Rhumatologie correction 3

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titre	Rhumatologie correction 3
date de publication	18.04.2017
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RHUMATOLOGIE

Correction 3

D

Dossier 3

Enoncé

Mme V, 38 ans vous consulte pour des douleurs des mains, pieds, genoux et épaules évoluant depuis 3 ans et d’aggravation progressive. Ces douleurs la réveillent 3 à 5 fois par nuit et elle se plaint d’un dérouillage matinal pendant environ 1h30 avec gonflement à la base des doigts. Elle n’a aucun antécédent et votre examen ne retrouve aucune déformation articulaire mais un choc rotulien à gauche et l’examen des téguments est normal.

Question N°1

Ce tableau peut il correspondre à un rhumatisme psoriasique ? Justifiez. L’imagerie standard peut elle apporter des arguments en faveur ?

Q1/	10
Oui. Le psoriasis cutané peut être absent au moment du diagnostic de rhumatisme psoriasique Rhumatisme psoriasique est une cause fréquente de polyarthrite	1 2 2
Oui. Association d’érosions et de constructions osseuses juxta-articulaires. Condensations osseuses en regard des enthèses.	1 2+2

Question N°2

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Q2/

A visée diagnostique et pré-thérapeutique

Radiographies articulaires : mains poignets de face et ¾, pieds de profil strict, avant pieds de face et ¾, genoux et épaules face et profil

radiographie thoracique

Biologie : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin et fonction rénale

Immunologie : Facteur anti-nucléaires, facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP

Sérologies des hépatites, CMV, EBV, VIH, Parvovirus B19

BU

Bilan hépatique

betaHCG

2+2+2+2+2
1

1

1+1+1

2

1

1

1

Question N°3

Parmi les examens demandés, vous retrouvez un syndrome inflammatoire, des anticorps anti peptide citrulliné positifs alors que les anticorps anti-nucléaires et le facteur rhumatoïde sont négatifs.

Les radiographies sont les suivantes.

Quel est votre diagnostic ?

Quels sont les facteurs généraux de gravité pour cette maladie ?

Q3/	20
Polyarthrite rhumatoïde non érosive	4+2
Début aigu polyarticulaire Atteintes extra-articulaires Erosions radiologiques précoces Syndrome inflammatoire important FR et antiCCP positifs précocement Mauvaise réponse au traitement de fond Situation sociale défavorisée	2 2 2 2 2 2 2

Question N°4

Quel traitement(s) débutez-vous ? Selon quelles modalités ?

Q4/	10
Methotrexate	5
En dehors de toute infection évolutive 1 prise orale par semaine Supplémentation en folates Contraception Surveillance biologique rapprochée	1 1 1 1 1

Question N°5

Vous revoyez la patiente 3 mois après. Elle est très satisfaite de votre traitement en dehors du genou gauche qui reste douloureux et gonflé. Votre examen physique ne retrouve aucune synovite en dehors du genou gauche et les constantes sont normales. Le bilan biologique demandé 2 jours plus tôt ne retrouve aucun syndrome inflammatoire. Que pouvez-vous proposer à Mme V pour son genou ?

Q5/	10
Ponction de genou avec analyse du liquide articulaire et infiltration de corticoïdes dans le même temps	5+5

Question N°6

2 ans après, les radiographies systématiques sont réalisées.

Tous les paramètres cliniques sont rassurants. Elle n’a qu’une poussée par an et vous retrouvez 3 MCP gonflées sans douleur ni signes inflammatoires locaux. Au vu des radiographies, modifiez-vous son traitement ? Justifiez ?

Q6/	10
Oui car progression structurale rapide. Indication à un traitement par anti-TNF alpha	5 5

Question N°7

Mme V est hospitalisée 6 mois plus tard pour une douleur aiguë de hanche gauche avec impotence totale et fièvre à 38,7°C et frissons. Elle se plaint de puis une semaine de brûlures mictionnelles et vous dit avoir bien pris son méthotrexate et ses 5 mg de Cortancyl.

Le diagnostic d’arthrite septique de hanche est finalement posé après examens complémentaires et l’ECBU revient rapidement positif à BGN.

Quel est votre traitement pour les 15 premiers jours ?

Q7/

Urgence médicale, hospitalisation.

Repos, mise en décharge de la hanche et glaçage

Antalgiques

Arrêt du méthotrexate et des antiTNF

Antibiothérapie probabiliste double active sur les BGN à bonne diffusion osseuse et par voie veineuse type C3G + fluoroquinolone

Kinésithérapie : prévention de la raideur articulaire et des complications de décubitus

Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique

Surveillance de l’efficacité (apyrexie, disparition des douleurs, régression du syndrome inflammatoire, négativation de l’ECBU et des hémocultures) et de la tolérance (allergie cutanée, complications de décubitus)

2

2

2

4 PMZ
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2

2

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CONFERENCE KHALIFA D3 – 2009-2010

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