Formulaire de recueil des donnees du traitement des metastases des tumeurs endocrines

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titre	Formulaire de recueil des donnees du traitement des metastases des tumeurs endocrines
date de publication	18.09.2017
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FORMULAIRE DE RECUEIL DES DONNEES DU TRAITEMENT DES METASTASES DES TUMEURS ENDOCRINES

Date de naissance :………………………. Sexe : M / F

Date Traitement……………………………..….

Taille……………………Poids…………………..

TUMEUR ENDOCRINE:

Type TRAITEMENT ACTUEL…….…………………………

Localisation primitif: …………………………..

PRISE EN CHARGE AVANT TRAITEMENT DES METASTASES

DATE 1ER DG /

MODE DE REVELATION : Fortuite / symptomatique

 Sd carcinoïde Autre :

 Diarrhée

 UGD récidivant Marqueurs FAITS :N /NSP / O

 Hypercalcémie Chromogranine A :

 Diabète NSE :

 Hypoglycémie Autre :

 Sd Cushing

TUMEUR SECRETANTE: N / O/NSP Peptide

OCTREOSCAN : N / O : non fixant / fixant PET-SCAN FDG : N / O : non fixant / fixant

TEP F-DOPA: N / O : non fixant / fixant 68 GaDOTATOC : N / O : non fixant / fixant

T. PRIMITIVE : inconnue / connue : iléocolique / pancréticoduodénale / appendice / bronchique

Autre……………………………….. Date…………………………………

ADENOPATHIES : N / O / NSP Localisation :……………………………………… Date…………………………………………

METASTASES LORS DU DG INITIAL : N / O /NSP Localisation : Foie / Os / Autre…………………

RESECTION PREALABLE DE LA TUMEUR PRIMITIVE : N / O / NSP R0 / R1 /R2 (même si adénopathies)

Type intervention :…………………………………………………………..... Date :………………………………………………………..

Type histologique……………………………………………….. Différenciation : bien / peu / anaplasique

Taille :………..cm N0 / N+ ⃝ Emboles vasculaires ⃝Engainementpérinerveux

Stade TNM (si précisé)……………………………………… Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

ATCD TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES : N / O / NSP R0 / R1 /R2

Type intervention :…………………………………………………………..... Date :………………………………………………………..

Type histologique……………………………………………….. Différenciation : bien / peu / anaplasique

Taille :………..cm N0 / N+ Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

BIOPSIE PREMIERE: N / O / NSP site : Foie / Adénopathie / Autre :…………………………………

Date :………………………………… Type histologique……………………………………………….

Différenciation : bien / peu / anaplasiqueGrade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

AUTRES TRAITEMENTS AVANT LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE

⃝ Embolisation Date1……………………………….. Date2………………………………. Date3…………………………

⃝ Chimioembolisation Date1……………………………….. Date2………………………………. Date3…………………………

⃝ Chimiothérapie 1 : Période……………………………………………… Type………………………………………………………….

⃝ Chimiothérapie 2 : Période……………………………………………… Type………………………………………………………….

⃝ Radiothérapie – Période………………………….... Type…………………………………………………………….. Gy…………….

⃝ Analogue SST – Période…………………………………………………….. Type……………………………………………..

⃝ MIBG thérapeutique ⃝ MIBG radioactif ⃝ IFN Date…………………………………………………………

⃝ Autre protocole clinique………………………………………………… Date……………………………………………………….

TRAITEMENT ACTUEL DES METASTASES HEPATIQUES

DATE DG META HEP…………………………………… DATE TRAITEMENT……………………………………………………………

INDICATION⃝ CURATIVE ⃝ SD HORMONAL type……………………………………..

⃝ SD TUMORAL (HEPATOMEGALIE) ⃝ AUTRE DG SUSPECTE ………………………………………….

Nombre de méta :………………. Taille max…………………. Nombre de segments atteints……………………

ASA 1 / 2 / 3 OMS 0 / 1 / 2 / 3 / 4 Cardiopathie carcinoïde N / O / NSP

Perte Poids préopN / O / NSP RCP RENATEN N / O / NSP RCP ONCO N / O / NSP

Période Surveillance avant mise en traitementN / O / NSP, Durée …………………

HEPATOMEGALIEN / O / NSP

RESECTION HEPATIQUE

Type intervention:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre de segments réséqués (0 si métastasectomie)……………. Curage ganglionnaire N / O / NSP

Si hépatectomie majeure, autre métastasectomie sur foie restant N / O / NSP

Reconstruction vasculaire N / O type :………………………………….. Reconstr. Biliaire N / O ……………………….

Résection primitif concomitante N / O Type intervention……………………………………………………….

Autre résection concomitante N / O / NSP

Durée intervention :……………… Transfusion peropératoire : N / O / NSP ………………..CG

Complication péropératoire :N / O / NSP ………………………………………………………………………………………

ANAPATH FOIE

Poids pièce……………………… R 0 / R 1 / R 2 Dg. Histologique……………………………………………….

