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COURS POLYCOPIES

DE

MÉDECINE LÉGALE

PR. L.BELHADJ

ET COLL.

2010

A   L’INTENTION   DES   ÉTUDIANTS   INSCRITS

AU  MODULE  DE  GRADUATION

DE

MEDECINE  LEGALE.

 

 

 

 

Ces Cours   Polycopiés de Médecine Légale sont mis  à votre  disposition à titre de base d’Etude. Il vous appartient de les étoffer par vos recherches au niveau des ouvrages de Médecine Légale que vous trouverez au niveau  des  Bibliothèques.

Ils ne doivent pas vous dispenser de l’Enseignement Théorique qui se déroule au sein de notre Faculté de Médecine   qui reste irremplaçable et durant lequel vous aurez les réponses à toutes vos questions en relation avec cet Enseignement.

 

Les Stages Pratiques et les Travaux Dirigés obligatoires auxquels vous devez être présents au niveau du Service de Médecine Légale ; vous permettrons d’avoir une meilleure connaissance des différents problèmes Médico-Légaux liés à l’Exercice de notre Profession et dans un avenir proche une bonne prise en charge de tous les aspects Médico-Légaux liés à notre pratique  Médicale quotidienne.

CHAPITRE I

  • INTRODUCTION A LA MEDECINE LEGALE

  • DOMAINES DE LA MEDECINE LEGALE

  • ORGANISATION DE LA JUSTICE EN ALGERIE

INTRODUCTION A LA MEDECINE LEGALE

 

1-Introduction

La médecine légale est une zone de rencontre de deux domaines qui sont la Médecine (c’est à dire la santé) et le Droit (la justice), entre lesquels, il y a un flux réciproque d’idées, de règles et de principes.
Deux questions découlent de cette définition :
Qu’apporte la Médecine au Droit ?
La médecine, et plus récemment la bio médecine, apporte au Droit un savoir et un savoir-faire mis à son service et lui permettant de répondre aux questions qui lui sont posées. C’est ainsi qu’en pratique médico-judiciaire, l’examen d’une personne vivante victime d’un accident de la route , d’une agression ( physique ou  sexuelle) ou l’autopsie du corps d’une personne décédée dans des conditions obscures éclaire le juge. Il en est de même d’une analyse biologique pratiquée en vue de prouver des faits (empreintes génétiques, dosage de l’alcool dans le sang…) et dont les résultats vont servir pour le procès.
Qu’apporte le Droit à la Médecine ?
Le Droit apporte un ensemble de règles applicables à l’exercice des professions de la santé quelle qu’en soit la nature ainsi qu’aux pratiques biomédicales anciennes ou récentes. Un acte telle que la transplantation d’organes est régi par des textes de loi afin d’éviter les dérapages possibles ( loi relative a la protection et la promotion de la santé).
L’ensemble de ces échanges rentre dans le champ de la médecine légale.

Domaines de la médecine légale :
La médecine légale se compose de deux grandes parties :
1- la médecine légale judiciaire : 
C’est le « noyau dur » de la médecine légale. Elle s’intéresse à la traumatologie (évaluation du dommage corporel), à la pathologie de la violence et des déviances sociales, aux phénomènes d’apparence suspecte (mort subite,…), à l’identification , aux contestations en matière de filiation… Elle a recours à la clinique, à la morphologie (anatomo-pathologie macroscopique et microscopique), à la biologie (toxicologie, immunologie, microbiologie, biochimie, génétique …). Les conclusions tirées de ces examens servent à éclairer la justice.
D’une façon générale, on a tendance à diviser la médecine légale en deux domaines : – Médecine légale thanatalogique ou cadavérique

- Médecine légale clinique intéressant les vivants.

2- Le droit médical, la déontologie et l’éthique de la médecine : 
L’activité professionnelle du personnel de la santé est régie par :
. les lois et les différentes dispositions pénales et civiles prévues dans les différents codes,
. des dispositions déontologiques contenues dans le Code de déontologie médicale et qui correspondent aux règles que doit respecter le praticien au cours de l’exercice de sa profession. Le Code de déontologie médicale a été lui-même promulgué par un texte légal (un décret).
L’ensemble des textes et des règles cités régit donc le comportement du

médecin. A titre d’exemple, le non-respect de la règle du secret médical conformément à la loi et au Code de Déontologie Médicale constitue une faute professionnelle.
En plus de ces références d’ordre légal, il y a des règles éthiques relevant de la conscience médicale et qui correspondent aux principes visant le respect des Droits de la personne humaine

(Droits de l’Homme) au cours de la pratique médicale quotidienne ou de la recherche dans le domaine de la bio médecine ainsi que la protection du genre humain (Droit Humanitaire) contre toute les formes d’abus. Une récente prise de conscience de ces questions a contribué à introduire leur enseignement dans le cursus de la médecine ; enseignement assuré par les médecins légistes.

Organisation de la justice en Algérie:
Une connaissance sommaire de l’organisation de la justice dans notre pays est nécessaire pour chaque citoyen. Le médecin est tenu de connaître ne serait-ce que d’une manière globale l’organisation de la justice, son mode de fonctionnement et plus particulièrement certains aspects en rapport avec la pratique médicale.

