PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
Circulaire projet d’accueil n° 2003-135 du 08/09/2003 (Bulletin Officiel n° 34 du 18/9/2003
Circulaire restauration scolaire n° 2001-118 du 25/06/2001(BO Spécial n° 9 du 28/06/2001).
Photo
ELEVE CONCERNE
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Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Date de Naissance :
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Age :
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Ecole :
Classe :
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Sexe :
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Année scolaire du 1er PAI …………………
PAI reconduit pour l’année scolaire………………………
La décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise en place d’un projet d’accueil individualisé pour son enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation de ces informations permet d’assurer la meilleure prise en charge de l’enfant afin que la collectivité d’accueil lui permette de suivre son traitement et/ou son régime et puisse intervenir en cas d’urgence. Les personnels sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et ne transmettent entre eux que les informations nécessaires à la prise en charge de l’enfant. Néanmoins, si la famille le juge nécessaire, elle peut adresser sous pli cacheté les informations qu’elle souhaite ne transmettre qu’à un médecin.
Je soussigné…………………………………., père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant la mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé à partir de la prescription médicale et/ou du protocole d’intervention du Docteur……………………………… tél :……………………………………J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l’établissement d’accueil : crèche, école, cantine, temps périscolaire.
Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et d’administrer les traitements prévus dans ce document.
Signature du représentant légal:
Les parties prenantes ont pris connaissance de la totalité du document et des annexes. Ils s’engagent à le communiquer aux personnels qui pourraient être amenés à les remplacer .
Signatures du PAI et date :
Responsable établissement Médecin Education Nationale Médecin traitant
ou école
Parents ou représentants légaux Infirmier
Lorsque les temps ne relèvent pas de l’éducation nationale, la gestion ainsi que la mise en œuvre du PAI sont placées sous la responsabilité du Maire ou des associations.
Nom : Prénom :
Etablissement :……………………………………………………Tél………….......................
Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………...
Chef d’Etablissement/Directeur d’Ecole :……………………………………………………...
Mairie de :………………………………………………………………………………………
Médecin de l’éducation nationale……………………………………………………………….
Nom
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Lieu où il peut être joint
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téléphone
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Bureau :
Portable :
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PERSONNES A PREVENIR
LES URGENCES :
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SAMU sur téléphone standard
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15
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SAMU sur téléphone portable
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112
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LES PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX :
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Monsieur
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Madame
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Nom
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Téléphone domicile
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Téléphone travail
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Téléphone portable
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LE MEDECIN TRAITANT :
LE SPECIALISTE QUI SUIT L’ENFANT :
PROTOCOLE D’URGENCE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT
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CONSEILS ET RECOMMANDATIONS
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AMENAGEMENT PERSONNALISE
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Type d’épilepsie
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Epilepsie partielle
Epilepsie généralisé
Convulsions hyperthermiques
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Signes de la crise
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Les signes propres à l’enfant sont :
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Conduite à tenir en cas de crise
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Allonger l’enfant, le maintenir allongé sur le côté, mettre un vêtement sous sa tête, ne rien introduire dans sa bouche (doigt…) sécuriser l’espace, faire sortir les autres élèves et les rassurer.
Appeler le SAMU (15 ou 112), préciser que l’enfant est épileptique, qu’il a un PAI et que son traitement est disponible à l’école, et suivre les recommandations du médecin régulateur, les conversations sont enregistrées.
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Traitement de la crise :
Nom du médicament :……………
Posologie : …………………………
Mode d’administration : ………….
Lieu de stockage du médicament :
…………………………………….
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A la fin de la crise
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laisser l’enfant allongé sur le côté
Rester auprès de l’enfant tant que l’état de santé confusionnel persiste.
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Activités physiques
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Pas de contre-indication aux sports (sauf plongée sous-marine, boxe et sports en hauteur)
Pour la piscine, prévenir le maître-nageur et un adulte dans l’eau.
Pour l’escalade, un adulte doit assurer l’enfant.
Autres sports
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Sortie scolaire
et
Classe transplantée
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La trousse d’urgence et le PAI doivent suivre l’enfant, un adulte doit être avoir un téléphone portable
Pour une sortie de plusieurs jours, prévenir la famille pour la préparer.
Les parents donneront l’ordonnance et les traitements à la personne responsable de l’enfant.
Attention aux dettes de sommeil qui peuvent favoriser la survenue des crises
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Indiquer la personne responsable du traitement.
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Autres
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Pour tous les enfants concernés
Trousses d’urgence contenant les médicaments prescrits par le médecin
- Indiquer les endroits où sont déposés les trousses d’urgence…………………………………………
- Les trousses sont fournies par les parents et doivent contenir un double de ce document
- Les parents fournissent les médicaments et il est de leur responsabilité de vérifier la date de péremption et de les renouveler dès qu’ils sont périmés
- Les parents s’engagent à informer le médecin de l’éducation nationale ou de l’institution en cas de
changement de la prescription médicale
En cas de déplacement scolaire : classes transplantées ou sorties
- Informer les personnels de la structure d’accueil de l’existence du PAI et l’appliquer
- Prendre la trousse d’urgence avec le double de ce document
- Noter les numéros de téléphone d’urgence du lieu du déplacement à l’étranger
En cas de changement d’enseignant
Faire suivre l’information de façon prioritaire
En cas de changement d’établissement scolaire
Les parents transmettront le PAI dans le nouvel établissement de leur enfant
Pour les temps péri-scolaires et la restauration scolaire dans le 1er degré
Ces temps sont placés sous la responsabilité du maire ou d’associations.
Date : Cachet et Signature du Médecin qui suit l’enfant |
