Cours polycopies





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§  La pénétration ou la tentative de pénétration de la verge en érection dans le vagin.

§  Usage de violence physique ou de contraintes morales par le coupable.

§  L’intention doit être coupable.

Dans le cas ou la victime est un mineur, les violences et le non – consentement ne sont pas nécessaires pour la qualification de l’acte criminel.

 

B- ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DU VIOL :

 

1-Les traces de violences ou de lutte et de défense que porte la victime :

Ecchymoses, égratignures et coups d’ongles situés à la face antéro-interne des cuisses, aux poignets et, aux bras, ou bien au visage, au tour de la bouche et des narines si le criminel à chercher à étouffer les cris de la victime ou au cou, s’il a tenté de l’étrangler.

2-les traces laissées par l’acte sexuel lui-même :

 

1- Les traces anatomiques : situé à l’entrée du vagin, l’hymen est le témoin anatomique de la défloration, généralement, il enregistre les traces significatives que laisse la pénétration dans le vagin de la verge en érection. « La barrière médico-légale du viol étant l’hymen ».

 

Ø  les caractères morphologiques de l’hymen :

 

L’hymen est un replis muqueux, circulaire qui sépare la vulve de la partie inférieure du vagin, son bord libre limite l’orifice hyménéal.

Il existe de nombreuses formes d’hymen : l’hymen annulaire, semi-lunaire ou falciforme, labié et l’hymen en fer à cheval.

La membrane hyménéale a une existence éphémère puisque les premiers rapports sexuels le déchirent facilement, dans certains cas elle résiste ou se laisse distendre.

L’hymen est dite infranchissable lorsque la membrane de structure fibreuse, tendineuse ou semi-cartilagineuse s’oppose à la pénétration de la verge (hymen en carène, cribliforme, à bride , membraneux).

L’hymen est dit dilatablelorsque la membrane est élastique, très lâche ou formé de plusieurs segments ( hymen complaisant)

Ø  Les caractères de la défloration :

Le viol traumatise l’hymen qui se déchire en un ou plusieurs points situés généralement sur le cadrant postérieur(5 et 7 heures ) et s’accompagne de douleur et d’hémorragie peu important

Le nombre et l’emplacement des déchirures hyménéale sont commandés par la configuration, l’épaisseur et la résistance de la membrane.

Lorsque les déchirures sont récentes c’est à dire dater de moins de quatre jours, leurs bords sont rouges, sanglants, tuméfiés par fois suppurés.

Après cicatrisation ils sont légèrement sineuses et un peu épaissis mais libres.

Les déchirures découpent complètement la membrane hyménéale sur toute sa largeur du bord libre à l’insertion. Pour préciser leur situation on utilise l’emplacement des heures d’un cadran.

Les déchirures traumatiques ne doivent pas être confondues avec les encoches congénitales, celle ci sont presque toujours symétrique et arrondies, elles n’aboutissent pas au bords adhérents.

2- Les traces hémorragiques :

proviennent de la déchirure de l’hymen, ces traces sont à rechercher et à   identifier sur les sous-vêtements, sur le sol

Elles peuvent ne pas exister( hymen dilatable) ou avoir disparu au moment de l’expertise.

3- Les traces spermatiques :

Se trouve dans le vagin, sur la chemise ou la culotte, sur les cuisses (empreinte génétique)

4- La recherche et l’examen des poils (empreint génétique)

C- EXPERTISE MÉDICOLÉGALE:

1-Accueil de la victime :

 

Les circonstances :

Les circonstances ou un médecin peut appeler à examiner une victime d’agression sexuelle sont très diverses.

Ø  La victime peut déjà avoir déposé plainte et, dans ce cas, l’examen a lieu sur réquisition de l’autorité judiciaire (le rapport ou certificat établi à l’issue de cet examen médical est remis à l’autorité requérante

Ø  Si la victime adulte a d’emblée recours au médecin, celui-ci doit lui expliquer les démarches et lui conseille de déposer plainte.

Ø  Si la victime est un enfant et si les violences sexuelles sont avérées, le médecin doit alors aviser l’autorité administrative ou judiciaire.