1- L’action en justice :
La justice est mise en fonctionnement par l’action en justice qui est de deux types : l’action pénale provoquant un procès pénal et l’action civile donnant un procès civil.
1-1- L’action pénale :
C’est l’action ou le procès intenté par la société contre une personne ayant commis une infraction contraire à la loi en vigueur (ex : le fait d’exercer des violences physiques sur quelqu’un ou bien le fait pour un médecin de commettre une faute médicale entraînant un préjudice pour le patient). La sanction pénale peut consister en un emprisonnement ou une amende ou bien les deux associées. Le but de l’action pénale est donc de punir. L’action pénale a pour texte de base (référence) le code pénal qui est un « catalogue » limitatif des infractions et des sanctions correspondantes. Les infractions prévues dans ce code sont de trois types : la contravention, le délit et le crime.

1-2- l’action civile :
C’est l’action ou le procès pouvant avoir lieu entre les particuliers (personnes physiques ou morales), le tribunal y jouant un rôle d’arbitre.
Le but de l’action civile est de réparer le dommage (préjudice) subi par la victime, ce dommage pouvant être corporel, matériel et/ou moral La réparation (indemnisation) se fait par l’auteur du dommage ou son assureur quand il s’agit d’un fait accidentel. Elle consiste essentiellement à verser une somme d’argent à la victime. L’action civile a pour texte de base le code civil qui est un recueil des règles applicables aux problèmes et litiges pouvant survenir entre les particuliers. L’estimation de l’importance du dommage se fait par l’expertise.

2- Les échelles de juridictions :
La justice est organisée en Algérie sur le modèle d’une pyramide avec de bas en haut, les tribunaux , les cours  et la Cour Suprême.
3- Les magistrats et les auxiliaires de la justice :
3-1- Les magistrats :
* Le Procureur  (Général et de la République) : Il représente et défend l’intérêt public ; il veille à l’application de la loi pénale. C’est le Ministère public.
* Le Juge d’Instruction : il instruit les affaires à charge (dans le but d’inculper) et à décharge (de le but de disculper). Il a donc une fonction de magistrat enquêteur.
* Le Président ( de la Cour et du Tribunal) et les magistrats de siège : Ils rendent le jugement sur l’affaire dont ils sont saisis.

 

 

3-2- Les auxiliaires de la justice : ils sont nombreux :
les greffiers, les avocats, les huissiers de justice, les experts dans différents domaines tels que les médecins-experts, …

4- Les principes de fonctionnement de la justice :
La justice obéit au cours de son fonctionnement à certains principes afin de garantir son équité
– Toute personne jugée bénéficie au préalable de la présomption d’innocence
– Le principe des débats de justice est respecté avec un droit à la défense
– Il y a un droit à l’appel quand le jugement est contesté par une partie
– La justice est une fonction et un devoir d’état
– Les citoyens sont égaux devant la justice
– La justice est gratuite (mis à part les frais de procédure)
– La justice est publique, les jugements sont rendus publiquement
– Les juridictions ont une formation collégiale

- La séparation des pouvoirs :

  • Pouvoir exécutif et pouvoir judiciaire

  • Pouvoir judiciaire et pouvoir législatif

5- Le médecin et la justice :

a- Le médecin-témoin :
Au cours de son témoignage, le médecin doit respecter les règles de sa profession et notamment protéger le secret médical.

b- Le médecin, auxiliaire de la justice :
b-1- La réquisition judiciaire : Il s’agit d’une injonction faite à un médecin (ou tout autre professionnel de la santé) par une autorité judiciaire en vue d’effectuer un acte de nature médico-légale et urgent tel qu’examiner une personne blessée ou une femme victime d’un viol, prélever du sang pour doser l’alcoolémie…
b-2- L’expertise médico-judiciaire : C’est un acte médical, destiné à produire un certain nombre de constatations dans le but d’éclairer la justice. Exemple : examen d’un accidenté de la circulation en vue de déterminer la date de consolidation des lésions et des troubles présentés ainsi que les séquelles (incapacité permanente partielle …) imputables à un accident. L’expert est choisi sur une liste établie par le tribunal. Dans la pratique, tout médecin peut-être désigné d’une façon circonstancielle comme expert. L’expertise peut être contestée, une contre-expertise est donc pratiquée. Un médecin traitant ne peut pas expertiser l’un de ses patients par souci du respect de l’obligation de neutralité.
b-3- Le médecin-inculpé : le médecin peut être appelé à comparaître devant un tribunal comme inculpé. Pour sa propre défense, il doit respecter les règles de sa profession (respect du malade, sauvegarde du secret médical, respect des confrères .)

CHAPITRE II  :  THANATOLOGIE

 

 

  • Le diagnostic de la mort et les phénomènes cadavériques.

 

  • La mort subite

 

  • La levée de corps ; conduite à tenir devant la découverte d’un cadavre.

 

  • Le constat de décès et les circonstances médico-légales de la mort.

DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL DE LA MORT

1-Introduction
La mort est définie comme étant la cessation définitive des fonctions vitales (cardiaque et respiratoire) déterminant d’importantes lésions cellulaires et tissulaires touchant l’ensemble des organes d’une manière irréversible.
Le passage de la vie à la mort ne se fait pas à travers une frontière nette entre ces deux états puisqu’il existe une phase intermédiaire, l’agonie, de durée variable. Du point de vue médical et social, il est important de disposer de signes de la mort permettant d’éviter de déclarer décédées des personnes qui ne l’étaient pas comme ce fut le cas parfois jadis. Le diagnostic de la mort est un acte médical et la délivrance d’un certificat de décès ne peut être faite que par un docteur en médecine.
Les récents progrès de la réanimation ont enfin engendré l’apparition d’une nouvelle entité : la mort cérébrale (coma dépassé) dont le diagnostic revêt une grande importance en matière de prélèvement d’organes.

2-La mort cérébrale
La mort cérébrale correspond à la suppression définitive des fonctions cérébrales secondaires à la destruction du cerveau. Les causes de cette destruction sont multiples : traumatiques, infectieuses, métaboliques et toxiques. En cas de mort cérébrale, la vie peut être maintenue par des moyens artificiels ( ventilation mécanique et administration de drogues tonicardiaques). Le diagnostic de mort cérébrale autorise le prélèvement des organes, dont les organes vitaux, sur le cadavre en vue de greffe.
Quatre critères pour poser le diagnostic de mort cérébrale :
– absence de toute conscience et de toute activité spontanée
– absence de toute réactivité dans les territoires des nerfs crâniens
– absence d’activité respiratoire spontanée
– électroencéphalogramme (EEG) plat
Ces critères doivent êtres réunis dans les circonstances suivantes :
– absence de toute hypothermie au cours de laquelle l’EEG peut être plat, par réduction du métabolisme cérébral sans qu’il y ait mort cérébrale
– absence d’intoxication qui diminue le métabolisme cérébral telle qu’une intoxication par les barbituriques qui donne un EEG plat par l’action sédative de ces produits.
– absence de comas endocriniens tel que le coma myxœdémateux qui diminue l’activité métabolique des neurones et donne un EEG plat.
Ces critères doivent être présents durant au moins 6 heures chez l’adulte et 24 heures chez l’enfant compte tenu de la plus grande résistance du système nerveux central de l’enfant à l’anoxie.

 

3- Les signes de la mort :
La mort, proprement dite, associe des signes négatifs de vie et des signes positifs de mort. Les signes négatifs de vie sont précoces mais ont l’inconvénient d’être réversibles, devant être interprétés avec prudence. Les signes positifs de mort sont tardifs mais leur présence affirme d’une manière irréfutable la mort.

3-1- Les signes négatif de vie :



3-1-1- L’arrêt cardio-circulatoire :
Il correspond à l’arrêt de la pompe cardiaque et se manifeste par l’absence de pouls, l’absence des bruits du cœur et par un électrocardiogramme (ECG) plat.

3-1-2- L’arrêt respiratoire :
Il se manifeste par l’absence de mouvements thoraciques respiratoires et un silence pulmonaire à l’auscultation (absence de murmure vésiculaire).

3-2- Les signes positifs de mort :
Ces signes débutent 2 heures environ après l’arrêt cardio-respiratoire.
3-2-1- Le refroidissement cadavérique :
L’être humain est homéotherme et fabrique de la chaleur pour garder la température de son corps constante à 37°c. Les mécanismes de la production de la chaleur sont des mécanismes vitaux et s’arrêtent avec la mort à partir de laquelle la température corporelle chute progressivement pour arriver à un équilibre avec le milieu ambiant. La vitesse du refroidissement du cadavre est variable et dépend de plusieurs facteurs dont :
– la température ambiante : plus cette température est proche de celle du corps, plus vite l’équilibre est obtenu. Dans le cas où la température du milieu est plus élevée que celle de l’organisme, la modification de la température du cadavre évolue dans le sens de l’augmentation.
– le revêtement vestimentaire : plus le revêtement vestimentaire est épais, plus lents seront les échanges thermiques entre le cadavre et le milieu ambiant.
– l’épaisseur du panicule adipeux : plus le tissu adipeux est épais, moins rapides seront les échanges thermiques.
– la cause de la mort : en cas de maladie fébrile, l’équilibre thermique est plus lent à se manifester.

3-2-2 Les lividités cadavériques :
La pompe cardiaque fait mouvoir la masse sanguine dans l’organisme. L’arrêt du cœur entraîne la stagnation du sang qui se trouve, à l’occasion, soumis à la seule action de la pesanteur. Le liquide sanguin s’accumule, ainsi,

passivement dans les vaisseaux des parties déclives du corps en respectant les zones d’appui. En conséquence, chez un sujet à peau claire et dont le corps,

après le décès, se trouve en décubitus dorsal, on distinguera une modification de la coloration de la partie dorsale du corps respectant les fesses et la partie postérieure des deux épaules. Cette modification de la teinte correspond à la coloration du sang qui en s’accumulant devient visible par translucidité. La modification post-mortem de la coloration de la peau liée à ce phénomène définit les lividités cadavériques.
La vitesse de formation des lividités est variable. De manière générale, ces lividités sont visibles à partir de la 2ème heure après la mort, devenant progressivement de plus en plus marquées pour atteindre le maximum de leur intensité à la 12ème heure.

