TEP/TDM au FDG et bilan initial des lymphomes : du diagnostic au pronostic
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique dont le bilan initial, la stratégie thérapeutique et le pronostic sont intimement liés à chaque type histologique. Les signes de découverte des lymphomes sont le plus souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire superficielle ou profonde, ou d’un organe associé ou non à des symptômes généraux. Cependant, l’ensemble de cette symptomatoldxxxxogie demeure non spécifique. La biopsie reste le seul moyen diagnostique fiable, pouvant être réalisée de façon chirurgicale ou guidée par l’imagerie morphologique et fonctionnelle. Une fois le diagnostic histologique déterminé selon la classification OMS, le bilan d’extension a pour objectif de fournir les éléments pronostiques permettant d’assister la décision thérapeutique. L’imagerie basée principalement sur la tomodensitométrie reste l’exploration de référence dans un certain nombre de cas. Mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle, utilisant la TEP/TDM au FDG, a bouleversé la prise en charge thérapeutique des lymphomes. Les informations complémentaires apportées par la TEP au FDG pourraient mener à une adaptation de la stratégie thérapeutique, comme l’optimisation de la radiothérapie ou l’établissement, dans un avenir proche, de score pronostique et permettre ainsi l’amélioration de la survie des patients atteints de lymphomes.
1. Introduction
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
2.1.2. Formes extraganglionnaires
2.1.3. Complications initiales
2.2. Biopsie guidée par l’imagerie
3. Bilan d’extension initial des lymphomes
3.1. Avantages et limites de l’imagerie morphologique
3.2. Place de la TEP/TDM au FDG
4. TEP/TDM au FDG : vers un protocole d’acquisition standardisé
5. Optimisation de la radiothérapie
6. Limites de la TEP dans la stadification des lymphomes
7. Conclusion
1. Introduction
la cause exacte des lymphomes n’est pas connue. Parmi les facteurs de risque identifiés, on reconnaît les virus oncogènes, comme le virus Epstein-Barr (associé au lymphome de Burkitt), le virus HTLV1 (certains lymphomes T). Les déficits de l’immunité, des facteurs familiaux, les chimiothérapies reçues, ainsi que des facteurs environnementaux, comme la dioxine, jouent certainement un rôle favorisant. Les lymphomes peuvent s’observer à tout âge, y compris chez l’enfant et l’adolescent.
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique. Les LNH se développent à partir de cellules lymphoïdes de la lignée B (85 % des cas) ou plus rarement T (15 % des cas). Bien que présentant des caractéristiques communes, ils regroupent de nombreuses entités différentes, en particulier, aux plans clinique, histologique, évolutif, pronostique et thérapeutique. Les signes cliniques révélateurs des lymphomes sont le plus souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire superficielle ou profonde, ou d’un organe. Parfois, la maladie se manifeste par une altération de l’état général avec amaigrissement, hyperthermie, sueurs nocturnes ou une asthénie.
Les « lymphomes ganglionnaires » regroupent les LNH à expression ganglionnaire prédominante, une atteinte viscérale pouvant y être, cependant, associée. Les « lymphomes extraganglionnaires », plus rares, présentent des formes à expression viscérale exclusive ou prédominante. Les formes « agressives » se distinguent des formes « indolentes », caractérisées par des comportements cliniques et des modes évolutifs différents qui guident l’approche thérapeutique :
• les lymphomes agressifs, ou de haut grade de malignité (50–60 % des LNH) sont d’évolution rapide (quelques semaines à quelques mois) et nécessitent un traitement spécifique dès leur diagnostic, qui apporte dans nombre de cas, une guérison possible ;
• les lymphomes indolents, ou de faible grade de malignité (40–50 % des LNH) sont d’évolution lentement progressive, habituellement sur plusieurs années. La prise en charge initiale peut donc reposer sur une simple surveillance car le pronostic à long terme ne semble pas dépendre de la précocité du traitement. Lorsque celui-ci est instauré, il peut conduire à une rémission apparente de la maladie. Les rechutes sont fréquentes mais l’amélioration récente du pronostic, notamment grâce à l’introduction du rituximab, apporte à de nombreux patients une survie proche de celle de sujets indemnes chez les patients âgés. Cependant, au cours de son évolution, un lymphome indolent peut se transformer en lymphome agressif.
