Détresse respiratoire du nouveau-né Novembre 2006





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MODULE PEDIATRIE

Détresse respiratoire du nouveau-né



Novembre 2006




  1. DEFINITION.

  • Survenu de signes de difficulté avec signe de lutte respiratoire à l'exclusion de tout autre symptôme.

  • Elle peut être grave d'autant plus que l'enfant est grand prématuré.

  • Source de mortalité et de morbidité à long terme.



  1. DIAGNOTIC.

  • Anomalies du rythme respiratoire :

    • Polypnée > 60/minute.

    • Bradypnée < 20/minute.

    • Pause respiratoire > 10 secondes.

  • Anomalie du transport en oxygène :

    • Cyanose SaO2 < 80 %.

  • Signe de lutte :

    • score de Silverman.

      • Pathologique si > 3.



  •  Evaluation de la fonction respiratoire du nouveau-né à la naissance selon
    le score de
    SILVERMAN

    • Paramètres

    • 0

    • 1

    • 2

    • Balancement thoraco-abdominal à l'inspiration

    • Absent
      (respiration synchrone)


    • Thorax immobile
      (abdomen seulement se soulève)


    • Respiration
      paradoxale


    • Tirage

    • absent

    • intercostal discret

    • intercostal + sus et sous sternal

    • Entonnoir xyphoidien

    • absent

    • modéré

    • intense

    • Battement des ailes du nez

    • absent

    • modéré

    • intense

    • Geignement expiratoire

    • absent

    • perçu au stéthoscope

    • audible continu





  1. SIGNES DE GRAVITE CLINIQUE.

  • Respiratoire :

    • pause respiratoire épuisement.

    • Cyanose malgré O².

    • Signes de lutte Silverman > 6.

  • Hémodynamique :

    • signe de choc :

      • teint gris (acidose).

      • Temps de recoloration allongé.

      • Tachycardie, hypotension.

    • Accès de bradycardie.

  • Troubles de la conscience.



  1. SIGNES DE GRAVITE BIOLOGIQUE.

  • FiO² > 60 %.

  • Gaz du sang artériel :

    • acidose (pH < 7,25).

    • Hypoxie < 50 mmHg.

    • Hypercapnie > 55 mmHg.

  • Hyperlactacidémie > 2 mmol/l.

  1. PRISE EN CHARGE EN URGENCE.

  • Conditionnement de l'enfant :

    • réchauffement.

    • Décubitus dorsal tête droite.

    • Légère extension.

    • Mis en place d'un monitorage.

  • Libération des voies aériennes supérieures :

    • vérification de la perméabilité des choanes.

    • Aspiration rhinopharyngée.

  • Arrêt de l'alimentation et vidange gastrique avec sonde d'aspiration.

  • Mise en place d'une voie veineuse fiable :

    • glucose 10 % 60 à 70 ml/kg/j.

    • gluconate de calcium 10 % 4 ml/kg/j.

    • Correction des troubles hémodynamiques.

  • Traitement antibiotique en urgence si contexte infectieux ou prématurité inexpliquée.



  1. OXYGENOTHERAPIE.

  • But : assurer l'oxygénation tissulaire.

  • Quantité suffisante pour normoxie.

  • Éviter l'hyper oxygénation risque « toxiques » chez le grand prématuré :

    • pour le poumon : dysplasie broncho-pulmonaire.

    • Pour la rétine : rétinopathie du prématuré.

  • Monitorage : SaO2 transcutanée, gaz du sang.



    1. Lunette a oxygène.

  • Débit maximum 2 l/minute.

  • Humidificateur.

  • Appréciation peu fiable des besoins en oxygène.

  • Peut utiliser en urgence, ni chez l'enfant prématuré.



    1. Enceinte de Hood.

  • Débit de gaz > 8 l/minute.

  • Administration avec mélangeur de gaz.

  • Analyseur de la concentration en oxygène.



    1. Ventilation au masque.

  • Pression d'insufflation suffisante pour soulever le thorax :

    • attention aux surpressions.

  • Débit oxygène variable.

  • Contre-indications :

    • inhalation méconiale.

    • Pneumothorax suffocant.

    • Hernie diaphragmatique.



    1. CPAP.

  • Pression positive en fin d'expiration.

  • Ouverture des alvéoles.

  • Non invasif.

  • Surveillance :

    • aspiration rhinopharyngée.

    • Nécrose narinaire.



    1. Intubation trachéale.

  • Matériel :

    • sonde de taille 2 à 3,5.

    • Pince de magil, laryngoscope.

    • Prémédication (sédation atropine).

  • Intubation par le nez.

  • Repères de profondeur, 7 + poids de l'enfant en centimètres.

  • Fixation par moustache adhésive.

  • Possibilité d'instillation de surfactant.



    1. Ventilation mécanique.

  • Circuit à usage unique monté.

  • L'enfant est sédaté : suit mieux la machine et tolère mieux les aspirations :

    • soins de nursing.

  • Surveillance :

    • noter les paramètres de la machine et les vérifier.

    • Humidification, réchauffement.