Les lividités sont dans un premier temps effaçables à la pression : un appui appliqué sur une zone de lividité chasse le sang des vaisseaux et la peau prend une teinte plus pâle par rapport aux zones avoisinantes. A la 12ème heure, et suite à la perte de l’étanchéité des parois vasculaires, le sang imbibe le tissu interstitiel et l’appui appliqué sur une zone de lividité ne peut plus déplacer le sang. A ce stade, les lividités sont dites fixes.

Les lividités cadavériques renseignent sur d’éventuels déplacement ou de modification de la position du corps après la mort. Un cadavre retrouvé sur le dos et qui présente des lividités antérieures indique que le corps est resté pendant les heures qui ont suivi le décès en position de décubitus ventral. Le cadavre a été, par la suite, déplacé ou retourné alors que les lividités sont devenues fixes. Un déplacement précoce du cadavre aurait fait suivre le sang, encore confiné dans le compartiment vasculaire, vers de nouvelles zones déclives sans laisser, en théorie, de traces au niveau de l’ancienne zone de déclivité.
La teinte des lividités cadavériques peut donner des renseignements sur la cause de la mort. Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO). Les lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
3-2-3- La rigidité cadavérique :
La rigidité cadavérique correspond à un durcissement des muscles après la mort donnant au corps un aspect de statue. Ce phénomène n’est pas accompagné de raccourcissement musculaire car, par sa nature, il est différent de la contraction des muscles. La rigidité cadavérique est due à l’arrêt des pompes ATPasiques qui entraînent une accumulation des ions calcium (Ca++) dans le réticulum endoplasmique lisse des cellules musculaires. Par le biais de cette altération et par

la perte de l’étanchéité du réticulum endoplasmique, la concentration cytoplasmique du Ca++ augmente. Sous l’action du Ca++, des ponts entre les filaments d’actine et de myosine se forment et le muscle prend un aspect figé. La rigidité cadavérique intéresse les muscles squelettiques et les muscles lisses. Le durcissement des muscles lisses se manifeste par un myosis passager, une défécation et une éjaculation post-mortem avec un aspect en chair de poule du fait du durcissement des muscles horripilateurs
Généralement, la rigidité commence à apparaître 6 heures après la mort. La topographie de son installation est descendante. Elle commence au niveau des muscles masséters avant d’atteindre dans l’ordre chronologique le cou, les membres supérieurs, le tronc et enfin les membres inférieurs. La rigidité cadavérique commence à s’estomper à la 36ème heures selon la même topographie descendante. La disparition de la rigidité est en rapport avec l’autolyse et la putréfaction qui détruisent la structure des filaments d’actine et de myosine ainsi que les liaisons qui les unissent.
4- Evolution ultérieure des phénomènes cadavériques :
Au fil du temps, le cadavre va subir progressivement un certain nombre de phénomènes dont la déshydratation, l’autolyse, la putréfaction et la destruction par des animaux nécrophage
4-1- La déshydratation cadavérique :
Il s’agit de la perte d’eau par évaporation. Cette perte en eau est plus marquée dans un climat sec et chaud. Les conséquences de ce phénomène sont :
– La diminution de la transparence cornéenne, la cornée offre à l’extrême un aspect blanchâtre.
– L’enfoncement et la dépression des globes oculaires qui deviennent hypotoniques
– Les régions érodées de la peau donnent un aspect en plaque parcheminées qui sont des zones des tissus sous-cutanés mis à nu, devenant, par assèchement, indurées et de couleur brunâtre.
– L’obtention, au pincement de la peau, d’un pli cutané prononcé qui peut devenir persistant
– La diminution de la masse pondérale du cadavre
4-2- L’autolyse et la putréfaction :
4-2-1- L’autolyse :
L’autolyse correspond à une auto-digestion des cellules par leurs propres enzymes lysosomiaux. L’altération post-mortem des échanges trans-membranaires des lysozymes est responsable de l’éclatement de ceux-ci et de la libération de leur contenu dans le cytoplasme. Macroscopiquement, l’autolyse se manifeste par une perte de l’architecture normale des organes.

Ce phénomène est plus marqué dans certains organes tel que le pancréas, alors que d’autres organes sont plus résistants tels que l’utérus. Sur le plan microscopique, les tissus et les cellules sont altérés et peuvent devenir méconnaissables rendant parfois difficile la reconnaissance de l’organe examiné.
4-2-2- La putréfaction :
La putréfaction est la conséquence de la pullulation des bactéries et des champignons au niveau du cadavre. Elle est plus rapide au niveau du tube

digestif et surtout le cæcum là où la flore intestinale est responsable de l’apparition de la tâche verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite. La tâche verte, résultat de la transformation, sous l’action des bactéries, de l’hémoglobine (de couleur rouge) en vert hémoglobine (de couleur verte), s’étend progressivement vers tout l’abdomen , le thorax puis la tête. Elle est accompagnée d’un ballonnement du cadavre secondaire à la libération de gaz par la flore bactérienne. Le ballonnement intéressant d’abord l’abdomen intéressera par la suite le thorax, la tête et chez les hommes, le scrotum qui devient turgescent.

