Autorisation parentale





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titreAutorisation parentale
date de publication21.09.2017
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AUTORISATION PARENTALE

   CREATION  RENOUVELLEMENT

I
 Nom : ……………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………………………..

Adresse :……………………………………………………………………………

Complément d’adresse :…………………………………………………………….

Code postal :……………………………… Ville : ……………………………………………..

fixe  : …………………………………… portable : ……………………………………

Date de naissance : …...../…...../…….….

Adresse mail (obligatoire) :……………………………………………………………………………

Classement 2013-2014 : ………………. N° de licence FFT : …………………………………..

 

 
dentité des parents


 

 

 

 

 

 

Nom du médecin traitant : ……………………………………………………………………..

Allergies : ………………………………………………………………………………………

Traitements particuliers :………………………………………………………………………

Autres informations utiles :……………………………………………………………………..

 

  • Autorisons notre enfant à pratiquer le tennis au sein du Tennis Club d’Aire/Lys pour la saison sportive 2014/2015 et à concourir si besoin en interclubs, tournois.

  • Autorisons notre enfant à se déplacer avec les responsables du club en cas de nécessité.

  • Autorisons l’ATC à prendre toutes les dispositions en cas d’accident et à faire pratiquer toutes opérations urgentes qui seraient nécessaires et déléguons notre autorité parentale pour une entrée dans la clinique ou l’hôpital le plus proche.

  • Autorisons l’ATC pour sa communication interne et externe à utiliser pour la saison 2013/2014 et future l’image de la personne sur tous types de support notamment pour le site internet du club : http://www.club.fft.fr/airetennisclub

 

Avons pris connaissance :

  • Que l’ATC ne pourra être tenu responsable de notre enfant que dans le cadre des activités encadrées et réglementées au sein du club.

  • Que l’ATC décline toute responsabilité en cas de vol ou de perte au sein du club.

  • Qu’il est fortement conseillé de pratiquer le tennis avec une tenue adéquate (chaussure de tennis obligatoire sous peine de renvoi des terrains).

  • Que l’adhésion au Aire Tennis Club entraîne l’acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis.

Fait à ………………………………….. le …./…./………… Signature des parents (avec mention  « lu et approuvé »)

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