Intérêts Position physiologique meilleure position sur le plan hémodynamique position la plus physiologique Risques





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titreIntérêts Position physiologique meilleure position sur le plan hémodynamique position la plus physiologique Risques
date de publication18.10.2016
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Descriptions des postures opératoires (COUARRAZE Sébastien)

(www.laryngo.fr.st)
Décubitus dorsal




Installations




Patient allongé sur la table d’opération bras reposant sur appui bras

Accessoires :

- 2 appuis-bras

- 1 arceau

- 1 sangle





Intérêts



Position physiologique

- meilleure position sur le plan hémodynamique

- position la plus physiologique

Risques



Hémodynamiques :

Syndrome utéro-cave par compression de la veina cave par utérus gravide ( après le 7ème mois)

 baisse du débit cardiaque maternel et fœtal
Cœlioscopie = augmentation de la pression intra-abdominale par insufflation de CO2  baisse des résistances d’où baisse du débit cardiaque
Ventilatoires :

Peu d’effet ventilatoire car position la plus physiologique. Seule la cœlioscopie entraîne une augmentation de la pression intra-thoracique.

Appareil locomoteur :

Elongation du plexus cervical par hyper extension de la tête

Atteinte du plexus brachial :

- élongation nerf radial si abduction >90°

- compression du nerf cubital si le coude repose sur un plan dur

- élongation du nerf médian par hyper extension du bras
atteinte du nerf sciatique poplité externe par compression de la jambe face supéro-externe sur un plan dur

Risque de thrombose veineuse au niveau du mollet.

Risque de compression et donc d’escarres au niveau des omoplates, sacrum, talons


Luxation, fractures de membres

Actions




Mettre en décubitus latéral gauche ou un coussin sous la hanche droite

Surveillance de la pression intra-abdominale

 Surveillance du respirateur avec modification éventuelle de la ventilation

 Surveillance du capnomètre
 Remonter la têtière ou mettre un coussin. Remettre la tête dans l’axe après intubation
 Abduction <90° appui bras bien fixé

 Appui bras rembourré

 Main en pronation
 Sangle ou appui cuisse non compressif

 Champ ou coussin sous le creux poplité

 Alèse sans pli, table rembourrée avec matelas en bon état
 Manipulations avec douceur en respectant les amplitudes et flexions physiologiques

Installations

Intérêts

Risques

Actions


Avec billot :

Le billot est positionné à la pointe des omoplates. Il doit se régler en hauteur et par rapport à la grandeur du patient
+/- Billot sous les omoplates

abaissement de la têtière

Avec table à bras :

patient décalé sur le côté de la table à bras

Bien exposer les organes dans le thorax et l’abdomen par soulèvement : chirurgie thoracique, digestive, rénale

Chirurgie au niveau : ORL, esthétique, neurochirurgie


Chirurgie vasculaire et orthopédique, de la main ou du bras

Hémodynamiques :

Chirurgie hépatobilieire : billot trop important ou placé trop haut  étirement de la veine cave inférieure dans sa traversée diaphragmatique avec baisse du retour veineux et du débit cardiaque


Ventilatoires :

Plus d’accès au niveau de la face.

Risque de débranchement.

de couder ou déplacer la sonde d’intubation

Vasculo-nerveux :

Le poids des champs opératoires et des instruments entraînent une pression au niveau des globes oculaires
Cisaillement dû à l’arête de la table au niveau de la face interne du bras.




 Replacer le billot ou diminuer la taille du billot


 Bien fixer la sonde d’intubation, assurer les raccords des tuyaux

Auscultations

 Sonde armée

 Prolongateur

Capnomètre, SaO2
Vigilance pour avertir l’IBODE dont l’attention est fixée sur le geste opératoire
 Alèse entre la table et le bras



Position déclive




Installations

Intérêts

Risques

Actions


Décubitus dorsal, tête plus basse que les pieds

Accessoires :

- 2 appuis bras amples

- 1 sangle

- 2 épaulières si déclivité prononcée

Trendelenbourg

Décubitus dorsal, table en déclive, cassée au niveau du bassin pour baisser les pieds

Dégage les anses intestinales du petit bassin.