La putréfaction intéresse aussi les vaisseaux. Au niveau de la peau, la transformation de la couleur du sang et le dégagement du gaz putréfactif fait apparaître le dessin des vaisseaux à la surface cutanée. Ce phénomène est appelé la circulation posthume.
L’autolyse et la putréfaction évoluent en réalité ensemble et aboutissent à une profonde modification de la physionomie du cadavre le rendant souvent méconnaissable.
La vitesse de l’autolyse et de la putréfaction varie selon :
– La température ambiante : la température élevée contribue à accélérer l’autolyse et de la putréfaction
– L’humidité : un milieu humide favorise la décomposition du cadavre.
En cas de chaleur sèche , le cadavre se déshydrate rapidement et l’autolyse et la putréfaction sont ralenties voire mêmes stoppées, c’est la momification du cadavre.
– La masse pondérale du cadavre d’un sujet obèse se décompose plus rapidement que celui d’un sujet maigre.
– L’imprégnation du corps par certaines substances tel que l’alcool à l’occasion d’intoxications éthyliques ralentit la putréfaction.

4-2-3- La destruction par des animaux nécrophages :
Le cadavre humain constitue, comme tout autre type de cadavre, une source alimentaire pour une multitude d’insectes et d’animaux aquatiques et terrestres dits nécrophages. Certains insectes, par générations successives (escouades), sont attirés par l’odeur du cadavre déjà en début de décomposition. C’est le cas de la mouche bleue, Calliphora Œphorus, qui peut arriver à pondre ses œufs sur la cadavre dans les premières heures du décès. La larve de la mouche bleue est capable de consommer 30 g /j de tissus cadavériques. L’étude du stade de développement de l’insecte trouvé et de son escouade (entomologie médico-légale) permet d’estimer l’ancienneté de la mort.
Sous l’action d’autres animaux nécrophages terrestres et aquatiques (en cas de noyade par exemple), le cadavre est rapidement réduit au squelette. L’inhumation du corps réduit la vitesse de sa destruction en le protégeant contre l’action de la faune nécrophage.

5- La datation de la mort :
Quel que soit la méthode utilisée, l’estimation du délai post-mortem ne peut être qu’approximative. L’incertitude augmente avec ce délai.
5-1- La méthode de Vibert
Cette méthode approximative se base sur l’étude de la rigidité, des lividités, d’une estimation grossière de la température du cadavre et sur la recherche des premiers signes de la putréfaction. Les constations sont rapportée sur le tableau suivant (tableau de Vibert) qui donne une approximation du délai post-mortem

Phénomènes cadavériques observés

Délai post-mortem

Corps :
– chaud
– souple
– sous lividités

Moins de 6 heures

Corps :
– tiède
– rigide
– lividités s’effaçant à la pression

Entre 6 et 12 heures

Corps :
– froid
– rigide
– lividités fixes

Entre 24 et 48 heures

Corps :
– froid
– disparition de la rigidité
– tache verte abdominale

Plus de 36 heures

5-2- Autres méthodes :
On peut en citer :
– La mesure de la température rectale du cadavre grâce à un thermomètre spécialement conçu pour ce type de mesures, sur le lieu de la découverte du corps. Cette estimation reste approximative, à interpréter selon la température ambiante, la tenue vestimentaire…
– Les méthodes biochimiques dont le dosage du potassium dans l’humeur vitrée, …méthodes toutes approximatives.

6- Aspects légaux :
Le certificat médical de décès est un document essentiel pour déclarer le décès auprès de l’Officier de l’Etat Civil. Ce certificat permet de procéder aux funérailles et d’ouvrir les procédures de succession. Ce certificat ne peut être délivré que par un Docteur en Médecine.
Ce modèle, le certificat médical de décès est divisé en deux parties :
– Une partie nominative dans laquelle sera rapporté le nom, le prénom, la date de naissance et autres renseignements concernant le défunt. Dans cette même partie, le médecin précisera s’il y a un obstacle médico-légal à l’inhumation. Les morts violentes et les morts inexpliquées (morts suspectes) empêchent, sur le plan légal, de procéder aux opérations funéraires. Celles-ci ne peuvent avoir lieu qu’après qu’un médecin, requis par la justice, ait effectué un examen extérieur avec ou sans autopsie pour statuer sur la cause de la mort.
– Une partie anonyme, dans laquelle le praticien rapportera la cause directe de décès (exemple : infarctus du myocarde), sa cause indirecte (exemple : insuffisance coronaire) et les causes associées (exemple : diabète). Cette partie anonyme du certificat médical de décès, contrairement à la partie nominative, est couverte par le secret médical et sera cachetée par le médecin. L’intérêt de cette partie du certificat est de permettre aux médecins épidémiologiste de dresser des statistiques des causes de mortalité dans le pays.
En cas de mort naturelle, l’Officier de l’Etat Civil gardera la partie nominative et adressera la deuxième partie du certificat de décès au Ministère de la Santé Publique. Le permis d’inhumer sera délivré sur la base de l’absence d’obstacles médico-légaux pour procéder aux funérailles. Dans le cas contraire, l’Officier de l’Etat Civil préviendra les autorités qui ouvriront une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.
Il faut se rappeler enfin que le certificat de décès doit préciser l’identité de la personne décédée, le jour, l’heure et le lieu du décès.

