Date : 07/10/2011 Intitulé du cours : Syndromes pulmonaires/pancréas





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Ronéo n° : 1 Professeur : Céline Sanfiorenzo

Date : 07/10/2011 Intitulé du cours : Syndromes pulmonaires/pancréas

Nb de pages : 5

Sémio Med

Chef ronéo : Neven

Binôme : Marc/Aymen


DCEM 1


Association des Etudiants
en Médecine de Nice

UFR Médecine
28, av. de Valombrose
06107 Nice Cedex 2
www.carabinsnicois.com
vproneo@gmail.com



2009-2010


Partenaires




Les grands syndromes pulmonaires
I-Syndrome d’obstruction bronchique
Elle commence par parler du syndrome d’obstruction bronchique en fonction de la localisation du bouchon la partie du poumon lésé ne sera pas la même (bronche, lobe ou poumon entier). C’est un problème mécanique qui cause un problème ventilatoire.

L’atélectasie est une réduction anatomique systématisée. La ventilation est interrompue (tumeur, caillots, sécrétions, corps étrangers…) et la partie touchée se ratatine sur elle-même.

Pour un segment, l’obstruction est distale et pour un lobe, c’est proximal. C’est important de savoir, avant de scoper, où s’attendre à voir le bouchon. En réa, il est possible de voir qu’en cas d’obstruction du poumon gauche, il n’y aura que le côté droit de la cage thoracique qui se soulèvera. Dans ce cas, vous serez directement qu’on est dans le cas d’une atélectasie.

A l’examen clinique, on pose les mains sur le dos du patient et on lui demande de dire 33. Pourquoi 33 ?! Car ce son donne beaucoup de vibrations. Vous observerez une augmentation nette des vibrations vocales.

La percussion est importante en pneumologie. Pour la percussion indirecte, vous mettez les doigts à 90°, vous tapez bien fort sur la 2e phalange de votre main. C’est un geste délicat et c’est normal de ne pas y arriver dès la première fois. Sinon, vous pouvez effectuer une percussion directe. Quand le poumon est ratatiné, vous entendez une matité.

Si vous auscultez au niveau supérieur de la cage thoracique, vous ausculterez le lobe supérieur. De même que si vous auscultez au niveau sup du dos. Si vous auscultez le téco en dessous de la fosse axillaire à droite, vous serez sur le lobe moyen. En bas, vous ausculterez le lobe inf. La zone non-ventilée aura un murmure vésiculaire diminué.

Il faut allier les 3 examens (vibrations vocales, percussion, auscultation) pour affirmer l’atélectasie.

A la radio, vous verrez des signes radiologiques directs (opacité systématisée, dense, à tonalité hydrique ne contenant pas de bronchogramme aérien) et indirects (attraction vers le segment, lobe ou poumon atélectasié des structures anatomiques adjacentes: scissure, diaphragme, médiastin).

Sur la radio diapo 12, on voit nettement la rétraction de la scissure vers l’opacité et SURTOUT une attirance de la trachée vers le poumon atélectasié. On voit en plus la surélévation de la coupole diaphragmatique droite.

Sur la radio diapo 13, l’atélectasie du poumon entier droit est due à un bouchon situé sur une bronche souche. Donc quand on scope, on s’attend à voir un bouchon juste après la carena. L’hémithorax droit devient plus petit que le gauche. Ce genre de radio est typique.

II-Syndrome alvéolaire
On a vu le problème avec les bronches, on va voir les problèmes avec les alvéoles. 300 millions d’alvéoles chez chaque individu qui peuvent être comblé par du liquide (pus dans les pneumonies) ou des cellules (cancers). Physiologiquement, on observe un comblement très léger et non-significatif des alvéoles.

On parle de comblement, condensation, opacité parenchymateuse, infiltrat ou encore œdème. Dans le syndrome alvéolaire, ces termes sont des mots-clés qu’il faut connaître pour les ECN.