Coeliochirurgie du petit bassin, gynécologie.

Urologie : prostate voie haute

Hémodynamiques :

Effets obtenus si degré d’angle <20° :

- augmentation du débit cardiaque

- augmentation du volume sanguin
Si degré d’angulation >20° :

- engorgement des vaisseaux thoraciques par le poids des viscères sur le diaphragme, l’augmentation de la pression intra-thoracique, la baisse du remplissage de la VCI et de l’OD, la baisse du débit cardiaque

- gêne au drainage veineux cérébral

- perfusion cérébrale compromise
Ventilatoires :

Selon l’angle baisse de la capacité respiratoire fonctionnelle.

Syndrome intra-thoracique dû au poids des viscères  gêne à la ventilation

Volume respiratoire diminué de 20 à 50 %.

Majoration par la coeliochirurgie
Appareil locomoteur :

cf. décubitus dorsal

Risque de glissement progressif hors de la table

Risque de compression de la carotide par les épaulières

Dans ce cas les conséquences hémodynamiques, ventilatoires et musculo-nerveuses sont majorées.

Hyperventilation par limitation d’expansion thoracique et de la course diaphragmatique

 Mise en place progressive avec surveillance des paramètres hémodynamiques et retour à la normale progressive

 Surveillance hémodynamique, angle adapté au patient
 Surveillance accrue des volumes et des pressions sur le respirateur

 Capnomètre


 Mettre 2 épaulières capitonnées
 Surveillance accrue des paramètres respiratoires ( volume, pression, SaO2, Pet CO2…)


Position gynécologique

Installations

Intérêts

Risques

Actions


Patient en décubitus dorsal, crêtes iliaques antéro-supérieures à hauteur de la cassure de la table

Les membres inférieurs sont surélevés à 90° sur le bassin, jambes soulevées par étriers ou jambières.

Les membres inférieurs sont soulevés avec douceur dans l’axe de la table, fléchis sur l’abdomen puis secondairement placés en abduction et rotation externe
Accessoires :

Idem décubitus dorsal plus étriers ou porte-jambes de GOEPELL

Permet de dégager les membres inférieurs du champ opératoire pour obtenir un accès sur le petit bassin.

Digestif : colo-anale, fissure et fistule anale, hémorroïdes, urologie endoscopique

Hémodynamique :

Faible retentissement.

Amélioration du retour veineux et du débit cardiaque chez les patients hypovolémiques ou en état de choc
Par contre perturbations hémodynamiques très importantes au moment du repositionnement des membres inférieurs avec risque d’hypotension sévère et de collapsus

Ventilatoires :

cf. décubitus dorsal

Appareil locomoteur :

Compression vasculo-nerveuse au niveau du creux poplité et de la face postérieure de la cheville.
Traumatisme des ligaments du genou
Luxation de la hanche ( PTH)
Disjonction lombo-sacrée à la remise en décubitus dorsal.


 Manipulations en douceur et lentement après accord de l’anesthésiste

 Descendre TRES lentement les jambes l’une après l’autre, avec contrôle de la tension artérielle avant et après.

Remplissage, vasoconstricteur éventuels.


 Vérifier la position des étriers à l’installation et en per-opoératoire.
 Respect des positions physiologiques
 Connaissance du dossier
 Manipulation avec douceur



Avec bras droit le long du corps :

- 1 gouttière de QUENU
Avec déclive et coussin sacré :

- 1coussin en triangle ou alèses

- 2 épaulières

+/- appui-bras sur tige pour les cuisses


Utilisé en chirurgie

digestive pour la colo-anale
Utilisé en urologie pour la prostatectomie totale voie périnéale


Appareil locomoteur :

Compression vasculo-nerveuse au niveau de l’avant-bras droit
- Compression du nerf cubital si le coude repose sur un plan dur

- Compression du nerf radial au niveau du poignet si poignet pendant


Sur le plan hémodynamique et ventilatoire, les risques sont les mêmes que pour les positions déclive, décubitus dorsal et gynécologique.