Dans tous les cas, c’est la biopsie qui permet d’effectuer le diagnostic. À l’issue de l’analyse anatomopathologique, le diagnostic de lymphome sera posé et un typage sera réalisé en fonction de la classification.
L’agressivité clinique est corrélée au diagnostic histologique du lymphome. Les formes histologiques les plus fréquentes sont :
• pour les LNH agressifs : le lymphome diffus à grandes cellules B (environ 60 % des formes agressives) ;
• pour les LNH indolents : le lymphome folliculaire, toujours de type B, (environ 80 % des formes indolentes).
Le bilan initial, la stratégie thérapeutique et le suivi peuvent être spécifiques à chaque forme histologique. Néanmoins, la prise en charge du lymphome diffus à grandes cellules B peut être considérée comme représentative de celle des formes agressives. Il en est de même pour la prise en charge du lymphome folliculaire, considérée comme représentative de celle des formes indolentes. Certaines formes histologiques justifient une approche particulière :
• le lymphome de Burkitt, de forme endémique (Afrique noire) liée au virus Epstein Barr (EBV) ou sporadique, non liée à l’EBV (type prédominant en France), dont la croissance tumorale extrêmement rapide constitue une urgence thérapeutique. Son pronostic a été transformé par la chimiothérapie permettant la guérison sans séquelle dans la majorité des cas chez l’enfant, alors qu’il reste de pronostic très réservé chez l’adulte ;
• le lymphome du manteau (5 à 10 % des LNH) a un pronostic sombre et son traitement est difficile car il associe évolution rapide typique des LNH agressifs et résistance aux traitements, avec des rechutes itératives caractéristiques des LNH indolents ;
• les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenström, dont la prise en charge est apparentée à celle des leucémies lymphoïdes chroniques.
Décrite en 1832 par Thomas Hodgkin, le lymphome de Hodgkin (LH) – ou maladie de Hodgkin – est, quant à lui, caractérisé par la présence de la cellule de Reed-Sternberg dérivant du lymphocyte B. Sa cause reste inconnue et son incidence est stable. Les différents types histologiques du LH classique ont peu d’impact sur les modalités de traitement chez l’adulte.
L’imagerie morphologique, principalement basée sur la tomodensitométrie (TDM), demeure l’exploration de référence des lymphomes dans un grand nombre de cas, mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle utilisant comme traceur le 18-FDG bouleverse la prise en charge des lymphomes les plus fréquemment curables. Concernant la tomographie par émission de positons (TEP) au FDG, l’essentiel des données disponibles publiées au cours de la dernière décade portent sur les lymphomes diffus à grandes cellules B et sur la maladie de Hodgkin. Ces types histologiques sont intensément avides en FDG. Parmi les lymphomes indolents, les lymphomes folliculaires montrent une captation le plus souvent très significative. Les données sont moins claires pour des variétés moins fréquentes tels les lymphomes du manteau, ou les autres sous-types de LNH indolents. Bien entendu, les performances diagnostiques sont en relation avec l’avidité en FDG du type histologique considéré, influencées également par la localisation des lésions grâce à l’association d’une TDM couplée lors de la réalisation de l’examen TEP (TEP/TDM). Cependant, les informations complémentaires apportées par la TEP/TDM au FDG doivent être intégrées aux éléments cliniques, histologiques et biologiques permettant d’analyser des facteurs pronostiques et permettant d’assister ainsi la décision thérapeutique pour chaque patient.