En sémiologie, on aura une hyperdensité parenchymateuse du fait du comblement des alvéoles. La densité est suffisante pour effacer les scissures, le contour des vaisseaux et les parois bronchiques. A la radio, vous voyez une opacité qui est aussi importante que l’attraction dans l’atélectasie. Et la, il y aura présence d’un bronchogramme aérien qui correspond aux alvéoles qui ne sont pas comblés par le liquide autour de celles qui le sont. C’est difficile à voir à la radio, mais au scanner c’est très net. Il ne faut pas confondre avec une fibrose alvéolaire qui est en dehors d’une opacité alvéolaire.

Ce syndrome peut être unilatéral (bien limité) ou bilatéral (mal limité). L’évolution est en général rapide avec aggravation ou régression. On demande toujours des radios de face et de profil (gauche de préférence pour éviter l’ombre cardiaque).

La condensation des alvéoles entraîne souvent des épanchements pleuraux qui font très mal car c’est la plèvre qui est innervée, pas le poumon. La condensation est souvent diffuse alors que l’atélectasie est systématisée.

Le sang aussi peut aussi combler les alvéoles. Un patient qui vient vous voir pour des hémoptysies aura peut-être des alvéoles comblées de sang.

Les pneumonies aigues virale sont souvent bilatérales et jamais systématisé alors que les pneumonies bactériennes sont souvent unilatérales.

Lors d’une condensation alvéolaire, on observe des infiltrats bilatéraux non systématisés ou opacités infiltratives non systématisées bilatérales. Retenez bien ces termes classes.

Il faut savoir que la lingula est en avant alors que le culmen est en arrière.

Le carcinome bronchio-alvéolaire est un des seuls cancers qui donne une condensation alvéolaire. Cependant, on n’a pas de masse tumorale qui permet le respect de l’architecture pulmonaire.

Les OAP (Œdèmes Aigus Pulmonaires) sont caractérisées par une radio avec une opacité en aile de papillon à départ hilaire qui concerne la totalité des champs pulmonaires.

A l’auscultation, on aura des foyers de râles crépitants. Chaque fois qu’on aura un comblement par des cellules, on aura un crépitant à dominance postéro-inférieure. C’est la même chose dans les fibroses. Le crépitant correspond à de la matière dans la paroi des alvéoles. De temps en temps, vous entendrez un souffle tubaire (elle souffle dans le micro pour montrer à quoi ça ressemble) qui est physiologique dans la trachée. Ces sons sont délicats à entendre et il faut aller en pneumo pour s’y habituer.

A la percussion, vous obtiendrez une matité car le poumon est mal aéré et une augmentation des vibrations vocales.
III-Syndrome pleural

La plèvre est une cavité à pression négative normalement vide. Lorsqu’on inspire, le poumon va pousser la plèvre vers la cage thoracique et inversement lors de l’expiration. Le feuillet viscéral est sur le poumon comme un vernis et la plèvre pariétale est sur la cage thoracique. Chaque poumon possède un hile vasculo-nerveux et le médiastin sépare les deux poumons reposant sur le diaphragme.

En pathologie, on parlera d’épanchement pleural liquidien (pleurésie) ou aérien.

Quand du liquide rentre dans la cavité, le tissu sera refoulé et on reconnaitra la ligne de Damoiseau avec une opacité dense, c’est la définition de l’épanchement pleural liquidien.

Dans un épanchement liquidien complet le poumon est complètement ratatiné sur le hile et le médiastin est dévié vers le côté opposé. Ceci est à différencier de l’atélectasie où le médiastin est dévié vers le poumon lésé.

A l’auscultation, on note une diminution des murmures vésiculaires. La percussion est différente dans le cas d’un hydrothorax (matité) et d’un pneumothorax (tympanisme). Dans ce syndrome, on se rend compte qu’il y a une abolition des vibrations vocales.


