Stage niveau 1, médecine générale





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4ème SEMESTRE : MAI 2011-NOVEMBRE 2011

RSCA N°3

Stage niveau 1, médecine générale

Interne : Delphine Lorgerie

Tuteur : Olivier Leprisé

  1. Le récit de la situation



Je suis actuellement en stage en médecine générale au centre médico-social de Sevran dans le 93.

J'ai fait la connaissance de Monsieur MB lors de mon premier jour de stage.

C'est un patient de 48 ans, d'origine Africaine, marié et père de 2 enfants. Il est agent de sécurité incendie dans une entreprise située à Paris. Monsieur MB est  suivi au CMS depuis 2004, jusqu’ici uniquement pour des épisodes de viroses.

  Son principal ATCD est une psychose hallucinatoire chronique de type paranoïaque, suivi au CMP de Sevran.

Ses traitements ont été modifiés plusieurs fois pour des raisons de mauvaise tolérance.

Ce patient a été hospitalisé à une seule reprise en 2007, en HDT par son psychiatre, pour une décompensation psychiatrique à type de troubles délirants et persécutifs associés à des troubles dépressifs. Les suites de cette hospitalisation se sont avérées simples, avec un retour à un bon équilibre thérapeutique.  

Son dernier traitement qui était jusque là bien équilibré et toléré se compose de: RISPERDAL 2 mg matin et soir, EFFEXOR LP 75 1 fois par jour, SERESTA 50 1 fois par jour.   

On ne retrouve aucun autre ATCD chez ce patient hormis un tabagisme actif à un paquet par jour, aucune prise de toxiques associée. Monsieur MB a tenté à plusieurs reprises un sevrage tabagique sans succès.

Nous sommes le 3 Mai lorsque je rencontre ce patient. Il a consulté il y a 4 jours pour une agression physique survenue alors qu'il se rendait à son travail. Il présentait une entorse de cheville gauche, des douleurs de l'épaule gauche et une dermabrasion cutanée au niveau de la joue gauche de 2 cm de diamètre. Un certificat d'accident de travail a été réalisé associé à un arrêt de travail.

Un traitement par antalgiques, glaçage, attelle de cheville a été prescrits ainsi que des soins locaux pour la dermabrasion cutanée.  

Il consulte ce jour pour anxiété et insomnie, il nous dit avoir arrêté son traitement psychiatrique depuis 2-3 jours car il présentait des énurésies nocturnes, d'autant plus gênantes qu'il vit dans une situation sociale précaire, dans un petit appartement et dort dans la même pièce que sa femme et ses 2 enfants.

Il a pris contact la veille avec son psychiatre qui l'a reçu en consultation. D'après Monsieur MB, le psychiatre n'a pas entendu sa plainte et lui a demandé de reprendre son traitement à l’identique. Aucune modification n'était à envisager selon lui.

Dans ce contexte nous avons proposé au patient de reprendre l'EFFEXOR et le SERESTA et avons introduit de l'ATARAX 100 1/2 au coucher en attendant de prendre un nouvel avis psychiatrique. Un suivi rapproché en consultation a été proposé.

 

Nous revoyons le patient le 6 Mai soit 3 jours après, il est logorrhéique, ne tient pas en place, a des propos confus et délirants. Il dit avoir des problèmes d'argent à cause de la banquière qui l'empêche de retirer de l'argent alors que ses comptes sont « pleins ». Il nous dit qu'il va falloir aller régler ça avec elle, qu'elle va « comprendre ». Il nous parle également d'une maitresse qu'il aurait, d'une grande maison qu'il va prochainement acquérir ainsi que 2 voitures.

Le patient est très difficile à canaliser mais finalement fini par écouter ma maitre de stage. Il n'a en fait pas pris le traitement qui lui avait été prescrit.  Elle lui explique qu'il faut reprendre un traitement, essayer de se calmer, laisser un peu de temps passer avant d'entreprendre des démarches auprès de sa banque, que les choses vont s'arranger. Le patient est alors apaisé, soulagé et accepte un nouveau traitement.

