La patiente a une méconnaissance de l'amaigrissement et une absence totale d'inquiétude sur son état de santé

ANOREXIE MENTALE I - EPIDEMIOLOGIE.  90 % sont des femmes. (surtout vers 15 et 18 ans). Entre 100 et 140 nouveaux cas par an (sources université ste Lucile – Montréal  Pour les formes légères: 10 % des jeunes filles brillantes.   II - ETUDE CLINIQUE.  Triade symptomatique.  Amaigrissement.  Souvent spectaculaire, qui dépasse souvent de 25% du poids initial (jusqu'à 50 % du poids initial)..  Les joues sont creuses.  Les yeux sont enfoncés dans les orbites.  Il y a aussi une fonte musculaire.  La jeune femme porte des vêtements amples.  Il y a parfois des œdèmes de carence.  Les cheveux sont secs et ternes.  Les extrémités sont pales, cyanosées, froides, moites.  La tension artérielle est basse.  Le pouls est ralenti.  Constipation fréquente.  La patiente a une méconnaissance de l'amaigrissement et une absence totale d'inquiétude sur son état de santé.  A la base, elles ont un trouble important de la perception de leur corps.  Elles se pèsent après chaque repas.  Anorexie.  C'est une conduite active de restriction alimentaire, c’est une véritable lutte contre la faim.  Il y a souvent une consommation de coupe faim, d'anorexigènes, souvent il y a une prise de laxatifs et de diurétiques.  Le repas commence par un tri des aliments, puis un grignotage par portion infinie, mâchonnement interminable, un rejet clandestin des aliments.  Après un repas, il y a des vomissements prolongés.  Potomanie: ingestion de beaucoup d'eau par jour (plus de 10 litres d'eau par jour).  Mérycisme: le fait de ruminer ses aliments. Cela traduit des troubles psychiques majeurs.  Aménorrhée.  Aménorrhée primaire: chez une jeune femme qui n'a jamais eu ses règles.  Aménorrhée secondaire: chez une jeune femme qui a eu ses règles.  Autres signes.  Vie relationnelle et familiales Sur le plan relationel -1-Elle va maintenir une relation de dépendance et d'attachement aux êtres investis. -2- Ensuite elle va essayer de nier ses liens par une attitude d'auto suffisance. -3- Ensuite elle va reprendre un lien avec des êtres investis mais sur un mode manipulatoire et quasiment sado masochiste. Si elle noue une relation amoureuse et si elle sent qu'elle s'investit dans cette relation, elle va casser cette relation. Sur le plan familial.  Les mères sont des personnes dominantes, rigides, tyranniques, peu chaleureuses et souvent des femmes dépressives.  Les pères sont souvent effacés, soumis, incapables de faire preuve d'autorité.  Sexualité. Absente c'est-à-dire, aucun désir sexuel, sexualité massivement refoulée et totalement désinvesti, par contre le comportement de séduction est fréquent.  Boulimie intellectuelle.  Il y a un refuge dans l'intellectualisme pur.  Il y a une boulimie intellectuelle. Attention : Quand la conduite anorexique s'estompe, il y a des difficultés de concentration.  L'humeur.  On observe certains mouvements dépressifs quand elles se mettent à faire des accès boulimiques ou quand elles abandonnent leur anorexie. III - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.  Avec les patrologies simulant une anorexie mentale.  Tumeurs cérébrales (situées sur les centres de la faim).  Maladies digestives.  Hyperthyroïdie.  Tuberculose.  Bilan biologique au départ.  Voir s'il y a une cause organique.  Bilan du retentissement.  Avec les affections psychiatriques.  Phobies alimentaires.  Délires à thèmes alimentaires (ex: délire d'empoisonnement).  Certaines dépressions. V- – EVOLUTION Les trois phases initiales  Phase de début… Réactionnelle  Réactionnelle à un événement ou à un changement dans un mode de vie: changement de lycée, de domicile ou dans la famille ou juste une remarque sur l’aspect corporel faite par l’entourage  L'anorexique va toujours prétexter un régime alimentaire.  Parfois il y a des éléments dépressifs.  Deuxième phase…. Manipulation et contrôle  Phase "optimiste".  Les parents sont rassurés par rapport au discourt logique de leur fille.  Les parents se font involontairement complices de leur fille.  La maigreur de la jeune fille va renforcer le sentiment de contrôle de soi même et des autres.  Troisième phase….Angoisse, dépression, boulimie  Il y a parfois des troubles dépressifs et des moments d'angoisse.  Parfois il y a des conduites boulimiques.  Cette phase peut durer plus longtemps avec parfois des périodes d'amélioration. Evolution à long terme  Guérison.  C'est très difficile d'affirmer la guérison d'une anorexique.  C'est un processus très long, rarement inférieur à 4 ans.  Ne pas seulement considérer la triade anorexique mais il faut aussi considérer aussi le fonctionnement mental de l'anorexique.  Rechutes.  Très fréquemment chez les anorexiques (supérieur à 50 % des cas).  