7- Les différentes morts médico-légales :
* la mort naturelle
C’est le cas de la mort qui n’étonne pas : patient âgé, pathologie connue.
Le certificat de décès peut ne pas être établi par le médecin. « L’acte de décès sera dressé par l’officier de l’état civil de la commune où le décès a eu lieu, sur la déclaration d’un parent du défunt ou sur celle d’une personne possédant sur son état civil les renseignements les plus exacts et les plus complets qu’il sera possible. « 
* la mort violente
Evènement extérieur brutal : suicide, crime, accident

L’intervention d’un médecin est obligatoire: « Lorsqu’il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d’autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l’inhumation qu’après qu’un officier de police, assisté d’un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu’il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée »
* la mort suspecte
 » En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations.
Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix.
Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l’article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d’apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience.
Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. »

8- Certificat de décès et obstacle médico-légal
– S’il existe une garde médico-légale proche, il vaut mieux ne pas signer le certificat de décès,
– S’il n’existe pas de garde médico-légale proche, établir le certificat de décès en cochant la case « obstacle médico-légal ».
Il est important de laisser au médecin légiste le maximum d’informations sur les

constatations faites à l’arrivée sur les lieux, les manipulations, les gestes de réanimations effectués, les drogues injectées.
La date du décès n’est pas la date du constat.
En cas de doute rétrospectif sur une mort suspecte, il est possible de contacter le procureur de la république de garde.
En cas de suicide ou de doute de suicide, il faut cocher « obstacle médico-légal ».

9- Réquisition
– Obligation de déférer sauf exception : maladie, urgence vitale,
– Pas d’incompatibilité entre médecin traitant et médecin requis (différence avec médecin expert)
– Verbale ou écrite : examen de victime, garde à vue, stupéfiants in corpore, détermination de l’âge du vivant, examen de cadavre, état  d’imprégnation alcoolique,
– La mission, rien que la mission.

LA MORT SUBITE

 

1-Introduction
La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bon état de santé apparent. Le caractère naturel du décès exclut donc toute forme de mort violente (criminelle, suicidaire ou accidentelle) mais c’est le caractère inattendu et insolite du décès (le décès d’un sujet sportif au mieux de sa forme) qui va le rendre suspect, le transformant en un fait médico-légal, mettant en marche la procédure d’investigation sous l’autorité de la justice dans la but d’en déterminer le caractère naturel ou non et d’en préciser la cause conformément aux dispositions de la loi. C’est ainsi qu’un médecin sera requis afin de procéder aux examens nécessaires pour établir les circonstances du décès. Tout médecin peut être sollicité à cet effet. L’examen extérieur du corps de la personne décédée subitement permet dans quelques cas de déterminer la cause du décès. Le plus souvent, celle-ci ne peut être élucidée que par l’autopsie et les examens complémentaires nécessaires.
Deux entités peuvent d’ores et déjà être distinguées : la mort subite de l’adulte qui reste dominée par les causes cardio-vasculaires et la mort subite du nourrisson dont l’étiopathogénie reste encore obscur dans de nombreux cas. Certaines formes de mort subite telles que la mort subite au travail, la mort subite liée à l’acte médical ou au traumatisme soulèvent des problèmes médico-légaux particuliers

3-Conduite à tenir :
Deux circonstances doivent être distinguées :
– La mort subite est évidente, survenant chez une personne antérieurement malade suivie par un médecin avec un dossier médical disponible permettant d’orienter vers la cause du décès qui paraît expliquée. Dans ce cas, l’examen

extérieur du corps avec revue du dossier médical peut suffire et le certificat de décès mentionnant la cause naturelle de la mort peut être délivré.
– La mort subite survient chez une « personne médicalement inconnue » ou a fortiori chez un sujet jeune et en « bonne forme physique » (sujet sportif, parfois de haut niveau) et chez qui elle prend un caractère suspect. Il est évident que, dans ce cas une autopsie est nécessaire. Le certificat de décès délivré suite à l’examen extérieur du corps doit mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation. Un médecin sera alors requis aux fins d’examens médico-légaux.
Les investigations médico-légales comportent plusieurs étapes successives :

3-1- Recueil des commémoratifs :
Il a pour but de préciser les antécédents médicaux personnels et familiaux du décédé et la notion de traitements suivis. Il rassemble aussi les renseignements relatifs aux circonstances du décès (données préliminaires de l’enquête). C’est

ainsi que sont précisés :
– le lieu, l’heure et le jour de la découverte du corps,
– l’heure du dernier contact vivant,
– l’aspect du corps lors de la découverte : coloration, position, tonus, rejets par le nez et/ou la bouche,
– l’environnement, les habits, la literie, la température ambiante, une éventuelle ambiance toxique,
– les gestes effectués pour le secours,
– le récit des dernières heures avant le décès (éventuels signes cliniques ou troubles fonctionnels et

traitement administrés),
– le déroulement de la grossesse et de l’accouchement (pour la mort subite du nourrisson) ainsi que l’état de santé de la fratrie et les éventuelles morts subites antérieures .

3-2- Examen extérieur du corps:
– Sur les lieux du décès (levée du corps) :
L’examen extérieur du corps a pour but de montrer les signes de la mort et de déterminer l’ancienneté du décès, des anomalies apparentes ainsi que certains éléments (habits, attitude du corps…). Les objets environnant le corps sont aussi notés. Toute la prudence est requise lors de cet examen compte tenu des conditions dans lesquelles il se déroule, toute précipitation peut être source d’erreur.
– En salle d’autopsie :
L’examen du corps complète celui pratiqué sur le lieu de sa découverte ; il est plus complet, le corps étant dévêtu. méthodique et complet, avant et après déshabillage.