    • Vérifier à chaque soin si la sonde à bouger.

    • Contrôle radiologique.



  1. SURVEILLANCE.

  • Score de Silverman régulièrement.

  • La SaO2 transcutanée, gaz du sang.

  • Comportement de l'enfant.

  • Bonne instillation.

  • Hygiène au niveau des sondes et fixations.

  • Aspiration rhinopharyngée régulière.



  1. ETIOLOGIES.

  • Orientation diagnostic par :

    • contexte : infection, prématurité, diagnostic anténatal.

    • Signes cliniques particuliers.

    • Auscultation pulmonaire.

    • Radiographie thoracique.

    • Échographie cardiaque.

  • Causes pulmonaires.

  • Causes extra pulmonaires.



    1. Causes pulmonaires.

  • Elles sont les plus fréquentes :

    • la maladie des membranes hyalines.

    • La détresse respiratoire transitoire.

    • L'inhalation méconiale.

    • L'infection pulmonaire d'origine materno foetale.



      1. Maladie des membranes hyalines.

  • Défaut de surfactant qui entraîne une atélectasie pulmonaire.

  • Enfant prématuré.

  • Détresse respiratoire d'aggravation progressive.

  • Traitement :

    • préventif :

      • corticothérapie anténatale.

    • Curatif :

      • surfactant artificiel.

      • Ventilation assistée.

      • CPAP.



      1. Retard de résorption du liquide alvéolaire.

  • Tout âge, contexte césarienne.

  • Apparition précoce.

  • Évolution rapidement favorable.



      1. Syndrome d'inhalation liquide clair.

  • Effort d'inspiration intra-utérin pendant le travail.

  • Détresse respiratoire immédiate.

  • Aspiration, +/- kinésithérapie respiratoire.



      1. Inhalation de liquide méconial.

  • Contexte de souffrance foetale.

  • Comblement des voies aériennes et alvéolaires.

  • Destruction du surfactant.

  • Détresse respiratoire immédiate.

  • Traitement par aspiration pharyngée à la vulve avant le premier cri.

  • Broncho aspiration si détresse respiratoire, kinésithérapie respiratoire.

  • Pas de ventilation au masque.



      1. Infection.

  • Contexte infectieux pernatal.

  • Détresse secondaire progressive.

  • Germes : streptocoque B, Escherichia coli, listéria.

  • C'est la gravité de l'infection.

  • Traitement par antibiotique adapté.

  • Oxygénothérapie.



      1. Pneumothorax.

  • Aggravation brutale de la détresse respiratoire.

  • Épanchement d'air entre le poumon et la cage thoracique.

  • Asymétrie auscultatoire, déviation des bruits du coeur.

  • Pas de ventilation au masque.

  • exsufflation à l'aiguille, drain thoracique, asepsie chirurgicale.



      1. Malformations thoraciques ou pulmonaires.

  • Plus rares :

    • fistules trachéo-oesophagiennes.

    • Kystes pulmonaires.

    • Emphysème.



    1. Causes extra pulmonaires.



      1. Hernie diaphragmatique.

  • Viscères abdominaux en intrathoracique à travers une brèche diaphragmatique.

  • Hypoplasie pulmonaire.

  • Diagnostic anténatal.

  • Détresse respiratoire sévère, abdomen plat.

  • Traitement par intubation.

  • Pas de ventilation au masque.

  • Sonde gastrique en aspiration.

  • Traitement chirurgical après stabilisation respiratoire et hémodynamique.

  • Mortalité 40 %.



      1. Dyspnée obstructive haute.

  • Dyspnée inspiratoire avec tirage sus-sternal.

  • Atrésie des choanes :

    • test sonde nasale.

    • Canule de Guedel.

  • Syndrome de Pierre Robin.

    • rétrognatisme.

  • Atteinte du larynx :

    • paralysie des cordes vocales.

    • Angiome.

    • Sténose.



      1. Atrésie de l'oesophage.

  • Contexte anténatal hydramnios.

  • Dépistage néonatal par passage de la sonde gastrique (test de la seringue).

  • Détresse respiratoire par inhalation de salive ou de liquide gastrique.

  • Positionnement en proclive, aspirations +++.

  • Intubation = traitement chirurgical en urgence.

      1. Neurologique.

  • Détresse respiratoire avec hypoventilation ou apnée.

  • Pathologies neuro-musculaires :

    • déformations thoraciques car diminutions des mouvements ventilatoires foetaux.

  • Détresse des systèmes nerveux :

    • souffrance neurologique.

    • Anesthésie.

    • Infection.



      1. Cardiopathie.

  • Cyanose avec insuffisance cardiaque.

  • Cardiomégalie.

  • Diagnostic échographique.



  1. CONCLUSION.

  • Un nouveau né en insuffisance respiratoire aigue est en danger de mort, ou enfants à risque de séquelles neurologiques.

  • Un diagnostic étiologique et une prise en charge appropriée doit être réalisée en urgence.

  • Il nécessite une surveillance de tous les instants.

  • D'une bonne prise en charge néonatale dépend toute une vie.

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