Après discussion avec lui sur ces précédents traitements, on se met d'accord sur du ZYPREXA qu'il dit avoir bien toléré par le passé et on reprend le traitement par SERESTA et EFFEXOR. Il a rendez vous dans les jours qui viennent au CMP où le traitement sera réévalué.

Le vendredi 13 Mai, le patient se présente à la consultation. Il est toujours aussi perturbé et délirant. Il a pris le ZYPREXA puis l'a arrêté devant la récidive des énurésies nocturnes. Il présente des insomnies majeures, se dit épuisé par tout ce qui se passe en ce moment.

Ma maitre de stage lui propose donc une hospitalisation afin qu’il se repose et que l'on trouve un traitement adapté.

Le patient accepte cette proposition assez facilement car il pense lui aussi qu'il est épuisé, et qu'il ne va pas pouvoir tenir très longtemps dans cet état. La question de l'HDT s'est posé, mais étant donné la coopération du patient nous avons préféré ne pas le faire et laisser le soin aux psychiatres de prendre cette décision.

Cependant, Monsieur MB nous disait ne pas être disponible immédiatement pour l’hospitalisation car il devait aller chercher les enfants à l'école et attendre que sa femme revienne du travail.

Dans ce contexte nous avons demandé au patient de contacter son frère qui logeait pour quelques jours chez lui pour qu'il l'accompagne aux urgences et qu'il organise avec la femme de Monsieur MB la sortie d'école.  

Nous avons donc fait patienter le patient à l'infirmerie du centre, et une fois son frère arrivé, appelé une ambulance pour les conduire aux urgences psychiatriques, après les avoir prévenus par téléphone.

C'est avec surprise que nous voyons 3 jours plus tard, le 16 Mai revenir en consultation le patient. Il a été décidé de ne pas l'hospitaliser après son passage aux urgences, son traitement a été arrêté et remplacé par de l'ABILIFY 15 1/j et du LOXAPAC 50 1/J.

Monsieur MB nous dit bien tolérer ce traitement et se sentir beaucoup mieux. Un suivi avec son psychiatre été programmé de façon rapproché pour les jours à venir.

Concernant les lésions faisant suite à son agression, la dermabrasion cutanée est cicatrisée, quelques douleurs persistent au niveau de l'épaule et de la cheville traitées par antalgiques de palier 1.

Nous avons revu Monsieur MB 15 jours plus tard. Son état psychiatrique était stable, les consultations avec le psychiatre se passaient bien.

Il se présentait ce jour suite à une lettre reçu de son employeur lui expliquant que sa société contestait son accident de travail car il ne travaillait pas ce jour là, et qu'il ferait probablement partie du prochain plan de licenciement.

Nous avons été assez surprises de cette lettre et quand nous avons réinterrogé le patient il nous a dit qu'en effet il ne travaillait pas ce jour là, qu'il s'était trompé et avait été agressé devant chez lui !!

La situation s'est alors compliquée a niveau administratif puisque tous les documents d’arrêt de travail avaient été faits en accident de travail et non en maladie.

Nous avons pris contact avec le médecin conseil de la CPAM, qui nous a expliqué la conduite  à tenir. Il a enregistré dans le dossier du patient nos informations puis la procédure a consisté à faire un duplicata en maladie et l'accompagner d'une lettre expliquant la situation.

La situation est en cours de régularisation.

Depuis Monsieur MB a repris son travail, il n’a pas été licencié à ce jour mais a été déplacé dans une autre entreprise beaucoup plus loin de son domicile. Son état psychiatrique est actuellement stabilisé.



  1. Les axes de recherche


Le choix de ces axes a été motivé par les difficultés que j’ai rencontré au cours des différentes consultations avec ce patient.

La connaissance des neuroleptiques en médecine générale est primordiale car même si nous n’instaurons que rarement un traitement par neuroleptiques, le nombre de patients suivi par neuroleptiques en médecine générale et très important, et nous devons être à même de gérer les complications des neuroleptiques et les adaptations thérapeutiques.