Dans la mort subite du nourrisson en particulier, il faut noter le poids, la taille, le périmètre crânien, les signes de la mort (rigidité, lividité), une coloration particulière de la peau (cyanose, pâleur …), une éventuelle déshydratation ou des éruptions, des lésions traumatiques ou traces de violences. Il faut préciser l’importance des habits et l’existence de sueurs (décès par hyperthermie). L’estimation du délai post-mortem peut être faite ici si le corps n’a pas séjourné à la morgue.

3-3- Autopsie :
L’autopsie doit être complète et méthodique, explorant les organes appareil par appareil.
Des prélèvements de fragments d’organes doivent être effectués en vue d’examens anatomo-pathologiques, en même temps que des échantillons du contenu gastrique et de liquides biologiques (sang, urines…) sont recueillis

pour analyses toxicologiques. Des examens biochimiques, microbiologiques …particuliers peuvent aussi être pratiqués selon l’orientation diagnostique. Ces examens prennent beaucoup d’importance dans l’exploration de la mort subite du nourrisson. La qualité des informations recueillies par l’autopsie dépend en grande partie de sa précocité par rapport à l’heure du décès et de son caractère complet et

méthodique, conforme à un protocole pré-établi et systématique.
Dans la mort subite du nourrisson, l’éviscération monobloc est la meilleure technique, entraînant en une fois l’ensemble des organes de la langue au rectum et permettant l’étude continue de la région oeso-gastrique. Des prélèvement liquidiens et tissulaires stériles doivent être pratiqués en début d’autopsie pour des recherches microbiologiques (virus), au niveau de certains organes dont le cerveau, la trachée, les poumons, le cœur, le grêle … La radiologie peut être d’un certain apport (malformations ? éventuelles lésions traumatiques). D’autres examens peuvent être pratiqués selon l’orientation diagnostique (recherche d’une maladie métabolique…).
Au terme de tous ces examens et à la lumière des résultats obtenus, un diagnostic étiologique peut être établi.

4- Etiologies de la mort subite :

4-1- La mort subite de l’adulte :
Les étiologies de la mort subite de l’adulte restent dominées par :
4-1-1- Les causes cardio-vasculaires :

 

Ces causes sont principalement d’abord ischémiques.
L’infarctus du myocarde est la cause majeure par les complications qu’il entraîne (troubles du rythme cardiaque, complications mécaniques voire même rupture du cœur). L’ischémie et l’infarctus peuvent être la conséquence d’une obstruction ou d’un spasme d’une ou de plusieurs artères coronaires.
Les causes cardiaques peuvent être non ischémiques, il faut en citer en particulier certaines valvulopathies (rétrécissement aortique), la cardiomyopathie obstructive, les péricardites…les maladies dysrythmiques.

4-1-2- Les autres causes :
On peut en citer :
* Les causes neurologiques dont l’hémorragie cérébro-méningée, certaines formes de méningo-encéphalites et l’épilepsie ;
* Les causes respiratoires dont notamment l’asthme aigu grave, le pneumothorax suffoquant.
* Les causes digestives et notamment les hémorragies, la perforation d’ulcère ou certaines occlusions
* Les causes endocriniennes dont l’hypoglycémie ou l’insuffisance surrénalienne aiguë.
Il faut se rappeler que, dans certains cas, l’autopsie pratiquée ne montre aucune anomalie pouvant expliquer la cause du décès, c’est le cas lors de l’hyperkaliémie ou de l’hypoglycémie mortelle ou des troubles du rythme cardiaque sans support organique. Seuls des dosages pratiqués au moment de la mort peuvent montrer ces anomalies biologiques. On parle dans ces cas d’autopsie blanche.
4-2- La mort subite du nourrisson (MSN):
La confrontation des différents examens pratiqués avec les renseignements cliniques apportés permet de distinguer trois catégories de MSN : Les MSN clairement expliquées, les MSN insuffisamment expliquées et les MSN inexpliquées (MSIN).
4-2-1- MSN clairement expliquées :
Elles représentent une proportion variable de l’ensemble des MSN selon les études et les méthodes d’exploration utilisées. Les causes les plus fréquemment évoquées sont :

*Les infections du tractus respiratoire telles que les broncho-pneumopathies massives et bronchiolites oblitérantes.
* Les malformations graves, cardiaques, respiratoires, digestives, neurologiques…
* Le reflux gastro-oesophagien (fausse-route) avec passage de matériel lacté dans les voies aériennes et dont il faut éliminer la régurgitation agonique.

