Cas cliniques séminaire S3 version 2012
DIAGNOSTIQUER
CAS CLINIQUE n° 1 présenté oralement
« une mère consulte avec son enfant de 20 mois « tout le temps malade » et présentant des rhinopharyngites à répétition. »
REPONSES AUX QUESTIONS :
« madame est mariée, elle a un autre enfant de 3 ans , suite à la naissance de ce dernier elle a pu reprendre le travail mais fait des horaires très tendus son mari étant lui-même très pris . Ces rhinos compliquent sérieusement sa vie car l’enfant réveille le couple la nuit et la crèche refuse d’avoir sans cesse un enfant fiévreux. La mère a tendance à augmenter le chauffage pour « ne pas qu’il attrape froid » ou le prends dans le lit parental pour le calmer. Elle a déjà consulté un pédiatre et un ORL,. certains lui conseillent d’enlever les végétations , d’autres sont opposés …Mère et belle-mère sont loin et lui prodiguent des conseils par téléphone. Le mari s’agace de ces pleurs et des réveils nocturnes fréquents. Cela le fatigue et la relation de couple devient tendue. Elle a donné du paracétamol avec un certain succès, puis des antibiotiques malgré ses réticences. Elle a apporté le carnet de santé abondamment rempli effectivement de troubles ORL bénins Elle est inquiète car l’ainé a déjà fait des otites fréquentes.. La courbe Staturo-pondérale est OK. Continuer éventuellement…
Note off : Si le motif est la rhino, la demande est que l’enfant soit guéri, et l’attente est d’être rassurée sur sa capacité à être une bonne mère et d’avoir fait ce qu’il fallait vis-à-vis de son conjoint et de ses ascendants »
GRILLE DE REFERENCE
BIO
J’interroge sur l’ancienneté et la récurrence des troubles
Je consulte les informations disponibles du dossier médical et du carnet de santé à ce sujet
Je procède à un examen clinique ORL, à la recherche de complications ou de pathologies ou facteurs favorisant associés, malgré la banalité apparente des symptômes et l’absence habituelle de gravité
je contrôle le bon développement staturo-pondéral de l’enfant
PSYCHO
Je différencie motif, demande attente
J’interroge sur la nature et les raisons de l’inquiétude parentale
j’observe la qualité de la relation mère enfant par la façon dont la mère tient, parle à l’enfant et parle de son enfant
je contrôle le bon développement psychomoteur de l’enfant
j’évalue le niveau d’information du parent, la compréhension du trouble puis l’interprétation de ces informations
SOCIAL
j’identifie « l’entourage-conseil »
J’explore la dimension de l’influence sociale ou familiale sur la plainte
J’interroge sur l’environnement familial et social du patient (rang dans la fratrie notamment)
J’évalue le retentissement du trouble sur le fonctionnement et l’équilibre familial, les relations parents/enfant, les répercussions matérielles (crèche etc)
S’ACCORDER
CAS CLINIQUE n° 2 joué à 3 : Médecin- Mère-Fils
« une mère, consulte avec son fils de 11 ans pour un certificat de non contre indication à la pratique du sport (natation).
L’interrogatoire et l’examen de l’enfant montre un poumon asthmatique qui est traité de façon trop irrégulière, à la demande.
Le fils veut prendre des médicaments uniquement lors des crises et le plus discrètement possible car il est sujet de temps en temps à des moqueries quand on voit ses médicaments et on chuchote quand il a des crises en cours de sport. Lui, il voudrait être dispensé de sport « pour ne pas perdre la face » Taille normale mais en surpoids. IMC à 28.
Il n’a pas encore eu son rappel des vaccins de 11 ans . Il a son carnet de santé
La mère tendance écologiste, a une représentation de la maladie asthmatique comme étant d’origine psy et cherche en vain des relations de cause à effet avec l’école, les enseignants, ses problèmes de couple. Elle accepte facilement le traitement de crise mais s’interroge sur le traitement de fond et voudrait un traitement « naturel ». Elle résiste à un traitement permanent. Elle pousse à ce qu’il fasse du sport parce qu’elle a vu sur Internet que c’était bon même pour les asthmatiques et puis ça le « fortifiera ». Voudrait qu’il voie un psy d’enfant.
Elle ne fume pas. Ses grossesses ont été difficiles, Un oncle dépressif est décédé d’un problème pulmonaire de type asthmatique. Elle est donc inquiète.
Le mari fume ½ paquet par jour, mais pas dans la maison, fait de la natation, il est suivi de façon itérative pour un début de SPA.
Ils ont vu un homéopathe, sans résultats mais pas vu de pneumologue. Les EFR n’ont pas été faites.
REPONSES
Je me synthétise les recommandations sur l’asthme et ses rapports avec le sport
Je présente à la patiente et à l’enfant mes conclusions cliniques
Je m’enquiers de leurs propres représentations sur le trouble, enfant puis parent
Je m’enquiers des solutions déjà expérimentées (radio,médicament, EFR, spécialiste, homéopathie.