Un des problèmes principaux dans la gestion de ce patient a été l’absence de coopération médecin généraliste-psychiatre, il m’est donc apparu important de rappeler l’offre de soins qui existe en psychiatrie permettant ainsi dans l’avenir de mieux savoir comment prendre en charge les patients présentant des pathologies psychiatriques ainsi que les modalités d’hospitalisation en urgence d’un patient à partir du cabinet.



  1. Les neuroleptiques : comment les utiliser ?


On distingue à l’heure actuelle les neuroleptiques « classiques » de première génération des neuroleptiques dits  « atypiques » de 2ème génération.

Les neuroleptiques « classiques »bloquent les systèmes dopaminergiques centraux (blocage post-synaptique), en particulier D2. A faible dose, il y aurait un blocage à prédominance pré synaptique d’où découlerait l’effet antidéficitaire.

Pour rappel, le système dopaminergique assure plusieurs rôles :

- régulation de la vie émotionnelle et contrôle de la motivation

- modulation de la perception

- organisation des comportements adaptatifs

- contrôle de la motricité

- inhibition de la sécrétion de prolactine
Les neuroleptiques dits « atypiques » présentent un profil d’action pharmacologique différent des neuroleptiques « classiques » :

- moins d’effet sur les D2, plus d’effets sur les sérotoninergiques, noradrénergiques,

GABAergiques

- peu ou pas d’effets secondaires extrapyramidaux

- faible élévation des taux de prolactine, plus de prise de poids

- actions sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie

- action sur l’humeur

- pas d’effets délétères sur les fonctions cognitives
Les neuroleptiques sont classés selon la prédominance de leur activité clinique :

- action antiproductive : contre le délire, les hallucinations, l’excitation psychique

- action antidéficitaire : action désinhibitrice dans les schizophrénies hébéphréniques

- action sédative : contre l’angoisse majeure, l’excitation psychomotrice de toute nature

Cependant il n’existe pas de classification consensuelle.


  • Indications des neuroleptiques


- états psychotiques aigus : bouffée délirante aiguë, phase aiguë d’une schizophrénie, psychose du post partum

- états confuso-oniriques (délirium tremens)

- état dépressif, mélancolie délirante ou anxieuse

- accès manique délirant, agité ou anxieux

- états psychotiques chroniques : schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie…

- autres : hypochondrie, psychopathie, mouvements anormaux, sevrage alcoolique, toxicomanie, nausées, vomissements, algies rebelles

- les indications neurologiques sont les tics et la maladie Gilles de la Tourette


  • Effets secondaires des neuroleptiques, comment les prendre en charge ?




  • Effets neurologiques


* Effets extrapyramidaux précoces
- Dyskinésies aiguës : Ce sont des contractures musculaires brusques qui peuvent intéresser n’importe quelle partie du corps. Elles surviennent dans les 36h après le début du traitement. Cependant, elles peuvent aussi apparaitre dans les semaines ou les mois qui suivent l’instauration du traitement. Un traitement par tropatépine-lepticur® est mis en place pendant la phase aiguë en IM puis relais per os par tropatépine-lepticur® ou bipéridène-akineton retard®. Par la suite, il faut essayer de diminuer progressivement les doses. On peut également utiliser en cas de contre indications les benzodiazépines et les β bloquants.

- Syndrome parkinsonien : d’apparition plus tardive, signe une imprégnation par les neuroleptiques. Se traduit par la triade : akinésie, hypertonie et tremblements (à la différence de la maladie de parkinson, association de tremblements de repos et d’action). Traitement : dans un premier temps, on peut essayer de diminuer les doses de neuroleptiques ; en cas d’impossibilité ou d’échec, on a recours aux antiparkinsoniens de synthèse : bipéridène-akineton LP®, tropatépine-lepticur®, trihexyphénidyle-parkinane LP®. Après 3 mois de traitement il est conseillé de tenter de diminuer progressivement les doses afin de les arrêter ou de trouver la posologie minimale efficace.