4-2-2- MSN insuffisamment expliquées :
Il existe dans ces cas des lésions pathologiques habituellement non mortelles tels qu’une discrète inflammation de la sphère ORL, des anomalies mineures du système cardio-vecteur, un gros thymus…On dira seulement que ces anomalies peuvent avoir participé dans le mécanisme du décès. Le diagnostic étiologique de la mort subite du nourrisson reste donc un diagnostic de probabilité

4-2-3- MSN inexpliquées :
Elles représentent près de 30% des MSN. Ces MSN restent totalement inexpliquées après un bilan diagnostique aussi complet que possible. Les lésions découvertes à l’autopsie sont banales et discrètes, sans aucune valeur étiologique : congestion multiviscérale diffuse, tâches de Tardieu…
Les hypothèses étiologiques des MSN sont multiples, fondées sur l’immaturité de développement du nourrisson en bas âge sur le plan immunitaire et viscéral (tissu de conduction cardiaque, système nerveux autonome…). Le décès serait alors le résultat d’une sommation de facteurs où un élément déclenchant non toujours identifié (fausse-route discrète) entraînerait une cascade de

phénomènes dont une stimulation vagale qui jouerait un rôle important dans la décompensation brutale d’un équilibre précaire, entraînant des troubles cardio-respiratoires irréversibles.

5- Aspects particuliers de la mort subite :

5-1-Mort subite et travail :
La mort subite peut survenir au cours du travail, favorisée par l’effort physique ou par certaines conditions (travail dans la chaleur), voire même sans aucun facteur favorisant apparent. Elle est de ce fait prise en charge en tant qu’accident du travail en vertu du principe de la présomption légale d’origine. La relation de causalité juridique entre le décès et le travail ne peut être infirmée qu’en présence d’une preuve que la mort est due à une cause étrangère au travail, démontrée par

l’employeur ou apportée par les investigations médico-légales (autopsie).

5-2- Mort subite et traumatisme :
La mort subite peut, tout en étant naturelle dans son mécanisme, avoir été provoquée par un traumatisme minime dans son intensité ou habituellement non mortel. Le décès peut en effet résulter d’une inhibition-réflexe suite à la stimulation d’une zone réflexogène du corps (rétine, larynx, glomi carotidiens, plèvre, péritoine, col utérin, testicule, anus…). Il peut être aussi la conséquence d’un phénomène compliquant un traumatisme non mortel par lui-même. C’est ainsi qu’une fracture osseuse rentrant dans le cadre d’un accident de la circulation ou du travail ou bien de violences physiques peut se compliquer dans les heures qui suivent d’une embolie graisseuse ou dans les jours ou mois qui suivent d’une embolie pulmonaire fibrino-cruorique favorisée par l’alitement prolongé. L’autopsie et la revue du dossier médical permettront d’établir la relation entre les deux évènements. Il est évident que le causalité est qualifiée dans ce cas d’indirecte.

5-3- Mort subite et acte médical :
Une mort subite peut être liée à un acte médical suite à la stimulation d’une zone réflexogène comme nous venons de le voir ou au cours d’un acte d’anesthésie ou de l’administration d’un médicament (allergie) générant un problème de responsabilité médicale. Il est de règle dans ce cas de mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation sur le certificat de décès, d’informer la justice (poste de police ou de la garde nationale le plus proche) qui ordonnera la pratique d’investigations médico-légales en vue de déterminer la ou les cause (s) du décès permettant d’établir les responsabilités. Le dossier ou la fiche médicale doit être, comme il est d’usage, tenu (e) dans un lieu sûr pour être remis (e) à la justice quand celle-ci le demandera.

6- Conclusion :
A RETENIR :
– La mort subite est une mort naturelle.
– Elle reste dominée chez l’adulte par les causes cardio-vasculaires.
– La mort subite du nourrisson peut rester d’étiologie inexpliquée dans un tiers des cas, même après exploration complète.
– La mort subite fonctionnelle ne s’accompagne d’aucune lésion viscérale typique visible à l’autopsie (autopsie blanche).
– La mort subite peut soulever des questions de responsabilité quand elle survient après un traumatisme ou l’administration d’un produit médicamenteux. L’étude du dossier médical et l’autopsie permettent de répondre à ces questions.

LA  LEVEE DE CORPS

1-Introduction

La découverte d’un cadavre humain représente un événement judiciaire très important, qui déclencha toujours l’action du parquet ; celui ci considère le corps du défunt comme véritable pièce à conviction dont il confié l’examen et l’étude a un médecin.

le médecin pratiquant une levée de corps doit toujours se méfier des évidences et rester très critique vis-à-vis des convictions des enquêteurs, sa principale hantise est de méconnaître un homicide.

2 -Définition

La levée de corps, premier contact médecin-cadavre est une mission fréquente et importante, qui peut être confiée à tout médecin praticien autorisé à exercer sur le territoire national et qui se fait sur réquisition émanant d’autorités administratives ou judiciaires afin d’effectuer une mission à caractère médico-légal.

 

3-Intérêt médico-légal :

la levée de corps à pour buts :

*De constater le décès(diagnostic de la mort) .

*D’identifier le cadavre .

*De déterminer la forme médico-légale de la mort .

*L’ examen de l’état des lieux ;

*La recherche de tous indices, taches ou traces suspectes

*Permettre et orienter les prélèvements(scelles)

 

4-Déroulement : Une levée de corps bien conduite ,se déroulent trois temps :

a- Examen de l’état des lieux et des  choses :

C’est une mission effectuée par les officiers de police judiciaires(O.P.J), assistés le plus souvent de techniciens de l’identité judiciaire .

Elle a pour buts :

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