Cas clinique n°1 I. Introduction





télécharger 27.02 Kb.
titreCas clinique n°1 I. Introduction
date de publication18.09.2017
taille27.02 Kb.
typeDocumentos
m.20-bal.com > droit > Documentos
LES ISOCYANATES
RAPPEL THEORIQUE

CAS CLINIQUE
RAPPEL THEORIQUE

Les isocyanates sont des molécules de faible poids moléculaire, caractérisés par la présence dans leur formule d’un radical N=C=O très réactif.

Synthétisés pour la première fois en 1849, leur commercialisation n’a débuté qu’après la seconde guerre mondiale, mais l’attention du corps médical sur leurs effets pathogènes fut attirée dés 1951 par Fuchs et Valade qui décrivent les premiers cas d’asthme aux isocyanates chez 9 ouvriers d’une entreprise de fabrication de plastique ( le TDI était employé comme plastifiant).
*Principaux isocyanates :Ils sont commercialisés sous forme de mono-isocyanates (type isocyanate de méthyle utilisé pour la fabrication de pesticides, responsable de la tragédie de Bhopal en inde en 1984) ou le plus souvent sous forme de diisocyanates (les plus utilisés sont le TDI= diisocyanate de toluylène, le MDI= diisocyanate de diphénylméthane, le HDI= diisocyanate d’hexaméthylène).Le TDI et le HDI , très volatils, sont les plus toxiques. Avec près de 30% des étiologies , les isocyanates constituent la première cause d’asthme chimique professionnel.
*Les polyuréthanes résultent d’une réaction de polycondensation entre des molécules de diisocyanates et des polyols.
*Les circonstances les plus fréquentes de sensibilisation sont :la fabrication de mousse polyuréthanes à chaud,les travaux d’isolation thermique,la soudure sur fil gainé au polyuréthane chaud et surtout la pulvérisation de peintures et vernis au pistolet en carrosserie automobile.
*Le mode de pénétration des isocyanates est essentiellement par voie respiratoire sous forme de vapeurs (monomères de TDI et de HDI volatils à température ambiante, monomères de MDI quand la température de mise en œuvre est supérieure à 45°C, monomères et prépolymères libérés par la décomposition thermique des polyuréthanes) soit sous forme de gouttelettes(mono et prépolymère d’HDI) lors de l’application au pistolet de peinture et vernis polyuréthanes .

*Les manifestations pathologiques sont dominées en fréquence et en gravité par les atteintes respiratoires.Quelques observations d’eczéma de contact ont été publiées.

CAS CLINIQUE N°1



I.INTRODUCTION



Il s’agit de Mr E ,29 ans, peintre au pistolet dans une entreprise de fabrication de matériel agricole, adressé dans le service de pathologie professionnelle par son médecin du travail pour suspicion d’asthme aux isocyanates et avis d’aptitude à son poste de peintre au pistolet.

II.DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE

CURSUS PROFESSIONNEL


-Mr E quitte l’école à l’âge de 16 ans

-Obtention du CAP peintre en bâtiment après 2 ans d’apprentissage

-travail 2 ans comme intérimaire en tant que peintre en bâtiment ou peintre au pistolet

-Employé dans l’entreprise KUHN en tant que peintre au pistolet depuis 8 ans

SITUATION ACTUELLE


Arrêt maladie depuis 1 mois pour une durée de 3 semaines.
POSTE DE TRAVAIL (interrogatoire du salarié et description écrite du médecin du travail)

Mr E est employé en tant que peintre au pistolet depuis 8 ans dans une entreprise de fabrication de matériel agricole.Il pulvérise la deuxième couche de peinture, contenant des isocyanates comme durcisseur, sur des pièces métalliques,éléments des machines agricoles,qui ont déjà subi un traitement par cataphérèse.Il a pour moyens de protection :une cagoule à addiction d’air, reliée à un compresseur qui puise l’air de l’extérieur et qui possède un filtre à charbon actif.Il dispose de vêtements de protection adaptés ainsi que de bottes. Il est amené à nettoyer dans la cabine ,le pistolet au diluant sans port de masque (composition du diluant :40%d’acétate de butyle et 60% de xylène). Le mélange du durcisseur et de la base est fait automatiquement.