- Syndrome hyperkinétique : l’akathisie (piétinement incessant) et la tasikinésie (besoin de mouvement, parfois irrépressible) sont les plus fréquents des effets secondaires des neuroleptiques. Il s’observe plus souvent lors de l’utilisation de neuroleptiques antidéficitaires. Le traitement pose un réel problème en raison de la faible efficacité des antiparkinsoniens de synthèse. En cas d’échec, on peut proposer les benzodiazépines, l’alimémazine-théralène®, le propranolol-avlocardyl ®.

* dyskinésies tardives

Elles représentent le problème majeur des neuroleptiques. Le risque de survenue est de 0,05%. La prévalence est accrue chez le sujet âgé et la femme. Les neuroleptiques atypiques auraient une moindre incidence de dyskinésies tardives.

On ne doit parler de diskinésies tardives qu’après 3 mois de traitement neuroleptique continu.

On observe des dyskinésies atteignant l’ensemble d’une région (région oro-faciale, région des membres, région du tronc) ou plus particulièrement l’un des muscles de la région (langue uniquement). Elles peuvent coexister avec d’autres signes extrapyramidaux.

A ce jour, il n’existe pas de traitement. Le meilleur traitement reste préventif : adapter le traitement neuroleptique pour atteindre la posologie minimale efficace. Si l’état le permet, il est souhaitable de changer, de diminuer ou d’arrêter les neuroleptiques. Les correcteurs antiparkinsoniens sont impérativement arrêtés. En cas de rechute après l’arrêt du traitement par neuroleptiques, on doit reprendre le traitement par un neuroleptique sédatif type chlorpromazine-largactil®. Malgré l’arrêt des neuroleptiques, il y a environ 30% de diskinésies tardives irréversibles (nécessité d’un délai de 6 mois pour parler d’irréversibilité).

* crises comitiales

En dehors de la clozapine-leponex® (dose>600mg), elles sont rares. Lorsqu’une crise apparait, la surveillance EEG voire une thérapeutique anticomitiale s’impose.

  • Effets neurovégétatifs

* effets anticholinergiques

Ils peuvent être de 2 types :

- centraux : hyperthermie, convulsion, confusion, troubles de mémoire isolés

- périphériques : constipation, iléus paralytique, sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, sensation de flou visuel, mydriase, augmentation de la pression intra oculaire, rétention d’urine

Ils s’observent surtout avec les neuroleptiques sédatifs. Ces effets sont considérablement augmentés par les antiparkinsoniens de synthèse et sont le plus souvent dus aux correcteurs qu’aux neuroleptiques.

Le traitement est symptomatique.

* Effets cardio vasculaires (effets alpha adrénolytiques) 

Ils se traduisent par un effet sédatif et par des modifications tensionnelles (hypotension orthostatique avec tachycardie réflexe).

Cet effet s’atténue spontanément en 2-3 semaines. On propose des mesures préventives en attendant: mobilisation lente du patient, passage à la position assise avant de se lever. Si besoin on peut proposer un traitement médicamenteux : dihydro-ergotamine® ou yoimbine®.

* Effets sur la régulation thermique 

- hypothermie bénigne : sans gravité si T°> 35.5°, pas d’arrêt du traitement

- hyperthermie bénigne isolée : à 37,5-38° : banale

- « coup de chaleur » : par vulnérabilité accrue, T°>41° sans sudation, prévention par une bonne hydratation

- syndrome malin des neuroleptiques : complication la plus grave des neuroleptiques. Affection exceptionnelle 0,07 à 1% mais qui présente un pronostic sombre (25% de mortalité).

Pour porter le diagnostic 3 critères sont nécessaires :

  1. fièvre, élevée, supérieure à 38°, d’augmentation rapide, avec troubles de la conscience, et exagération du syndrome pyramidal

  2. prise de neuroleptiques

  3. absence de toute autre cause de température

Tous les neuroleptiques peuvent entrainer un syndrome malin des neuroleptiques, sans lien avec la posologie ou la durée de traitement.