Ø  Les faits peuvent être récents ou  anciens, allégués ou avérées, uniques ou répétés dans le cas de l’inceste. Les constatations faites dans le plus prés possible de l’agression sont irremplaçables : C’est une urgence médico-légale. En effet, les prélèvements à la recherche de sperme doivent être effectués dans les 72h, de même des lésions aiguës cicatrisent en 8 à 10j, l’œdème pouvant disparaître en quelques heures.

Conditions techniques :

L’examen est effectué dans un environnement médical et paramédical suffisant, dans des conditions techniques comportant au moins une table d’examen gynécologique et un éclairage satisfaisant, permettant la réalisation  de prélèvements corrects.

 

 

 

Conditions éthiques et psychologiques :

Ø  L’examen ne doit pas nuire ni être source de souffrances supplémentaires.

Les premières minutes sont essentielles et permettent de mettre la victime en confiance.

Quelle que soit la qualité du médecin, l’examen peut t’être source de répercussions psychologiques car : se contrer sur un fait peut le rendre traumatisant ; l’examen médical, quel qu’il soit, est source d’angoisse lorsque la victime est un enfant ; les positions d’examen et  les gestes techniques peuvent être ressentis comme ressemblant à la situation agressive.

Ø  Il est donc nécessaire : d’informer du motif de l’examen et d’expliquer précisément tout ce qui va être fait pour dédramatiser l’examen ; il s’agit souvent du premier examen gynécologique chez une fillette; d’indiquer à la victime qu’il ne sera possible d’attester dans le certificat que ce qui aura été constaté ; de recueillir le consentement de la victime à toutes les étapes de l’examen ; de respecter la pudeur de la victime ; d’être le moins traumatisant possible en limitant le nombre des examens ; De respecter le secret pour tout ce qui serait sans rapport avec la mission confiée sur réquisition.

2-EXAMEN CLINIQUE :

L’examen exige patience et disponibilité.

La présence d’une tierce personne est habituellement recommandé : Membre de la famille, membre de l’équipe médicale pour rassurer la victime et aider le médecin.

2-1-Entretien

L’entretien plutôt (que l’interrogatoire) permet en particulier d’apprécier, selon les cas :

Ø  Les circonstances des faits allégués ;

Ø  La data et l’heure ;

Ø  Le dernier rapport sexuel consenti ayant éventuellement précédé l’agression ;

Ø  La notion d’une virginité antérieure ;

Ø  La prise d’une contraception ;

Ø  La date des dernières règles ;

Ø  La notion d’une toilette, d’un changement des vêtements avant l’examen médical ;

Ø  Le retentissement émotionnel aigu de l’agression (anxiété, mutisme stuporeux, agitation, difficultés de concentration, comportements automatiques, syndrome confusionnel……….)

Ø  S’il s’agit d’un enfant très jeune, l’entretien a lieu d’abord avec la personne accompagnant pour préciser le motif de la consultation, les signes d’appels (asthénie, trouble de croissance, cauchemars, insomnie, modification de l’humeur, repli sur soi ou agressivité, trouble de langage’ absentéisme ou échec scolaire, crainte de démontrer son corps lors d’activités physiques, syndrome dépressif,..), les antécédents de l’enfant, des troubles de développement.

Ø  L’entretien permet d’évaluer le comportement de la victime, son niveau intellectuel et émotionnel.

2-2- Examen général :  il précise :

Ø  L’état des vêtements ; déchirés ou souillés par des corps étrangers, du sperme ou du sang.

Ø  La présence de stigmates de lutte ou de violence, qui seront recherchés sur tout le corps, en particulier dans les zones de défense (face externe des bras) ou de préhension (au cou s’il y’a eu tentative de strangulation), avec établissement d’un schéma précisant la topographie et la nature des lésions ;

Ø  Le poids et la taille ;

Ø  Le stade pubertaire, évalué selon la classification de tanner.

2-3- Examen gynécologique : l’utilisation d’instruments n’est pas systématique, l’inspection suffit souvent.

L’examen a  lieu en position gynécologique.

Chez la jeune enfant, il est pratiqué en décubitus dorsal, dans la position dite de la grenouille, bras fléchies, mains sous la nuque, jambes fléchies, talons rapprochés.

