Institut marcel kerboull – 4e forum
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| INSTITUT MARCEL KERBOULL – 4e forum – 3 février 2OO6 PROTHESES TOTALES DE HANCHE CHEZ LES DIALYSES ET GREFFES RENAUX J. BEJUI-HUGUES, Service de Chirurgie Orthopédique et traumatologique, Hôpital Edouard HERRIOT, 69003 Lyon. L’implantation des prothèses totales de la hanche chez les dialysés chroniques s’accompagne d’un taux de complication important en raison de plusieurs facteurs : insuffisance rénale, corticothérapie, mauvaise qualité osseuse, dépôts amyloïdes avec ostéopathie fragilisante majeure et migration des dépôts à l’interface os-implant, taux d’infection de l’ordre de 1O à 15 %. La littérature s’accompagne régulièrement d’un taux d’échec de 3O à 6O % de l’implantation de prothèses totales de hanche scellées (1,2). La greffe rénale n’a pas fait disparaître les nécroses aseptiques articulaires de hanche et dans d’autres localisations (épaules, genoux) et malgré la diminution de la corticothérapie après greffe rénale (3). La qualité osseuse reste fonction de la durée de la dialyse avant la greffe rénale. Il existe une discordance importante entre les résultats fonctionnels et la survie des implants chez le greffé rénal en raison de complications précoces et tardives dominées par les hématomes, les infections, les luxations et les descellements (4). MATERIEL ET METHODE Nous avons pu observer 37 prothèses de la hanche chez 28 patients réalisées entre 1996 et 2OO4. Ce suivi a pu être réalisé grâce au Service de Transplantations, au service de Néphrologie de l’Hôpital Edouard HERRIOT et de l’établissement AURAL de Lyon. Il s’agissait de 16 hommes et 12 femmes avec un âge moyen de 56 ans (de 34 à 83 ans). 14 patients étaient dialysés, 14 patients étaient greffés rénaux avec un délai entre la greffe et l’implantation prothétique de 9,9 ans (de 5 à 15 ans). Le recul moyen est de 6 ans allant de 18 mois à 1O ans. L’étiologie de l’insuffisance rénale était essentiellement dominée par la maladie lupique, l’infection, l’étiologie vasculaire, le diabète, l’amylose. Le greffé rénal a été opéré dans 75 % des cas au stade d’ostéonécrose avant l’arthrose alors que le dialysé rénal était opéré dans 43 % des cas au stade de coxarthrose. Dans les antécédents il est observé chez 2 dialysés, une pseudarthrose du col du fémur et une fracture per trochantérienne après ostéosynthèse. 5 greffés étaient dialysés à nouveau. La durée moyenne de séjour a été de 15 jours (de 7 à 25 jours), il a été réalisé une anesthésie générale sauf dans un cas (patient greffé). En cas de dialyse celle-ci a été réalisé la veille et la nuit suivant l’intervention. Tous les patients ont été sous anticoagulants (Héparine de bas poids moléculaire) associés à une antibio prophylaxie. Une fois sur trois il s’agissait d’un abord postérieur, deux fois sur trois d’un abord trans glutéal. 85 % des implants ont été non scellés, dans 78 % des cas il s’agissait d’une tige non scellée. 12 cerclages préventifs per tochantériens per opératoires ont été effectués, 4 ont été laissés définitifs. RESULTATS Le score PMA était en préopératoire de 8,9 (dialysés 7.6, greffés 1O.3) il est passé à 14.9 en post opératoire (14.2 dialysés, 15.7 greffés) il existe à ce sujet une inversion si l’on utilise le score global de Harris ou le score fonction de Harris entre le groupe dialysés et greffés (tableau 1). Les complications sont représentées par 4 décès tous survenus chez les dialysés avec dans un cas un infarctus mésentérique au 4e jour, un décès post dialyse au 7e jour (amylose) une insuffisance cardiaque au 23e jour et à 5 mois par pneumopathie avec septicémie sans notion de sepsis au niveau de l’implantation prothétique. En per opératoire les complications sont représentées par une fissure du calcar et une fracture du grand trochanter. Les complications post opératoires précoces sont représentées chez les dialysés par 3 thromboses veineuses profondes, 4 embolies pulmonaires, 2 hématomes, une complication septique d’évolution favorable après un changement en un temps. Chez les greffés rénaux ont été observés 2 luxations sans notion de récidive et 3 pneumopathies. Les complications post opératoires secondaires sont représentées par une fracture sur prothèse traitée par ostéosynthèse sans notion de descellement, il s’agissait d’un sujet greffé rénal. L’évolution radiologique n’a pas mis en évidence de migration des implants. Il a