Traitement de plus en plus difficile avec les rechutes.  Beaucoup de rechutes = anorexie chronique.  Appauvrissement de la vie affective et de la vie relationnelle, professionnelle de l'anorexique chronique.  Souvent il y a des épisodes dépressifs qui apparaissent.  Parfois il y a des phobies.  Les anorexiques arrivent à dissimuler leurs phobies, les difficultés familiales au monde extérieur.  Mort.  Entre 6 et 10 % de décès.  C'est dû à la dénutrition.  Parfois elle est due à un suicide (forme évoluant vers la boulimie).  C'est aussi dû au syndrome de Mendelson: les personnes qui se vomissent dans les bronches.   VI - COMPLICATIONS SOMATIQUES.  Biologiques.  Souvent une anémie.  Souvent une courbe d'hyperglycémie plate. La glycémie n'augmente pas beaucoup malgré l'absorption de sucre.  Hypoglycémie permanente (quelqu'un de dénutri).  Hypoprotidémie.  Parfois un cholestérol élevé.  Souvent il y a une hypokaliémie due à l'usage de laxatifs et de diurétiques.  Dilution importante dans les examens en cas de potomanie (boire 10 à 15 litres d'eau par jour).  Insuffisance thyroïdienne et des glandes surrénales.  Inactivité ovarienne.  Physique.  Altération dentaire très sévère et parfois irréversible.  Difficultés à la reprise du poids en cas de dénutrition très importante. VI- RELATIONS AVEC LA BOULIMIE.  La moitié des anorexiques ont des crises de boulimie avec des vomissements provoqués après.  Certaines anorexiques vont devenir boulimiques.   VII - ELEMENTS DE PRONOSTIC.  Bon pronostic.  Déclenchement au début de l'adolescence.  Existence d'un facteur déclenchant.  Manifestation de type hystérique.  Etat de souffrance dépressif.  Relations sexuelles satisfaisantes dans le passé.  Reconnaissance de la faim.  Troubles modérés du transit intestinal.  Absence d'antécédents familiaux psychiatriques.  Bonne coopération des parents compréhensifs.  Fratrie peu nombreuse.  Bonne insertion sociale.  Mauvais pronostic.  Déclenchement en fin d'adolescence ou après.  Absence d'élément déclenchant.  Hospitalisations répétées suite aux rechutes.  Fluctuation pondérale.  Conduite boulimique.  Manifestations de type obsessionnelles.  Déni massif de la faim.  Déni de la maladie.  Difficultés sexuelles importantes.  Apragmatisme.  Constipation permanente.  Préoccupations hypochondriaques ou dysmorphophobiques.  Conflit conjugal des parents.  Dépression des parents aggravée par l'anorexie de leur fille.  Rejet de la maladie par les parents.  Fratrie nombreuse.  Mauvaise insertion sociale.   VIII - TRAITEMENT.  Principes généraux.  Considérer globalement la conduite anorexique et l'ensemble de la personnalité notamment les conflits familiaux et individuels.  Toujours prendre en compte l'environnement familial parce qu'il a un rôle pathogène pour en faire un allié thérapeutique.  Le premier contact avec le médecin est capital.  Hospitalisation (pour des anorexiques sévères).  Signes imposants l'hospitalisation.  Amaigrissement important et rapide.  Epuisement physique souligné par la patiente elle même.  Tension artérielle diastolique inférieure à 5.  Tension artérielle systolique inférieure à 9.  Bradycardie inférieure à 50 par minute.  Hypothermie.  Troubles de la conscience et de la vigilance.  Apathie, prostration.  La réalimentation.  Indispensable et urgente.  Par des repas normaux (per os).  Il faut une réalimentation très progressive avec une diététicienne.  Perfusions ou sondes gastriques si elle refuse de s'alimenter.  Abord de troubles de la personnalité et des facteurs familiaux de dysfonctionnement.  Etablir un contrat de ;poids qui sera négocié entre la patiente, ses parents et l'équipe soignante.  La patiente est totalement isolée pendant le contrat de poids.  Parfois des coups de téléphone.  Tout seuil de poids franchi donnera un acquis à la patiente: coup de téléphone, visite de la famille.  Pesée une fois par semaine.  Le contrat accepté doit demeuré invariable ce qui va éviter les conflits entre la patiente et l'équipe soignante.  La patiente pourra sortir quand elle aura atteinte un certain poids.  L'équipe doit nouer une relation vivante, personnalisée avec la patiente.  La durée de l'hospitalisation dure de trois à six mois en moyenne.  Le traitement ambulatoire.  Psychothérapie.  Tous les types de psychothérapies.  Les psychothérapies les plus efficaces sont les psychothérapies de soutien.  La psychanalyse est une indication difficile chez l'anorexique.  Chimiothérapie.  Antidépresseurs aux moments de dépression avec une certaine réticence.  Approche nutritionnelle et diététique.  Ne pas prescrire de mesures alimentaires trop strictes.  Thérapies de groupes.  Ne pas en faire avec des anorexiques car cela passe mal.

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