On précise :

Ø  La présence d’une contracture des adducteurs ;

Ø  L’aspect de l’hymen : forme, épaisseurs des bords, œdème, ecchymose, saignement (Il est indispensable de connaître les nombreuses variantes normale de  la morphologie de l’hymen ;

Ø  L’hymen peut être le siège d’incisures physiologiques, arrondies, n’allant pas jusqu’à l’insertion vaginale; elles se distinguent des déchirures traumatiques aiguës, moins larges, allant jusqu’à l’insertion vaginale, volontiers situées entre 5et7h

Ø  Le diamètre de l’orifice hyménéal, variable en fonction de l’age, de l’état pubertaire, de la relaxation de la victime, de la position d’examen ;

Ø  L’utilisation du coloscope est utile pour voir l’hymen à plus fort grossissement. La prise de photographies doit être systématique et constitue un élément de preuve.

Ø  L’utilisation d’un spéculum, lubrifié à l’eau, permet la réalisation des prélèvements vaginaux.

Ø  Le toucher vaginal n’est pas systématique.

2-4- Examen anal :

Il est réalisé en position génupéctorale.

La encore, les données de l’inspection sont essentielles.

Ø  Il convient d’examiner avec une grande précision la région para anale : sillon inter fessier, fesses, raphé médian à la recherche d’ecchymose créée dans des manœuvres d’écartements.

Ø L’inspection anale nécessite de déplisser doucement les plis radiés : la rupture sphinctérienne est décelable par l’inspection, sur la disparition focalisée des plis radiés, donnant l’aspect dit en trou de serrure(se type de lésion est pathognomonique de traumatisme ; il peut être observé une ou des fissures anales, situés le plus souvent à midi(diagnostic différentiel avec constipation, anite hémorroïdaire et maladie de crohn.

 

2-5- Examen endobuccal :

A ne pas omettre, il recherche des lésions traumatiques(pétéchies) du voile du palais ou du sillon gingivo-labial..

3. LES PRÉLÈVEMENTS:

Ø  Les prélèvements à effectuer ont pour but de tenter d’identifier l’auteur de l’agression et de permettre la surveillance médicale de la victime.

Ø  A fin de garder leur valeur probante, une précaution médico-légale s’impose : les prélèvements doivent être placés sous scellé par l’O.P.J, policier ou gendarme, en charge de l’affaire.

Ø  A partir d’un écouvillonnage peut être pratiquée une recherche de spermatozoïde, des écouvillons sont réalisés lors des examens

gynécologique, anal et buccal, étiquetés et numérotés, séchés a l’air avant d’être adressés au laboratoire (l’empreinte génétique )

Ø  Toute trace biologique laissée par l’agresseur est recherchée et conservée : trace sur les sous vêtements, poils ou cheveux, trace de sperme recueillie par un peignage pubien fin, grattage sous unguéal ….

Ø  Une morsure de la victime par son agresseur, si elle est suffisamment marquée, fait l’objet d’un relevé ontologique et éventuellement de prélèvement à la recherche de la salive de l’agresseur.

Ø  Il convient aussi de :

  • dépister une grossesse en cours par un dosage de B-HCG,

  • Dépister une maladie sexuellement transmissible (gonococcie, chlamydia, trichomonas, syphilis) ;

  • Réaliser les sérologies de départ (HIV, hépatite B et C).

  • Réaliser des prélèvements sanguins et urinaires à la recherche d’alcool, de toxique sédatif ou de drogues, ayant pu être administrés à l’insu de la victime pour favoriser l’agression (benzodiazépines).

  • Un prélèvement des cheveux de la victime permet d’établir qu’elle n’était pas auparavant consommatrice de ces molécules.

 

4- PRISE EN CHARGE DE LA VICTIME :

 

Chez l’enfant, il peut être utile de préconiser une hospitalisation permettant de le placer en sécurité si l’auteur de l’abus appartient au foyer familial ou autorisant un temps supplémentaire d’observation pour étayer un diagnostic encore incertain.

Si la victime est adolescente ou adulte, doivent être proposés :

  • Une contraception postcoitale(contraception du lendemain)

  • Une surveillance sérologique régulière pour le HIV, hépatite B et C (transaminases)

  • La mise en place d’un traitement prophylactique antirétroviral.

  • Une vaccino-prophylasie de l’hépatite B

  • La mise en place d’un suivi psychologique, voir psychiatrique, pour prendre en charge les conséquences émotionnelles de l’agression ;

 

 

 

 

 

 

5- CERTIFICATION :
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