Les signes précurseurs sont essentiels à repérer, car c’est à ce stade précoce que l’arrêt des neuroleptiques peut permettre d’éviter la phase d’état qui est atteinte en 48h mais parfois en quelques heures.

Le traitement repose sur une identification précoce du syndrome malin, l’arrêt de tous les neuroleptiques, la correction des désordres hydro-électrolytiques, du collapsus, de l’insuffisance rénale aiguë de l’hyperkaliémie. Le dantrolène-dantrium® est utilisé pour réduire la rigidité spastique, l’hyperthermie et la rhabdomyolyse. La bromocriptine-parlodel® est utilisée pour diminuer la température et la rigidité musculaire.

Au décours, les neuroleptiques ne sont pas contre indiqués, en dehors des neuroleptiques d’action prolongée. En revanche, il faut réintroduire à dose progressive un neuroleptique d’une famille différente.


  • Effets métaboliques et endocriniens


- prise de poids, parfois supérieure à 10 kg notamment avec les neuroleptiques de 2ème génération.

- syndrome aménorrhée galactorrhée, cède à l’arrêt du traitement

- troubles sexuels : impuissance, parfois totale, retard à l’éjaculation ou anéjaculation, anorgasmie, frigidité. Ces troubles sont réversibles à l’arrêt du traitement


  • Effets immuno-allergiques et toxiques


- photosensibilisation, érythème au soleil

- rétinites pigmentaires

- dépôts pigmentaires au niveau de la chambre antérieure de l’œil, de la cornée, du cristallin

- ictère cholestatique : guérison à l’arrêt du traitement

- agranulocytose : rare sauf avec la clozapine-leponex® (risque pour 1% des patients) qui exige un protocole hospitalier spécifique de surveillance de la NFS


  • Effets psychiques


- Syndrome d’asthénie, passivité, indifférence : cet effet est un temps nécessaire dans le traitement d’une phase délirante aiguë. Il s’observe particulièrement avec les neuroleptiques sédatifs et rarement avec les neuroleptiques antidéficitaires. Cependant, cet effet peut être considéré comme iatrogène lors d’un traitement prolongé car il empêche la reprise des activités. Il faut alors diminuer la posologie pour l’ajuster à l’activité du patient. Attention, ce tableau n’est pas toujours facile à différencier d’un tableau dépressif associé ou d’une évolution déficitaire de la schizophrénie.

- Etat confusionnel : il est rare. Il est aggravé par les antiparkinsoniens de synthèse.

- Etat dépressif : il est important mais pas toujours facile de différencier un ralentissement psychomoteur d’origine dépressive du ralentissement par effet extrapyramidal des neuroleptiques, du ralentissement par effet «  d’indifférence psychomotrice des neuroleptiques, du cours évolutif de la schizophrénie ».

- Etat anxieux : les réactions anxieuses sont fréquentes lors des premiers jours de traitement ou lors de l’utilisation de neuroleptiques antidéficitaires ou lors de la survenue d’un effet extrapyramidal. Les benzodiazépines peuvent alors être utilisées. La prévention d’une réaction anxieuse, lors des effets extrapyramidaux, doit être effectuée par une information adéquate du patient et de son entourage, et par l’instauration d’un correcteur antiparkinsonien dès l’apparition des premiers signes de dyskinésie.

- Somnolence : principalement due aux neuroleptiques sédatifs, prédomine au début de l’instauration du traitement. Si elle persiste au long cours, on peut diminuer la posologie quotidienne en privilégiant la prise vespérale ou bien choisir un neuroleptique moins sédatif.


  • Autres effets indésirables divers


- Effets tératogènes : contre indication pendant le premier trimestre de la grossesse. En cas d’absolu nécessité, on utilise préférentiellement un neuroleptique commercialisé depuis longtemps, à une posologie minimale et pendant une durée limitée. Lors d’exacerbations délirantes pendant la grossesse on a recours à la sismothérapie.

- Nausées, vomissements

- Accidents thrombo-emboliques : chez des sujets âgés, prédisposés

- Modification ECG : élévation du QT, diminution de l’onde T, trouble du rythme

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