ANAMNESE


Depuis 3 à 4 mois , Mr E présente des accés de toux irritative,peu productive, quinteuse , spasmodique, survenant après le travail, s’accompagnant de quelques réveils nocturnes, d’une oppression thoracique et de quelques sibilants.Ces manifestations sont rythmées par les journées de travail et s’accompagne d’un coryza.

Il consulte son médecin traitant qui réalise une radiographie du thorax qui s’avère normale et débute un traitement par corticoïdes inhalés et ventoline.

IL consulte un pneumologue pour des examens complémentaires :

  • Prick test aux pneumoallergènes classiques :négatif

  • EFR :absence de perturbation fonctionnelle respiratoire inter critique.

  • Test à la métacholine en période d’activité professionnelle après arrêt du traitement :positif avec un DP 20 à 160 g ;les manifestations cliniques habituellement ressenties ont été reproduites lors de ce test.

Mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique aspécifique

Prescription d’un taitement de fond par AINS et poursuite des béta 2 mimétique de courte durée d’action à la demande.
Sur le plan professionnel, un reclassement a été envisagé et l’employeur propose comme poste de reclassement un poste de préparateur de peinture.

III.CONDUITE A TENIR ET DISCUSSION





  1. Visite et étude des 2 postes de travail (le poste initial et le poste proposé en reclassement)

  2. Examens complémentaires

  3. Interprétation des examens complémentaires

  4. Prévention collective et individuelle

  5. Réparation :déclaration en maladie professionnelle


1) Étude de postes

Poste de peintre au pistolet :le salarié pulvérise la peinture contenant des isocyanates comme durcisseur dans une cabine à flux laminaire dont l’aspiration est bien verticale , après vérification au test du fumigène sans reflux vers le salarié Le thermoanémomètre retrouve un débit d’air conforme à ce qui est préconisé pour ce type d’installation et une température de 23°.Les gouttelettes de peintures sont récupérées par un rideau d’eau et les caillebotis sont nettoyés par une entreprise extérieure.Le nettoyage du pistolet ou la réparation du pistolet en cours de poste se fait dans la cabine au diluant sans port de masque. Le durcisseur est rajouté à la peinture à raison de 25% à l’entrée de la cabine par un pompage automatique à partir des cuves de stockages situées dans une salle réservée à cet effet.

Dans cette même salle, le salarié est amené à réaliser le remplissage des cuves en isocyanates par un déversement manuel tous les deux jours sans protection respiratoire d’où une exposition potentielle à des pics d’isocyanates.
Poste de préparateur de peinture :

Le salarié est chargé du contrôle et de la surveillance du traitement des structures métalliques.Les pièces accrochées au début de chaîne plongent par cycle dans des cuves de 35 m2 (deux cuves de dégraissage, deux cuves de rinçages à l’eau, une cuve de phosphatation, une cuve de rinçage à l’eau déminéralisée , une cuve de cataphérèse qui contient 3% de solvant et 15% de peinture).Il s’agit d’un procédé par électrodéposition de peinture.Le préparateur de peinture doit veiller au traitement des eaux lors de la vidange de ces cuves, surveiller le procédé de cataphérèse , échantillonner les cuves et entretenir le procédé. En cas de panne,il doit intervenir directement sur les cuves qui sont isolées du reste de l’atelier par un barrage en fer.L’employeur précise qu’il n’y a pas d’isocyanates dans les cuves de peinture.Néanmoins le préparateur de peinture peut être amené à aller dans le local de préparation avec exposition possible aux isocyanates.

2)Examens complémentaires

  • Test à la métacholine 10 jours après arrêt de l’exposition professionnelle aux isocyanates :négatif

  • Dosage des IgE spécifiques aux isocyanates par la technique du RAST:TDI positif classe II, aux isocyanates MDI positif classe III, aux isocyanates HDI positif de classe III.


3)Interprétation des tests  :

  • Le test à la métacholine positif durant l’exposition aux peintures est en faveur d’une hyperréactivité bronchique.

  • Ce même test qui se négative lors de l’arrêt de l’exposition est en faveur d’une étiologie professionnelle.

  • La mise en évidence d’IgE spécifiques isocyanate-albumine humaine par la technique du RAST témoigne du caractère allergique de l’asthme et du lien avec les isocyanates (Remarque :la spécificité de ce test est bonne , mais les IgE spécifiques ne sont retrouvés que dans 15 à 27 % des cas).


