AUTORISATION PARENTALE - FICHE SANITAIRE
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Je soussigné : Père □ Mère □ Tuteur légal □
Adresse : Code Postal : Localité :
Tél domicile : Tél professionnel :
Tél portable Père : Tél portable Mère :
Courriel Père : Courriel Mère :
Autorise : à pratiquer le cyclotourisme VTT au sein de Vesoul VTT.
Autorise le Président du club ou ses délégués responsables, moniteurs à prendre toute décision concernant les soins d’urgence, d’hospitalisation ou à faire pratiquer toutes interventions chirurgicales qui s’avèrent urgentes, sur avis médical, concernant l’enfant.
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Renseignements concernant l’enfant
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Nom : Prénoms : Date de naissance :
Adresse : Code postal : Localité :
N° de sécurité sociale de rattachement :
Mutuelle :
Groupe sanguin :
Dernier rappel antitétanique :
Médecin traitant : Téléphone : Localité
Maladies
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Traitement actuel
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Traitement d’urgence
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Allergies
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Lesquelles
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Traitement
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Lequel
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Enurésie
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Alimentaires
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Tétanie
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Médicamenteuses
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Asthme
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Pollen, abeilles
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Hémophilie
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Graminées/Acariens
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Diabète
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Intolérences
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Lesquelles
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Traitement
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Autre
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Aux aliments
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Aux médicaments
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Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à fournir toutes modifications relatives à la santé de mon enfant.
Fait à le Signature |