Pancréas

Un petit rappel sur l’anatomie du pancréas. C’est un organe très profond, collé au duodénum et derrière l’estomac (organe rétro-péritonéal proche du rachis). Les douleurs seront donc en adéquation avec cette localisation (douleur postérieure, parfois en hémi-ceinture).

Il est proche du canal cholédoque, et présente le canal de Wirsung qui se draine dans la papille. Il a également une proximité avec l’aorte, la veine cave et la veine porte.
Il faut savoir qu’on ne sent pas le pancréas à la palpation ; la queue est au niveau de l’hypochondre gauche et la zone pancréatico-cholédocienne se situe dans l’épigastre.
On aborde maintenant les pathologies du pancréas. Si on a un cancer du pancréas, la on pourra le palper. La pancréatite aigue est une inflammation de la glande qui entraîne des complications comme le sang dans la paroi abdominale, une ecchymose (signe de Grey-Turner et Cullen) dans le cas où l’inflammation est grave et longue, une douleur transfixiante, très forte (marquante), de type ulcère (poignard à l’estomac). Les pancréatites aigues peuvent être déclenchées par la graisse et la prise d’alcool. L’antéflexion (en chien de fusil) est une position antalgique. L’aspirine a un très bon effet pour calmer la douleur.
Dans le cas de la pancréatite chronique, la douleur sera lancinante et durera plusieurs mois, voire plusieurs années.
On a également des signes non-spécifiques de la pathologie pancréatique (ascite, épanchement pleural gauche, splénomégalie, vésicule palpable, nausées, vomissements…).

En ce qui concerne le cancer du pancréas, c’est une douleur non violente mais progressive. On a des signes associés comme les nausées et les vomissements. Les symptômes seront ceux de la non-fonctionnalité du pancréas ; la fonction endocrine est de réguler le sucre, on a donc les mêmes signes que le diabète (polyurie-polydipsie sont les premiers signes), la fonction exocrine sert surtout à digérer les graisses et les vitamines liposolubles, on observe donc une stéatorrhée (selles abondantes, nauséabondes, molles, grisâtres, flottant à la surface, graissant le papier) dans le cas où la glande ne fonctionne plus qu’à 10 ou 20%. La stéatorrhée n’est pas spécifique d’une pathologie pancréatique.

Le bol alimentaire arrive au niveau de l’estomac, l’acidité stomacale active la sécrétine qui va stimuler la sécrétion de bicarbonates par le pancréas qui va servir de tampon. Les lipides vont stimuler l’excrétion de trypsinogène et chymotrypsinogène qui vont digérer les graisses et les vitamines liposolubles après leur maturation.
Lors de pathologies, vous aurez un bol alimentaire acide non tamponné qui augmentera le risque de cancer. Si les lipides ne sont pas digérés, vous aurez une perte de poids et une dénutrition.
L’ictère est aussi associé à un problème pancréatique. C’est une coloration jaune de la conjonctive, voire de la peau si c’est avancé due à une accumulation de sels biliaires dans le sang qui ne sont plus éliminés par les selles. Dans un cancer de la tête du pancréas, il peut y avoir un bouchon dans le cholédoque qui donne une accumulation de sels biliaires qui ne seront plus déversés dans le duodénum et retrouvés dans les urines (urines foncées et selles claires). Les sels biliaires sont très prurigineux et entraineront une démangeaison importante. L’ictère n’est pas spécifique du pancréas, une lithiase biliaire peut engendrer les mêmes symptômes.
Les causes hémorragiques digestives sont l’impossibilité de sécrétion du suc pancréatique qui va léser les vaisseaux, l’acidité du bol alimentaire, une compression de la veine porte par une pathologie pancréatique créera des varices œsophagiennes qui peuvent exploser. On peut aussi avoir une Wirsungorragie, lors du cancer qui fait saigner la glande et donc faire écouler le sang par le canal de Wirsung dans le duodénum.
On passe maintenant à tout ce qui est examen biologique. On peut doser l’amylase, la lipase ou les sels biliaires pour vérifier qu’il n’y est pas de problème. Le dosage des graisses dans les selles est possible. On regarde la lipase et l’amylase dans le sang dont la norme est fixée par chaque laboratoire ce qui veut dire qu’une valeur dépassant la norme n’est pas forcément anormale.
L’amylase n’est pas spécifique des problèmes pancréatiques (augmentation lors de péritonite par exemple) et on préfère prendre la lipase qui est propre au pancréas. Il peut y avoir un manque de l’enzyme qui catabolise l’amylase, donc si on la dose dans le sang elle sera élevée et dans les urines elle sera très basse. Ceci peut induire en erreur. C’est pour cette raison que de nos jours, on ne dose plus que la lipase !