Différenciation : bien / peu / anaplasiqueTaille nodule max :………..cm Nr. Nodules :…………

N0 / N+ Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3 Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Marge (mm)……………………….

ANAPATH PRIMITIF (si résection concomitante)

R0 / R1 /R2 (même si adénopathies)

Type histologique……………………………………………….. Différenciation : bien / peu / anaplasique

Taille :………..cm N0 / N+ ⃝ Emboles vasculaires ⃝Engainementpérinerveux

Stade TNM (si précisé)……………………………………… Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

POST OPERATOIRE

Durée réa (jours)……………………….. Durée hospitalisation (jours)………………………………………

Complications postopératoires (type)………………………………………………………………………Grade Dindo…………….

Reprise chirurgicale : N / O / NSP Date :…………………………….. Geste…………………………………………………….

SUITES ONCOLOGIQUES

Traitement adjuvant N / O / NSP Type………………………………………… Période……………………………………………

Récidive N / O / NSP Date :

Siège : Foie / Adénopathie / Os / Autre………………………………………………………………………………………………….

Augmentation Marquers N / O / NSP …………………………. Type…………………………….Valeur……………………………

Octréoscan : N / O / NSP Fixant / Non-Fixant Pet-Scan N / O / NSP Fixant / Non-Fixant

Traitement récidive N / O Type traitement Chirurgical / Chimiothérapie / Chimioembolisation/ Radiothérapie / Autre………………………………………………………………………………………………………………….

Détails traitement :…………………………………………………………………………………………………………………………….

Curatif N / O / NSP

DDN ……………………………………………

Etat DN …………………… ⃝ Décédé ⃝Vivant sans récidive ⃝Vivant + récidive

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Type greffon : ⃝ FT cadavérique ⃝ Split cadavérique ⃝ Domino ⃝ Donneur vivant

Durée ischémie froide …………………….

Résection primitif concomitante N / O Type intervention……………………………………………………….

Autre résection concomitante N / O / NSP

Durée intervention :……………… Transfusion peropératoire : N / O / NSP ………………..CG…………..PFC

Complication péropératoire :N / O / NSP ………………………………………………………………………………………

ANAPATH FOIE

Poids pièce……………………… R 0 / R 1 / R 2 Dg. Histologique……………………………………………….

Différenciation : bien / peu / anaplasiqueTaille nodule max :………..cm Nr. Nodules :…………

N0 / N+ Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3 Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Marge (mm)……………………….

ANAPATH PRIMITIF (si résection concomitante)

R0 / R1 /R2 (même si adénopathies)

Type histologique……………………………………………….. Différenciation : bien / peu / anaplasique

Taille :………..cm N0 / N+ ⃝ Emboles vasculaires ⃝Engainement périnerveux

Stade TNM (si précisé)……………………………………… Grade (si précisé) : ⃝G1 ⃝G2 ⃝G3

Indice mitotique (10 CFG – 2 mm²) : <2% 2-20% >20% Ki67 (%) ≤2 3-20 >20

POST OPERATOIRE

Durée réa (jours)……………………….. Durée hospitalisation (jours)………………………………………

Complications postopératoires (type)………………………………………………………………………Grade Dindo…………….

Reprise chirurgicale : N / O / NSP Date :…………………………….. Geste…………………………………………………….

SUITES ONCOLOGIQUES

Traitement adjuvant N / O / NSP Type………………………………………… Période……………………………………………

Récidive N / O / NSP Date :

Siège : Foie / Adénopathie / Os / Autre………………………………………………………………………………………………….

Augmentation Marquers N / O / NSP …………………………. Type…………………………….Valeur……………………………

Octréoscan : N / O / NSP Fixant / Non-Fixant Pet-Scan N / O / NSP Fixant / Non-Fixant

Traitement récidive N / O Type traitement Chirurgical / Chimiothérapie / Chimioembolisation/ Radiothérapie / Autre………………………………………………………………………………………………………………….

Détails traitement :…………………………………………………………………………………………………………………………….

Curatif N / O / NSP

DDN ……………………………………………

Etat DN …………………… ⃝ Décédé ⃝Vivant sans récidive ⃝Vivant + récidive

TRAITEMENT INTERVENTIONNEL NON CHIRURGICAL

TYPE

⃝ Embolisation ⃝ Chimioembolisation ⃝ Radioembolisation

Nombre séances ……………… Date fin……………………….

Résultats : contrôle de la maladie / échec de contrôle. Période avant progression ……………(mois)

Traitement associé N / O / Type …………………………………………………………………………………………………….

Détails traitement :…………………………………………………………………………………………………………………………….

DDN ……………………………………………

Etat DN …………………… ⃝ Décédé ⃝Vivant sans récidive ⃝Vivant + récidive

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