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
Qu’est-ce qu’un ganglion pathologique ? Différencier un ganglion normal d’une adénopathie traduisant une maladie ganglionnaire, qu’elle soit tumorale ou non, n’est pas toujours aisé. Un ganglion normal est inférieur ou égal à 10 mm dans son plus grand axe [3], de forme ovale, indolore, parfaitement mobile et sans signe inflammatoire associé. Lorsque le ganglion palpé ou visualisé sur l’imagerie a une taille supérieure à cette limite, on parle d’adénomégalie.
Toute adénomégalie n’est, cependant, pas synonyme de lymphome. Lorsque l’adénomégalie est isolée, il faut rechercher des arguments en faveur d’une pathologie infectieuse locorégionale (angine, lésions cutanées, intertrigo, griffures de chat…) ou en faveur d’une maladie infectieuse générale comme la tuberculose, ainsi qu’une maladie tumorale locorégionale. Devant une polyadénomégalie, en premier lieu une primo-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et la toxoplasmose doivent être évoquées. Certains éléments cliniques, appelés symptômes B, bien que non spécifiques, peuvent faire suspecter plus précisément une hémopathie lymphoïde : présence d’une altération de l’état général, sueurs nocturnes, prurit (évoquant dans sa forme chronique un LH lorsque le bilan réalisé est négatif, mais restant non spécifique).
Au total, le diagnostic clinique de lymphome devra être envisagé si la ou les adénopathies ont des caractéristiques suivantes :
• adénomégalie(s) associée(s) à des signes généraux ;
• adénomégalie isolée sans cause locale ou persistant après le traitement d’une éventuelle cause locale ou locorégionale ;
• polyadénomégalie après avoir éliminé une cause infectieuse générale.
Les atteintes ganglionnaires des LNH peuvent siéger dans tous les territoires, avec une répartition ubiquitaire. La confluence de ces adénopathies peut former de volumineuses masses ganglionnaires, parfois compressives, pouvant infiltrer les organes adjacents. Les lymphomes non Hodgkiniens sont le plus souvent disséminés.
Pour la maladie de Hodgkin, l’atteinte ganglionnaire est initialement localisée. Il existe secondairement une extension par contiguïté à partir du premier groupe ganglionnaire, le plus souvent cervical ou sus-claviculaire, avec extension vers les chaînes axillaires, rétropectorales, thoracique, médiastinales antérieures, latérotrachéales droites, puis sous-carénaires. La progression vers l’abdomen s’effectue ensuite par un relais antérieur (ganglions péricardiques et diaphragmatiques) ou postérieur (ganglions inframédiastinaux postérieurs).
2.1.2. Formes extraganglionnaires
Les localisations extraganglionnaires lymphomateuses peuvent être isolées ou associées à la présence d’adénopathies et révélatrices de la maladie dans un certains nombre de cas. Les localisations les plus fréquentes sont : cutanées, digestives, cérébrales, oto-rhinolaryngées, hépatiques, mammaires, rénales, testiculaires, osseuses, pulmonaires, spléniques [4], [5], [6] and [7].
Les lésions viscérales à distance d’adénopathies signent un stade disséminé de la maladie (stade IV de la classification d’Ann Arbor, Tableau 1) et se manifestent sous forme de nodules, ou de masse intraparenchymateuse. Une masse ganglionnaire peut également envahir par contiguïté les différents organes adjacents, mais rester localisée à une région anatomique. On rajoute alors la lettre E (pour « Extension ») au stade de la maladie. C’est le cas du poumon, en cas de grosse masse médiastinale, ou des reins, en cas de masse rétropéritonéale. Néanmoins, cette spécification n’a de sens que s’il existe une modification du schéma thérapeutique. L’utilisation de la lettre E est en pratique plutôt réservée à la maladie de Hodgkin, la seule, en dehors de certains lymphomes localisés, à pouvoir bénéficier d’une radiothérapie.
Tableau 1. Classification de Ann Arbor/Costwolds. Costwold-modified Ann Arbor classification.
