4° Examen clinique





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titre4° Examen clinique
date de publication23.09.2017
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Gastroentérologie

I/Sémiologie oesophagienne




1°)Généralités


  • Affections nombreuses + Polymorphisme de l’expression clinique des maladies de l’appareil digestif

  • Analyse sémiologique précise des symptômes  diagnostic étiologique / choix des explorations complémentaires

  • Dysphagie = Sensation de gêne ou obstacle à la progression du bol alimentaire, survenant immédiatement après leur ingestion

  • On distingue :

    • Dysphagie oro-pharyngée

    • Dysphagie œsophagienne : Dysphagie organique (ou lésionnelle)

Dysphagie fonctionnelle

2°)Dysphagie à distinguer de


  • Aphagie: obstruction œsophagienne complète

  • Odynophagie: douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage

  • Phagophobie: refus et peur d’avaler

  • Anorexie: perte d’appétit



3°)Interrogatoire +++


Diagnostic de présomption chez plus de 80% des malades

  • ATCD : ORL, digestif, éthylo-tabagisme

  • Localisation rétrosternale de la gêne, qui correspond en général au siège de l’obstruction

  • L’électivité pour les solides +++, ou au contraire le caractère capricieux, provoqué par les liquides

  • L’ancienneté et évolution

  • Les symptômes associés: amaigrissement, régurgitations, signes de RGO, fausses routes, douleur thoracique, signes ORL et/ou respiratoires



4°)Examen clinique


  • Il est en général peu contributif pour le diagnostic étiologique

  • On recherchera systématiquement:

      • Des ADP cervicales ou sus-claviculaires gauche (ganglion de Troisier), une hépatomégalie, des signes de cirrhose

      • Des signes de paralysie bulbaire ou pseudo-bulbaire (dysarthrie, dysphonie…)

      • Examen systématique du cou, de la bouche et du pharynx



5°)Examens complémentaires de la Dysphagie oesophagienne

a)Endoscopie +++


  • Rechercher : Cancer de l’œsophage, Œsophagite ou sténose

  • Mais aussi : Hernie hiatale, Diverticule, Anneau de Schatzki, Corps étranger ou Tumeur bénigne



b)Manométrie oesophagienne


  • Rechercher des troubles moteurs œsophagiens +++

        • Achalasie (= mégaœsophage idiopathique)

        • Maladie des spasmes diffus

        • Troubles moteurs secondaires (sclérodermie, achalasie secondaire …)



c)TOGD (transit-oeso-gastro-duodénal) intéressant dans le cadre du bilan pré-opératoire




d)Autres examens morphologiques : TDM thoracique, écho-endo


  • Pour éliminer une dysphagie liée à une affection de voisinage

6°)Dyspagie oro-pharyngée


  • Se traduit généralement par une impossibilité à initier la déglutition

  • Les signes associés sont fréquents: régurgitations nasales, toux, impaction alimentaire, infections pulmonaires à répétition

  • Examens:

    • FOGD (Fibroscopie oeso-gastro-duodénale) : normale

    • Transit pharyngo-oesophagien : précise les mécanismes de la dysphagie

  • Les principales causes:

    • Neuro-musculaires : AVC, SLA, SEP ou Parkinson

    • Maladies musculaires : Myasthénie, Myopathies

    • Obstruction mécanique : Diverticule de Zenker, Tumeurs oro-pharyngées



7°)Pyrosis


  • Maître symptôme du RGO +++

  • Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante, qui débute dans la région rétro-xyphoïdienne puis remonte ± haut vers le thorax et le cou. Il est la conséquence du contact de la muqueuse œsophagienne avec le liquide de reflux

  • Généralement en période post-prandiale, ± accompagné de régurgitation acide dans la bouche

  • Caractère postural : antéflexion, décubitus

  • Facteurs favorisants : repas copieux et « arrosés », facteurs augmentant la pression abdominale (effort physique, vêtements trop serrés, toux …)

  • Signes typiques / patient jeune : aucune exploration n’est nécessaire

  • Examens complémentaires si :

    • Signes d’alarme associés +++ (ex : dysphagie)

    • Âge > 50 ans et RGO chronique

    • Symptomatologie atypique (ex : épigastralgie)



8°)Douleurs thoraciques


  • Odynophagie = Douleur rétro-sternale déclenchée par la déglutition (traduisant l’existence de lésions inflammatoires et de pertes de substance ± profondes de la muqueuse œsophagienne)

Interrogatoire +++ : Facteurs déclenchants ?