été observé 2 atrophies corticales fémorales proximales (tiges scellées) 2 liserés acétabulaires partiels non évolutifs (cupules scellées), il n’a pas été observé de signe radiologique de descellement potentiel ou possible. L’usure a toujours été observée inférieure à O.2O mm par an, il n’a pas été observé d’ossification ectopique. DISCUSSION La prothèse totale de la hanche chez les dialysés et greffés rénaux s’accompagne d’un gain fonctionnel certain qu’il s’agisse d’implants scellés ou non scellés. La littérature est univoque à ce sujet. En revanche chez le dialysé chronique le taux de complication immédiate ou précoce reste élevé. Nous avons observé 4 décès chez des sujets en hémodialyse. L’amylose secondaire, l’intoxication aluminique peut être mentionnée. Les décès observés ne sont pas en relation avec l’arthroplastie réalisée. L’importance du taux de décès établit la gravité de l’insuffisance rénale en dialyse. La dialyse chronique augmente le taux de descellement aseptique (LIEBERMAN et al. 1 et NAITO et al, 2) en revanche les implants non scellés restent performants (SATOSCHI et al 2). L’utilisation des prothèses totales de la hanche reste possible dans l’ostéonécrose chez le dialysé chronique malgré des taux importants de luxation, de descellement et d’infection mentionnés. Les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires sont peu mentionnées dans la littérature (ROMBOUTS et al 6, STROMBONI et al 4, DEVELIN et al 7). Il se pose le problème de la prévention thrombo-embolique chez le dialysé et le greffé rénal. Nous restons partisans de l’Héparine de bas poids moléculaire avec une surveillance clinique et échographique compte tenu du risque élevé de thrombose veineuse chez le dialysé même si nous n’en avons pas observé chez le greffé rénal. La littérature s’accompagne d’un taux d’infection non négligeable (CHENG et al 8, STROMBONI et al 4) peut être en rapport avec le traitement immuno-suppresseur chez le greffé rénal. La survenue d’une infection chez un dialysé chronique dans la période immédiate a été traitée par un changement prothétique en un temps avec parage tissulaire. L’évolution a été favorable. La survenue d’une infection semble nécessiter d’emblée une thérapeutique active chez ce type de patient. Le taux de luxation chez le greffé rénal est important dans la littérature, de 14 à 16 % (BRADFORD et al 9, CHENG et al 8, DEVLIN et al 7). Dans nos observations ce risque ne parait pas plus élevé que lors de l’implantation prothétique dans l’arthrose ou l’ostéonécrose aseptique indépendamment d’une pathologie rénale. Le descellement aseptique chez le greffé rénal est à un taux élevé (CHENG et al 8 12 % avec une survie de l’implant supérieure à la survie du patient ; RADFORD et Docteur André LESPINE - 19 Bd François REYMOND - 69800 ST PRIEST 10, 14 % 1989 ; MURZIC et al 11, 32 % 1994). Ce taux élevé de descellement aseptique peut être lié aux antécédents locaux, à la durée de la dialyse avant transplantation, à la qualité fonctionnelle du transplant rénal à la révision (STROMBONI et al 4). Il ne semble pas exister de différence entre le greffé rénal en dialyse et le greffé fonctionnel dans nos observations ; le taux de descellement ne parait pas lié à l’évolution du transplant rénal. L’implantation d’une prothèse totale de la hanche chez le dialysé et le greffé rénal est une chirurgie particulière compte tenu des pathologies initiales et de l’insuffisance rénale, de l’évolution du transplant rénal, de l’évolution du dialysé chronique, d’un taux de complication élevé. En revanche l’utilisation des arthroplasties apporte un gain fonctionnel certain. Celles-ci doivent être réalisées après évaluation des risques vitaux en pré opératoire. CONCLUSION Notre courte série apporte un témoignage de la possibilité d’utilisation des implants non scellés : le taux de descellement aseptique n’est pas supérieur à celui des implants scellés ; cette utilisation rejoint les bons résultats à la période secondaire de l’utilisation des implants non scellées dans les ostéopathies fragilisantes. L’hémodialyse reste un facteur aggravant pour rejoindre le résultat de la prothèse totale de la hanche dans la population habituelle mais les résultats de la prothèse totale de hanche chez le dialysé et le greffé rénal devraient s’améliorer malgré les complications. Références
P.T.H. chez les dialysés et greffés rénaux
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