Stade I
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Atteinte d’un seul groupe ganglionnaire
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Stade II
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Atteinte de deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme (le médiastin représente un seul territoire, les ganglions hilaires sont côté des deux côtés)
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Stade III
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Atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme
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Stade III (1)
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Avec ou sans atteinte des ganglions du hile splénique, cœliaque ou portal
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Stade III (2)
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Avec atteinte des ganglions lomboaortiques, iliaques, mésentériques
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Stade IV
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Atteinte d’un ou plusieurs viscères, distincte d’une localisation viscérale contiguë
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A
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Absence de signes généraux
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B
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Présence de fièvre, sueurs ou amaigrissement
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X
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Tumeur volumineuse :
Élargissement médiastinal supérieur à un tiers du thoracique (à hauteur de T5-T6)
Volumineuse masse supérieur à 10 cm
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E
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Atteinte d’un seul viscère contigu ou à proximité d’un territoire ganglionnaire atteint
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SC
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Stade clinique
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SP
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Stade pathologique après laparotomie
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Tous les organes peuvent être le siège de localisations lymphomateuses. Ces lymphomes extraganglionnaires nécessitent des approches spécifiques à chacun, tant diagnostiques que thérapeutiques. En règle générale, les lésions viscérales de lymphome sont hypodenses en scanner par rapport au parenchyme adjacent sain de l’organe atteint, mais elles présentent généralement des valeurs d’atténuation plus élevée que celle de l’eau. En IRM, les lymphomes présentent généralement une intensité de signal faible à intermédiaire en T1 et un hypersignal modéré sur les images pondérées en T2. Toutefois, la TDM avec injection de produit de contraste présente une sensibilité de détection limitée, en particulier, au niveau de la rate et de la moelle osseuse.
La splénomégalie est d’interprétation différente pour la maladie de Hodgkin et les LNH. Dans la maladie de Hodgkin, la rate est considérée comme un ganglion sous-diaphragmatique, alors que dans les LNH, elle est considérée comme un viscère. Une simple augmentation de volume de la rate est fréquente dans la maladie de Hodgkin et souvent considérée comme réactionnelle au syndrome inflammatoire. Dans ce contexte, seule la présence de nodules spléniques sera considérée comme une atteinte spécifique en scanner. La TEP/TDM au FDG semble supérieure au scanner dans l’évaluation de l’infiltration splénique par les lymphomes. Toutefois, à ce jour, la biopsie guidée par l’imagerie et/ou la splénectomie reste le seul moyen diagnostique certain de l’envahissement splénique.
L’infiltration de la moelle osseuse est fréquente dans les LNH, plus rares au cours de la maladie de Hodgkin. Elle signe également un stade IV. Une biopsie ostéomédullaire est considérée comme l’examen de référence, le scanner ou l’IRM ne permettant pas de faire le diagnostic d’envahissement médullaire avec certitude. Cependant, celle-ci peut être négative si l’infiltration osseuse est hétérogène. La TEP-FDG a été proposée dans les cas difficiles, pour guider la biopsie ostéomédullaire.
Par ailleurs, les localisations viscérales des lymphomes ne devraient pas être considérées comme une simple extension extraganglionnaire de la maladie mais comme des entités morbides à part entière, montrant souvent une prédilection pour des organes spécifiques selon le type histologique, avec des caractéristiques d’invasion et d’extension prévisibles. La bonne connaissance de l’aspect des principales manifestations extraganglionnaires des lymphomes lors du bilan initial permet une meilleure efficacité diagnostique et un meilleur suivi sous traitement.
2.1.3. Complications initiales
Les patients atteints de lymphome ont le plus souvent un syndrome ganglionnaire et/ou une ou des atteintes extraganglionnaires évoluant depuis plusieurs semaines ou mois et certains nécessitent une prise en charge urgente du fait de complications initiales. Celles-ci doivent donc être recherchées et décrites sur l’imagerie initiale car le pronostic vital peut être mis en jeu.