Ingestion de caustiques / médicaments ?

  • Endoscopie haute systématique

  • Douleurs thoraciques pseudo-angineuses:

    • Typiquement : sensation de compression ou de constriction localisée dans la région rétrosternale et irradiant parfois vers le cou, le dos, la mandibule ou les épaules

    • Durée : quelques minutes à plusieurs heures

    • Déclenchement : effort, stress émotionnel

    • Association à d’autres symptômes œsophagiens

  • Penser à éliminer une origine cardiaque ++



II/Sémiologie gastrique

1°)Epigastralgies


  • Épigastralgies = douleurs se projetant au niveau de l’épigastre

  • Origines nombreuses, digestives ou non

  • Le diagnostic étiologique est conditionné par un interrogatoire précis et minutieux, et par un examen clinique rigoureux

  • 2 cadres nosologiques ≠ : épigastralgies ds un contexte d’urgence, et épigastralgies récidivantes



2°)Interrogatoire


  • Localisation précise de la douleur, ses irradiations

  • Mode de début, et évolution

  • Type et intensité de la douleur, relation avec les repas

  • Facteurs déclenchants / soulageant la douleur

  • Signes digestifs associés / généraux

  • ATCD personnels et familiaux

  • Prises médicamenteuses, tabagisme / OH

3°)Examen clinique


  • 1° temps: inspection:

    • Apprécier les mouvements respiratoires de l’abdomen

    • Recherche d’une augmentation de volume, d’une voussure anormale

    • Recherche d’une CVC (Cathéters Veineux Centraux ?)…

  • 2° temps: palpation:

    • Reproduction de la douleur

    • Recherche une défense / contracture, une masse

    • Recherche d’une hépatomégalie / splénomégalie

    • État des orifices herniaires

  • 3° temps: percussion (matité / tympanisme)

  • 4° temps: auscultation (bruits hydro-aériques)

  • Touchers pelviens



4°)Epigastralgies aiguës


Signes cliniques

Diagnostic évoqué

Examens utiles au diagnostic

Douleur intense, parfois syncopale, précédée de douleur ulcéreuse

Contracture abdominale, douleur au TR

Ulcère perforé

ASP

Contexte: OH / lithiase

Douleur transfixiante

Pancréatite aiguë

Hyperamylasémie

Écho abdo / TDM

Douleur brutale

Vomissements

Amaigrissement

Occlusion intestinale aiguë

ASP

Contexte; terrain vasculaire

Douleur abdominale diffuse

Signes de choc

Infarctus mésentérique

TDM abdo

Acidose

Douleur de l’HCDt, progressive

Irradiation en hémi-ceinture et/ou vers l’épaule droite

Signe de Murphy

Absence de fièvre

Colique hépatique

Échographie

Bilan biologique NORMAL

Même douleur que la colique hépatique

Défense épigastrique ou de l’HCDt

Fièvre

cholécystite

Écho abdo

Bio: hyperleucocytose, pas ou peu de perturbation du bilan hépatique

ATCD de lithiase vésiculaire

Triade: douleur, fièvre, ictère

Absence de défense

angiocholite

Échographie

Bio: hyperleucocytose, cytolyse, et cholestase++

ATCD cardiaques

Douleur épigastrique isolée ou irradiant vers le thorax, ou avec vomissements

Infarctus myocardique

ECG

Bio: enzymes cardiaques



5°)Epigastralgies chroniques


Œsophage

Les irradiations avec localisation exclusivement épigastrique ne sont pas rares

Éléments évocateurs: caractère postural, signes associés : toux nocturne, régurgitati°, signes ORL

Estomac /

Duodénum

Rythme de la douleur, et rapport avec l’alimentation

Signes associés: nausées, vomissements / Prise de médicaments gastrotoxiques ?