4)Prévention

Individuelle

Mise en inaptitude définitive à tout poste dans l’atelier de peinture ainsi qu’à tout poste comportant une exposition forte ou régulière à des irritants ou à des allergènes respiratoires. Changement de poste immédiat.

Surveillance médicale régulière (examen clinique et EFR à intervalle régulier)
Collective

Nécessité de revoir les conditions d’exposition aux isocyanates dans l’entreprise afin d’éviter d’autres cas de sensibilisation.

Lorsque c’est possible il faut :

  • Substituer aux diisocyanates des prépolymères de plus haut poids moléculaires et moins volatils

  • Utiliser des diisocyanates en circuit fermé

  • Eviter les pics d’exposition intermittents

  • Informer le personnel des risques présentés par l’emploi des isocyanates

  • Prévoir des dispositifs d’aération à toutes les sources de vapeurs d’isocyanates

  • Doter le personnel de protections collectives et individuelles efficaces et s’assurer de leur bonne utilisation lors de toute manipulation des isocyanates

  • Pratiquer fréquemment des contrôles d’atmosphère. Une circulaire du 5 mai 1986 (non paru au JO) a fixé des limites d’exposition (sans caractère réglementaire) valables pour tous les diisocyanates : VLE à 0.02 ppm et la VME à 0.01ppm .


5)Réparation 

Réaliser la déclaration en maladie professionnelle de cet asthme au titre du tableau 62 du régime général. Elle lui permettrait de bénéficier d’une formation professionnelle afin de pouvoir envisager un reclassement dans cette entreprise.


IV.DISCUSSION





  • Ce cas clinique traite d’un cas classique d’asthme professionnel allergique aux isocyanates. Il souligne la nécessité de réaliser une visite de poste pour identifier les risques et mettre en place la prévention individuelle et collective appropriée.En effet sans cette visite de poste , Mr E aurait été reclassé à un poste comportant encore des risques d’expositions aux isocyanates.Or il faut savoir que si des concentrations inférieures aux limites d’exposition préservent d’une sensibilisation, des crises d’asthme , chez des sujets préalablement sensibilisés, ont pu être déclenchées par des concentrations de l’ordre de la ppb (soit 0.001ppm). D’où la nécessité absolue dans ce cas et tout asthme professionnel allergique aux isocyanates de contre indiquer de manière définitive, totale et rapide toute exposition aux isocyanates compte tenu du risque de pérennisation de l’asthme voire de décompensation respiratoire aigue.

  • Ainsi un bronchospasme suraigu mortel a été rapporté chez un carrossier-peintre de 43 ans :le diagnostic d’asthme professionnel au TDI avait été porté 6 ans auparavant, le sujet continuait à travailler en prenant un traitement lourd dont des corticoïdes, et l’attaque d’asthme est survenue en quelques minutes après le mélange d’une peinture polyuréthane à 2 composants.

  • Chez les sujets atteints d’asthme aux isocyanates,l’éviction professionnelle entraîne toujours une amélioration symptomatique.Mais le suivi à moyen terme montre que près de la moitié des sujets restent symptomatiques malgré l’éviction, en raison d’une importante réactivité bronchique.




  • L’atopie ne constitue pas un facteur de prédisposition.Il n’est donc pas justifié de récuser à l’embauche les atopiques.Cependant il est raisonnable d’éviter les postes les plus exposés aux sujets porteurs d’une pathologie respiratoire chronique.





Journées de Validation de Nancy du 10,11,12 janvier 2005

DE POLI Virginie et FARRUGIA Audrey (Interne DES Strasbourg)


similaire:

Cas clinique n°1 I. Introduction iconSommaire 2 testons nous 3 Cas Clinique n°1 4 Cas clinique n°3 11...

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCours : Introduction à la psychologie clinique
«Psychologie clinique» évoque autant une méthode qu'un domaine qui se confond pour une part avec celui de la psychopathologie (=...

Cas clinique n°1 I. Introduction iconIpc (Introduction à la Psychologie Clinique)

Cas clinique n°1 I. Introduction iconIntroduction à la clinique des psychoses

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCas Clinique : Lombalgies

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCorrection du cas clinique no 4

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCas clinique ira n°2

Cas clinique n°1 I. Introduction iconRéponses cas clinique

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCas clinique : Rhumatisme Inflammatoire

Cas clinique n°1 I. Introduction iconCas clinique : Arthrite Microcristalline





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com