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SURSALAIRE FAMILIAL
Attestation à remplir par l'employeur du conjoint
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IDENTIFICATION DE L'AGENT
INSPECTION ACADÉMIQUE DE BESANÇON
26 avenue de l’Observatoire
25030 BESANÇON Cedex
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NOM :
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PRÉNOM :
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N° INSEE :
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GRADE :
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POSTE :
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À REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR DU CONJOINT
Je soussigné, (nom, prénom, qualité) :
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certifie que M
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employé(e) en qualité de :
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depuis le :
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(1) Perçoit de notre part un supplément de traitement à caractère familial.
(supplément familial, sursalaire familial)
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Montant perçu :
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Nom, Prénom de l'enfant :
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Montant mensuel perçu :
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Depuis le :
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(1) Ne perçoit pas de notre part un supplément de traitement à caractère familial.
(supplément familial, sursalaire familial)
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Le présent formulaire est destiné à l'Inspection Académique du Doubs Service des traitements - Personnel 1er degré
Cachet de l'autorité délivrant l'attestation :
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Fait à , le
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Signature :
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(1) Rayer la mention inutile |