Vigilance pour avertir l’aide

Vigilance pour avertir l’aide dont l’attention est fixée sur le geste opératoire

 Appui bras rembourré

 Protection de la main et soutien dans l’allongement du bras


position genu-pectorale

Installations

Intérêts

Risques

Actions


Induction en décubitus dorsal

Passage en 2 temps

En décubitus ventral

Le patient est à genou sur la table, la tête sur le côté, les jambes sont fléchies sur l’abdomen à 45°

Les bras sont installés comme en décubitus ventral
Accessoires :

Cf. décubitus ventral, +/- porte-jambe de GOEPELL

Utilisé dans la chirurgie du rachis

Quelques rares expositions anales

Hémodynamiques :

Cf. décubitus ventral
Stase veineuse au niveau des membres inférieurs
Ventilatoires :

CF. décubitus ventral

Appareil locomoteur :

Risque de compression au niveau des genoux

Compression au niveau des creux poplités
Contre-indications absolues :

- patients porteurs de prothèses vasculaires aorto-bifémorales

- patients porteurs d’une prothèse totale de hanche
Le patient ne doit pas rester plus de 1h30 dans cette position



 Coussins sous les genoux

 Rechercher les pouls périphériques à la fin de l’intervention
 Connaissances du dossier du patient
 Tenir informée l’équipe chirurgicale du temps écoulé depuis la mise en position du patient




Décubitus ventral


Installations

Intérêts

Risques

Actions


Induction en décubitus dorsal

Retournement en décubitus ventral après accord de l’anesthésiste avec :

- lenteur

- 2 temps (DL/DV)

- respect de l’axe de la colonne

- coordination et respect des différentes lignes ( perfusions, sonde …)
Le patient est installé :

- tête sur la têtière

- tête sur le côté

- bras à angle droit avec le corps

- angulation à 130° entre le bras et l’avant-bras sur appui-bras

- thorax et abdomen soulevés à l’aide d’un billot
Accessoires :

- 2 appuis-bras

- 1arceau

- 1 sangle

- 2 coussins cylindriques

- 2 coussins pour les pieds

Chirurgie :

- urologie

(néphrectomie)

- digestive (kyste pilonidal, abcès)

- vasculaire (varices)

- orthopédique (hernie discale)

- neurologique ( hernie discale, fosse postérieure)

Hémodynamiques :

Baisse du retour veineux par divers mécanismes : compression du diaphragme, compression abdominale de la VCI et veine fémorale

Baisse du débit cardiaque

Stase veineuse au niveau du thorax

Chute de la tension artérielle lors du retournement (collapsus)
Ventilatoires :

Coudure de la sonde d’intubation

Risque d’extubation

Risque de mobilisation de la sonde d’intubation  intubation sélective

Risque d’hypoventilation par compression abdominale (surtout chez l’obèse)

Appareil locomoteur :

Yeux, compression oculaire, sécheresse

Nez, menton, front, risque de compression
Seins, crêtes iliaques, organes génitaux chez les hommes
Genoux, avant pieds

Bras, avant-bras : risque de compression, luxation, lésions nerveuses


 Billots thoracique et sous les crêtes iliaques
 Sonde armée

 Double fixation

 Auscultation et capnométrie

 Adapter les billots thoraciques et abdominaux en fonction de la ventilation
 Pommade, fixation, têtière trouée

 Coussin cylindrique sans plis
 Coussin sous les genoux, une alèse roulée sous les jambes pour décoller les pieds de la table ou bien coussin sous l’articulation tibrotarsienne
 Placer les bras sur l’appui-bras en effectuant un mouvement de rotation vers le bas


Décubitus latéral

Installations

Intérêts

Risques

Actions


La tête du patient repose dans l’axe du corps.

Le bras supérieur est soit laissé pendant, soit sur un appui-bras.

Le bras inférieur est sur un appui-bras.

La jambe sous le corps est pliée à 45°, l’autre jambe est légèrement pliée et décalée par rapport à l’autre.