Je propose une personnalisation de l’intervention en fonction de la clinique, de l’opinion de la mère et du patient et des recommandations
Je conforte le patient dans les bénéfices attendus d’une activité physique régulière,
Je précise également les risques éventuels liés à la pratique sportive concernée
Je négocie une adaptation de l’activité physique aux possibilités de l’enfant
Je négocie une proposition de continuité exploratoire
Je négocie les bénéfices et limites respectifs des médicaments, des spray …de la consul) spé…
Je discute la tabagie parentale
Je négocie la possibilité et les conséquences d’un certificat de non contre indication
Je fais le point sur les aspects de prévention à cet âge : vaccination. Troubles de croissance …
Je synthétise et discute la faisabilité du programme.
INTERVENIR
CAS CLINIQUE n° 3 distribué à chaque interne
« une femme de 50 ans caissière en grand magasin consulte son médecin de famille pour des lombalgies chroniques devenues intenses dans un contexte de conflit conjugal.
L’examen ramène une rigidité dorsale sans signes de focalisation ni déclenchement mécanique.
La femme exprime aisément ses difficultés tant avec son conjoint qui semble l’ignorer de plus en plus, qu’avec sa hiérarchie toujours plus exigeante. Elle a peu de nouvelle de ses deux filles et doit s’occuper de plus en plus de sa mère souvent malade.
Le médecin voit le mari régulièrement pour une HTA bien équilibré et la mère vivant à proximité pour un DNID mal équilibré.
La patiente demande des radios, un traitement rapide et des conseils pour résoudre ses problèmes relationnels.
Après diagnostic de situation orientant sur l’origine fonctionnelle et l’importance du contexte de stress relationnel, il est négocié puis convenu de mettre en œuvre un projet associant plusieurs modalités
VOTE
(abaque de régnier) : oui certainement / oui éventuellement / plutôt non / certainement pas.
PROPOSITIONS
Je planifie les propositions dans le temps
Je prescris une radio
Je prescris un traitement médicamenteux à évaluation symptomatique.
Je le limite à 3 jours
Je prescris un arrêt de travail
Je le limite à 3 jours
J’y écris le diagnostic : « lombalgies aigues »
Je prescris des séances de rééducation à faire pendant la durée de l’AT.
Je prends moi-même le RDV chez le kiné
Je la conseille dans sa relation de couple
Je lui propose un psychologue pour elle
Je lui propose un psychologue pour le couple
Je lui prends son RDV chez le psy
Je lui propose des activités de loisirs
Je lui propose des soutiens sociaux
Je lui propose d’en parler au médecin du travail
Je propose une consultation avec le conjoint pour permettre une expression en lieu neutre
Je rappelle le maintien du secret professionnel même à l’intérieur du système familial.
Je fixe un Rdv ultérieur
Je propose un Rdv ultérieur
SUIVRE
CAS CLINIQUE n° 4 distribué à chaque interne
Julie, adolescente qui vient d’avoir 16 ans revient sur un RDV programmé après une consultation réalisée en urgence pour un accident de préservatif avec son petit ami.
Médecin de la famille, il a prescrit une contraception post coïtale et lui a fixé un RDV pour voir envisager la contraception durable.
Il n’avait vu jusqu’ à ce jour la jeune fille qu’avec ses parents pour des questions ORL et un peu d’acné … Elle vit chez sa mère ses parents étant séparés depuis 4 ans
A la fin de la 1° consultation, la main sur la porte, l’adolescente avait dit que ses parents n’étaient pas au courant de cette liaison au lycée (le rapport sexuel ayant eu lieu au lycée) et qu’elle souhaitait que le médecin n’en dise rien à aucun de ses parents.
Lors de cette seconde consultation on relève de plus :
Elle ne dort pas bien, Elle fume un peu, Elle se fait du souci pour une acné mais n’en parle spontanément
Elle n’a pas parlé du début de sa sexualité avec ses parents, Elle n’a jamais eu de contraception
Elle n’a pas encore choisi son médecin traitant.
Elle évoque son autonomie personnelle mais paye avec un chèque de son père.
GRILLE DE REFERENCE
Je revois mes notes et la raison du rdv
Je m’enquiers - du retentissement de l’accident sur sa représentation de la contraception, sa sexualité, le partenaire, les relations familiales, sur la scolarité,
des modalités d’utilisation de la contraception prescrite initialement
des effets indésirables entraînés par celle-ci
de l’absence d’infection sexuellement transmissible chez la jeune femme et son ou ses partenaires
Je réévalue et je prescris en fonction de ces données une contraception efficace, c'est-à-dire qui convient le mieux à cette adolescente
en s’assurant qu’il n’existe pas de contre indication personnelle et familiale
en faisant un examen clinique
en prescrivant les examens complémentaires nécessaires si besoin liés à cette prescription
je m’informe et m’assure de la compréhension concernant
les modalités de la prise
ce qu’il faut faire en cas d’oubli et/ou sur les éventuels effets secondaires possibles.
la nécessité de faire dans quelques temps un frottis et de le justifier
Je profite de ce contact pour questionner sur
les vaccinations (et le Gardasil)
le mal-être par l’’usage du test TSTScafard qui ouvre sur de nombreux champs
le choix du médecin traitant
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