Cas clinique : Exposition au cadmium





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titreCas clinique : Exposition au cadmium
date de publication22.09.2017
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Cas clinique : Exposition au CADMIUM



Mr N. 30 ans est adressé par son médecin du travail en novembre 2004 au service de pathologie professionnelle pour un avis d’aptitude.

Il est opérateur en traitement de surface chez MESSIER Services depuis 6 ans où il effectue du cadmiage de pièces métalliques (trains d’atterrissage, freins, systèmes anti-friction,…).
Description du poste :

Il opère dans un local fermé où les pièces métalliques ayant subit une préparation préalable dans un autre local arrivent sur palan. Elles sont plongées dans un grand bain de 6500 l. contenant du cyanure de Cadmium. L’électrolyse est automatique. Les retouches des parties internes des pièces se font de façon manuelle avec une «  patte de lapin » (anode fixée à un manche).

Mesures de prévention :

-aspiration circulaire puissante autour du bain,

-ventilation du local,

-travail en vase clos,

-EPI : vêtements anti-acides changés 1 fois /sem., gants en caoutchouc, lunettes, masques.

Il prend ses repas au restaurant d’entreprise en tenue de travail.
ATCD médicaux :

Il est atteint depuis 1994 d’une maladie de Cacchi-Ricci ou rein éponge (maladie héréditaire touchant les adultes des 2 sexes à partir de 40 ans, caractérisée par une calciurèse élevée provoquant une néphrocalcinose péripapillaire.Cliniquement : coliques néphrétiques, hématuries, obstructions urétérales aigues, …Evolution lente vers l’insuffisance rénale chronique). Mr N. présente des crises de colique néphrétique intermittentes avec hématurie. Il a bénéficié à 2 reprises de séances de lithothricie extra-corporelle, inefficaces, avec persistance de nombreux calculs sur les voies urinaires. La dernière crise date de 15 jours. Sa fonction rénale est normale.

Les troubles rénaux décrits dans les intoxications chroniques au cadmium consistent en une excrétion urinaire accrue de protéines de faible poids moléculaire ( beta2µglobuline,Retinol Binding Protein RBP). Il s’agit d’une protéinurie tubulaire habituellement irréversible même lors de l’arrêt de l’exposition si la beta2µglobulinurie atteint 1000 µg/g. créat.. Toutefois, d’après certaines études, une protéinurie tubulaire débutante (béta2µglobulinurie <1500 µg./g. créat) peut être réversible en cas de diminution ou d’arrêt de l’exposition. Dans l’ensemble, les lésions rénales ne sont que très lentement progressives. Cependant, une insuffisance rénale sévère peut survenir après plusieurs années d’exposition
HDLM :

Visite annuelle en médecine du travail avec examen clinique + dosages urinaires de Cd,Ag,Ni et Cu.

Résultats normaux jusqu’en juin 2004 où apparaît un taux élevé de Cd urinaire 43,9µg/g créat. urinaire.

N Cd urinaire<5µg/g créat.urinaire (soit Nx10).

Créatininémie normale.

Il est maintenu à son poste avec renforcement des mesures d’hygiène : changements de tenue plus fréquents, lavage des mains avant la pause, changement de tenue pour les repas, chiffon sur le bord du bac remplacé par une bande caoutchoutée changée régulièrement.
Contrôle biologique en octobre 2004 : Cd urinaire 200 µg /g créat. urinaire (soit Nx40).
Discussion :

-médecin du travail contacté : le prélèvement a été effectué en fin de poste à une période de forte activité avec beaucoup de retouches manuelles,

-changement de laboratoire pour le 2nd prélèvement, (Pasteur Cerba la 1ère fois puis CHR de Lille)

-prélèvement effectué en juin sans tenir compte du moment par rapport au poste,

-prélèvements atmosphériques effectués.

Résultat des prélèvements atmosphériques d’octobre (effectués pour la 1ère fois dans l’atelier) :normaux.

Cd atm. 0,0029mg/m3 pour une VME fixée à 0,05 mg/m3, soit <10%.
Mr N. est écarté du poste, affecté au chromage et un 3ème dosage est prévu après 1 mois hors exposition, dans le même laboratoire que précédemment.

Cd urinaire 0,5 µg/g créat. urinaire en novembre 2004.

Urée et créatininémie sont toujours normales.
Discussion :

-normalisation très rapide, inattendue (toxique cumulatif : élimination longue avec une ½ vie d’environ 20 à 40 ans),

-prélèvements à nouveau effectués sans tenir compte du moment dans la journée, mais dans le même laboratoire,

-résultats des collègues pour comparer non connu.
Faut-il écarter définitivement Mr N. de son poste compte-tenu de sa maladie rénale ?
Synthèse :

-le Cd urinaire est le 1er indicateur à utiliser (reflet de l’exposition chronique et de la charge corporelle, tant que la fonction rénale est normale et que les sites de stockage ne sont pas saturés ; lors de niveaux d’exposition faibles, le Cd urinaire reflète essentiellement la charge corporelle, tandis qu’à des niveaux plus élevés, le Cd urinaire reflète davantage l’exposition récente que la charge corporelle-effet de saturation). Il existe une bonne corrélation entre les taux de Cd urinaire, l’intensité de l’exposition et le risque d’atteinte rénale : pour un taux de Cd urinaire proche de 20 µg/g créat. , des effets irréversibles tubulaires rénaux sont constatés; pour un taux de Cd urinaire voisin de 4 µg/g créat ., des effets cytotoxiques apparaissent (beta2µglobulinurie). Pour un taux entre 1 et 2 µg/g créat. et si les concentrations urinaires de beta2µglobuline et de Retinol Binding Protein sont inférieures à 300 µg/g créat. , le risque de développer une atteinte tubulaire rénale à l’arrêt de l’exposition est faible ;

-Y associer systématiquement la surveillance de : -urée,créatinine sanguines et urinaires,

-beta2µglobulinurie,

-RBP,

-protéinurie, µalbuminurie,

-Cd sanguin ;

-Définir les conditions de prélèvement : éviter une contamination externe (métalliques notamment), prélever le matin avant l’arrivée au travail, prendre contact avec le labo effectuant l’analyse pour préciser les procédures de prélèvement et d’acheminement, réaliser les prélèvements en dehors des locaux de travail, au mieux après une douche, par un labo participant au contrôle qualité de cet élément trace (risque d’erreur analytique non négligeable).

-Surveiller l’évolution des dosages en cadmium,

-Comparer les résultats avec les collègues,

-Mesurer les concentrations atmosphériques au moins une fois par an par un organisme agréé,

-Etablir une fiche individuelle d’exposition,

-suivi post-professionnel,

-Maîtrise du risque : mesures de prévention efficaces,

dosages atmosphériques corrects,

règles d’hygiène et port d’EPI respectés.
Conclusion :

Il est décidé après discussion qu’ il n’y a pas de contre-indication au cadmiage sous réserve de l’application des consignes établies ci-dessus.

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