Une masse tumorale ganglionnaire peut comprimer les organes de voisinage et entraîner :
• un syndrome compressif du réseau veineux : le risque est la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire ;
• et/ou du réseau lymphatique, surtout au niveau des membres inférieurs, dans le cadre de volumineuses masses abdominales qui compriment ou gênent le retour lymphatique ; il n’y a pas, dans ce cas, d’urgence vitale, mais une compression veineuse associée doit être éliminée ; les compressions lymphatiques peuvent aussi expliquer des ascites ou des épanchements pleuraux chyleux ;
• une compression des nerfs périphériques : il peut s’agir d’une radiculalgie par compression périrachidienne, d’une atteinte des paires crâniennes, d’une compression au niveau du plexus solaire par une volumineuse masse abdominale, ou d’un syndrome de Claude Bernard-Horner dans les volumineuses masses cervicales basses ;
• des compressions médullaires : avec une atteinte intra- ou extramédullaire avec une compression directe par la masse ou par une épidurite associée ; le traitement est urgent et une décompression chirurgicale doit être discutée ;
• une compression d’un organe creux : la trachée (wheezzing dans les masses médiastinales volumineuses), l’estomac, avec une sensation de pesanteur gastrique parfois assez invalidante et les voies urinaires excrétrices, fréquemment dilatées par les volumineuses masses abdominales (ce qui peut nécessiter la mise en place d’une dérivation interne ou externe).
Le développement d’un lymphome peut entraîner un syndrome obstructif avec un risque de perforation, le plus souvent par des lymphomes digestifs, en particulier, au niveau de l’intestin grêle. En fonction de l’organe extraganglionnaire atteint, une urgence vitale peut être évoquée, comme, par exemple, au niveau de la sphère ORL dans les localisations amygdaliennes ou oropharyngées volumineuses.
2.2. Biopsie guidée par l’imagerie
Même si le diagnostic de lymphome peut être évoqué par la présentation clinique, il est avant tout anatomopathologique, nécessitant obligatoirement une biopsie. Si une cytoponction est réalisée, même si elle évoque fortement une hémopathie lymphoïde, la biopsie reste impérative.
Dans la pratique habituelle, deux techniques sont possibles : la première fait appel au chirurgien qui réalise une biopsie ganglionnaire par médiastinoscopie ou minithoracotomie pour le médiastin ou laparoscopie pour l’abdomen ; la seconde fait appel à la radiologie interventionnelle la biopsie étant réalisée sous contrôle tomodensitométrique ou échographique. Cette technique est réalisable non seulement sur des sites superficiels, mais aussi sur des masses ganglionnaires profondes.
Le choix de la technique est parfois difficile et se fait habituellement en fonction de la rapidité et de l’accessibilité offerte en radiologie interventionnelle versus la biopsie chirurgicale, sachant que cette dernière est la seule à permettre, dans tous les cas, la réalisation de l’ensemble des techniques ancillaires nécessaires au diagnostic des hémopathies lymphoïdes. Les deux techniques peuvent être, cependant, complémentaires : un second prélèvement peut être fait en radiologie interventionnelle après une biopsie chirurgicale afin de compléter les études moléculaires, ou une biopsie chirurgicale secondaire après un prélèvement percutané insuffisant.
Quelle que soit la solution utilisée, le ganglion prélevé doit être dans la mesure du possible le plus représentatif de la pathologie ; c’est-à-dire qu’il faut habituellement prélever le ganglion le plus gros (plutôt que le plus accessible), quel que soit le territoire anatomique.
La TEP au FDG peut alors avoir un intérêt pour distinguer les atteintes focalisées des atteintes diffuses. L’imagerie métabolique est envisagée comme un outil intéressant pour détecter une transformation agressive d’un lymphome de bas grade.
L’évaluation de l’agressivité du LNH par la TEP-FDG peut également guider une nouvelle biopsie sur un site très actif, en cas de discordance entre le diagnostic histologique initial et l’évolution clinique.
La conclusion du compte rendu anatomopathologique doit se référer à l’actuelle classification internationale 2008 de l’OMS des hémopathies malignes. Une seconde lecture doit être envisagée, chaque fois que possible, par un anatomopathologiste spécialisé dans les lymphomes.
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