Annexe 3 formulaire de demande d’autorisation d’absence

Annexe 3 FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE Nom : Prénom : Corps :  Corps d’inspection  Chef d’établissement  Enseignant 1er degré Affecté au rectorat   Enseignant 2nd degré Affecté au rectorat  ATSS :  Administratif  Santé  Social Fonctions : Affectation : Commune : Date de début et fin de l’absence : /____/____/________/ /____/____/________/ Durée : Motif  (joindre pièces justificatives) : Avec sortie de l’académie :  OUI  NON Date de la demande : /____/____/________/ Signature Avis du supérieur hiérarchique  Accordé avec traitement  Accordé sans traitement  Refusé Motif : ……………………………………………......... ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Date : /____/____/________/ Visa et cachet du supérieur hiérarchique Décision de la Rectrice  Accordé avec traitement  Accordé sans traitement  Refusé Motif : ……………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Date : /____/____/________/ Visa et cachet

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