Les appuis pour maintenir la stabilité sont dorsal, costal, pubien, sacré
Accessoires :

- 1 appui-bras simple

- 1 appui-bras pour décubitus latéral

- 1 arceau

- 1 appui pubien

- 1 à 2 cales sacrées ou appui dorsal

- +/- 1 appui sternal cylindrique

- +/- 1 billot (coussin)

- 1 sangle

- 1 coussin plat

Utilisé pour la chirurgie :

- rénale : néphrectomie

- thoracique : thoracoscopie

- vasculaire : escarres, hématome cuisse, abcès

- orthopédique : PTH

Hémodynamiques :

Le décubitus latéral strict horizontal apporte peu de variations hémodynamiques.

S’il y a un billot associé (néphrectomie), il peut y avoir un retentissement sévère par compression de la VCI, par gêne au retour veineux  baisse du débit cardiaque.

Le décubitus latéral droit majore ces effets par la présence du foie.
Ventilatoires :

Elles sont importantes :

- poumon inférieur mal ventilé, bien perfusé  effet shunt

- poumon supérieur bien ventilé, mal perfusé  effet espace mort

- accumulation de sécrétions dans le poumon inférieur
- risque de couder la sonde

- risque d’intubation sélective

- risque de mobilisation de la sonde jusqu’à l’extubation
Appareil locomoteur :

Nerveux :

Elongation du plexus cervical par hyper extension de la tête ou lorsque la tête est plus basse que le thorax, bras inférieur

Bras supérieur par extension du plexus brachial et par ischémie


Compression du genou ou de la malléole contre la table

Atteinte cutanée par formation d’escarres au niveau de l’épaule, des crêtes iliaques

(trochanter), l’oreille
Atteinte ophtalmique par compression du globe oculaire ou par sécheresse


 Manipulations douces avec accord de l’anesthésiste et surveillance des constantes hémodynamiques

 Réglage du billot par rapport à la ventilation

 Surveillance de la pression intra-abdominale
 Sonde armée

 Auscultation, capnométrie

 Fixation double efficace


 Coussin ou têtière pour préserver l’axe de la colonne vertébrale

 Prise du pouls, bras dans l’axe de l’épaule, surveillance per-opératoire (couleur, chaleur, pouls)
 Bien positionner les appuis sur des plans osseux, rembourrer les appuis
 Coussins au niveau des points d’appuis
 Pommade, fermer les yeux ; vérification après retournement



Position proclive



Installations

Intérêts

Risques

Actions


Décubitus dorsal, tête plus haute que les pieds

Accessoires :

- 2 appuis-bras simples

- 1 arceau

- 1 sangle

- 2 reposes pieds si proclive prononcé
Particularité pour la position assise, position allongée dans la quelle la partie supérieure du corps est élevée jusqu’à la verticale

Facilite l’exposition de l’hypogastre et dégage les hypochondres.

Digestif :

Vésicule par cœlioscopie

Esthétique :

Reconstruction mammaire

Neurochirurgie :

Diminue le saignement

ORL :

Diminue le saignement au niveau de la région cervico-céphalique

Neurochirurgie

Orthopédie : épaule

Hémodynamiques :

Dépend du degré d’inclinaison.

Diminue le retour veineux par séquestration sanguine dans les zones déclives (stases veineuses), surtout en cœlioscopie
Ventilatoires :

Aucune
Appareil locomoteur :

Cf. décubitus dorsal

Risque de glissement progressif hors de la table

Hémodynamiques :

Baisse du débit cardiaque

Augmentation du réseau veineux périphérique

Baisse de la pression intracérébrale par baisse de la pression moyenne du LCR

Baisse de la perfusion cérébrale

Risque d’embolie gazeuse lors d’une effraction veineuse

Ventilatoires

Risque d’extubation au moment des manipulations


 Mise en place progressive avec surveillance des constantes hémodynamiques

 Repose pieds, sangle
 Installation progressive

 Surveillance des constantes hémodynamiques


 Double fixation, capnométrie, SaO2, prolongateur, auscultation

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