On peut également doser la trypsinogène urinaire, c’est très rapide et permet d’écarter une pancréatite aigue en cas de faible valeur urinaire. Cependant, c’est peu utilisé car cela coûte cher. On dose aussi la bilirubine dans le sang mais ce n’est pas spécifique.
C’est très dur de diagnostiquer un cancer du pancréas. Un des marqueurs utilisé est le CA 19-9 (pas comme la diapo où c’est écrit CA 19-19) pour le dépistage ou l’évaluation de l’efficacité d’un traitement. Il n’est pas spécifique du cancer du pancréas et ne peut être utilisé pour affirmer un cancer pancréatique.

Lors du dosage de la stéatorrhée, ça se fait sur une semaine. On suit un régime gras pendant 3-4 jours pour faire déféquer le patient chaque jour. On envoie les selles des 3 derniers jours chez l’anapath pour qu’il dose le taux de graisse. Cet examen est peu pratiqué et on préfère doser l’élastase fécale.
L’élastase fécale n’est pas absorbée donc elle se retrouve dans les selles en même quantité qu’elle a été excrétée. Si elle est en faible quantité, le pancréas n’en a pas beaucoup sécrété et c’est le reflet d’une insuffisance pancréatique. On en a fini avec les tests biologiques.
On a beaucoup d’explorations possibles du pancréas mais les plus importantes sont les 4 dernières de la liste diapo 18 (échoendoscopie, TDM, ERCP, IRM). Pour l’ASP, on peut voir un pancréas calcifié, l’écho abdominale est peu efficace car l’estomac est devant.
Le scanner est l’examen de référence du pancréas car on voit à la fois la glande et les canaux. Lors de l’échoendoscopie, on va aller mettre la sonde sur la paroi de l’estomac ce qui permet d’enlever la gêne de l’air stomacal. L’IRM est un très bon examen, mais il y a peu d’IRM en France donc des fois on est obligé de s’en passer.
L’ERCP est une endoscopie où on emmène l’endoscope jusque dans la papille puis on va couper la papille et on balance du produit de contraste dans le canal pancréatique pour après faire des radios. C’est un examen qui ne peut pas être fait uniquement pour du diagnostic car on peut provoquer une pancréatite aigue en coupant la papille (1 ou 2% de risque) mais il se fait aussi quand on a un geste thérapeutique à faire. Le patient est allongé, la tête sur le téco et on prend des radios au-dessus de lui.

Sur la diapo 19, le canal de Wirsung est très dilaté, les canaux secondaires sont détruits, on est dans le cas d’une pancréatite chronique.

Sur la diapo 20, on a le rachis, le oife, les reins, l’aorte, le tube digestif et le PANCREAS. Le gros truc foncé est le canal de Wirsung très dilaté qu’on ne voit pas normalement, il y a probablement une sténose avec atrophie de la glande.
La diapo 21 est l’image d’une pancréatite aigue car on ne voit pas ses haustrations, et il est tout œdémateux, on a une destruction de la glande avec des coulées sécrétoires.

La dernière diapo est une Wirsungo-IRM avec produit de contraste (même image que ERCP). Le Wirsung est aussi dilaté avec absence de canal secondaire. On se demande s’il n y a pas un bouchon qui entraîne la dilatation du Wirsung.

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