Voies

biliaires

Recherche d’une irradiation évocatrice

Recherche d’un ictère +++

Pancréas

Douleur souvent intense, avec irradiation postérieure.

Circonstances de survenue classique: Sujet jeune (OH chronique)/ Sujet âgé: assoc à une AEG, ictère

Foie

Douleur généralement modérée, pouvant s’accompagner de nausées, anorexie …

Rechercher une hépatomégalie, un ictère

Colon

Le siège et les circonstances de survenue de la douleur sont très variables.

La modification de la douleur lors de l’évacuation des gaz et/ou selles est plus évocatrice

L’association de la douleur à des troubles du transit est également un élément d’orientation

IG

Souvent évoqué après avoir éliminé les autres étiologies

Syndrome de Koënig (épisodes sub-occlusifs cédant spontanément au bout de quelques heures avec une sensation de levée d’obstacle) réalise la symptomatologie la plus typique

6°)Pathologies ulcéreuses


  • La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une affection chronique évoluant par poussées, caractérisée par un cratère ulcéreux amputant la muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse, et limitée en profondeur par une réaction inflammatoire

  • Douleur typique = crampe de localisation épigastrique, sans irradiation, survenant 1 à 4h après les repas, calmée par l’alimentation et les anti-acides, et périodique dans l’année : 40% des patients

  • Autres manifestations: syndrome dyspeptique…

  • Formes asymptomatiques (sujets âgés, ou diabétiques)



7°)Explorations


  • FOGD: en première intention si

    • Suspicion d’une origine œsophagienne, gastrique, ou duodénale

    • Pas d’orientation précise

  • Échographie: en première intention si

    • Suspicion d’une origine biliaire, hépatique, ou pancréatique

    • Si examen normal, mais perturbation du bilan biologique => poursuite des explorations, centrée sur ces organes

  • Coloscopie: en première intention si:

    • Suspicion d’une origine colique à l’interrogatoire

    • En pratique, rarement un examen de « première ligne »

  • Explorations du grêle:

    • Examens précédents négatifs

    • TDM, entéroscopie, transit du grêle, artériographie cœlio-mésentérique, endoscopie à double ballon, vidéocapsule



III/Syndrome diarrhéique




1°)Définition


  • Augmentation anormale du poids des selles supérieure à 300 grammes / 24 heures

  • Due en général à une hyper-hydratation des selles (syndrome cholériforme)

  • Parfois, diarrhée glairo-sanglante (irritation de la muqueuse rectale ou colique) : $ dysentériforme

  • En pratique: nombre de selles liquides ou molles supérieur à 3 / jour

  • Diarrhée chronique: évolution de plus de 3 semaines.



2°)Interrogatoire : 10 questions obligatoires


  1. Date d’apparition et mode de début

  2. Facteurs favorisants (stress, alimentation, médicaments +++, voyage, ATCD)

  3. Évolution continue ou intermittente

  4. Fréquence et consistance des selles

  5. Caractère impérieux, incontinence

  6. Horaire +++ (post-prandial, nocturne)

  7. Aspect des selles (sang, glaires, graisses, aliments non digérés)

  8. Douleur associée

  9. Efficacité des ralentisseurs du transit (lopéramide)

  10. Signes associés (arthralgies, signes cutanés..)



3°)Examen clinique trivial mais…


- Retentissement sur :

    • Pouls, TA, température

    • Plis cutanés

    • AEG …

- Étiologique:

    • Palpation abdominale

    • Toucher rectal +++

    • Examen clinique complet


4°)Signes associés


Signes cliniques

Diagnostic évoqué

AEG, fièvre

Cancer, MICI, hyperthyroïdie, malabsorption

Tumeur abdominale, ADP

Cancer, lymphome

arthrites

MICI, maladie de Whipple, colite microscopique

Ulcère gastro-duodénal

Syndrome de Zollinger-Ellison

Œdèmes

Entéropathie exsudative, malabsorption

Flush

Tumeur carcinoïdienne

Érythèmes noueux, pyoderma gangrenosum

MICI = Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale

Dermatite herpétiforme

Maladie cœliaque

Goître thyroïdien

Hyperthyroïdie, cancer médullaire thyroïdien

Infections répétées

VIH, déficit en Ig

Neuropathie, dysautonomie

Diabète, amylose



5°)Diarrhée et douleur


Symptômes

Diagnostic évoqué

Douleur ulcéreuse

Syndrome de Zollinger-Ellison

Syndrome de Koënig

Lésion intestinale sténosante

(tumorale ou inflammatoire)

Douleur péri-ombilicale, post-prandiale tardive (souvent associée à un amaigrissement et une maladie athéromateuse)

Angor mésentérique

Douleurs abdominales bi-polaires, augmentées par le stress, rarement nocturnes, souvent associées à des ballonnements

Syndrome de l’intestin irritable



6°)Conduite à tenir


  • Évaluer le retentissement

  • Coprocultures +++

  • Examens parasitologique des selles

  • En cas de symptômes persistants: Endoscopies et biopsies



7°)Classification des diarrhées chroniques



8°)Malabsorption et maldigestion


  • Stéatorrhée = présence de graisses dans les selles ( > 5 grammes / jour)

  • Amaigrissement et AEG

  • Carences biologiques (hypoprotidémie, anémie, troubles de la coagulation)

  • Etiologies :

  • Malabsorption:

Résections intestinales (anamnèse)

Atrophie villositaire (maladie cœliaque)

Lésions intestinales étendues (radiques ou inflammatoires)

Pullulation microbienne

  • Maldigestion:

Résection gastrique et/ou pancréatique

Pancréatite chronique

9°)Fausses diarrhées


Diagnostic

Signes cliniques

Fausse diarrhée du constipé

Selles dures au sein de selles liquides

Toucher rectal

Incontinence anale

Interrogatoire

Toucher rectal

Manométrie ano-rectale

Tumeur villeuse rectale

Émission de mucus +++

Toucher rectal

Rectoscopie

Tumeur maligne rectale

Toucher rectal

Rectoscopie



IV/Constipation chronique ++ (le prof est chargé de projet)




1°)Généralités


  • Pathologie très fréquente (7 à 35%) avec prise en charge difficile

  • Altération de qualité de vie (corrélée aux symptômes)

  • Recours aux soins important et sous estimé

  • Littérature très (…trop) abondante

  • Réalité du terrain : l’automédication ! avec 70 pharmacies (77% voie orale, 23% voie rectale) et utilisation appropriée 57%



2°)Définition imprécise … vers une définition concertée


  • Association symptomatique, perception subjective des malades

    • Insatisfaction lors de la défécation

    • Selles peu fréquentes (< 3 selles semaine)

    • Difficultés à exonérer

    • Depuis au moins 6 mois

  • Clarifier la définition avec le malade

    • Fréquence, consistance

    • Symptôme invalidant

    • Carnets de bords

  • Impact sur la qualité de vie

    • Amélioration sous laxatifs



3°)Explorations de 1ère intention


  • Identifier une cause

    • Organique, médicaments

    • Situations particulières (sujet âgé, grossesse..)

  • Recherche de signes d’alarmes

    • Persistance sous traitement

  • B
    Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable, coté de A à C selon l’échelle proposée par l’HAS :

    A preuve scientifique établie

    B présomption scientifique

    C faible niveau de preuve

    iologie : Grade C : Ionogramme / Hémogramme CRP / TSH

  • Coloscopie : Grade A : Pas nécessaire pour tous !



4°)Classer pour mieux traiter


  • Temps de transit aux marqueurs (TTC) : Grade B

    • Permet de confirmer la réalité de la constipation

    • Variabilité individuelle

    • Caractère arbitraire de la sectorisation

    • Ne permet pas de différencier la constipation distale de celle de transit

  • Manométrie ano-rectale (MAR) : Grade B

    • Intérêt diagnostic : Hypertonie

Anisme (contraction paradoxale ou absence de relaxation des muscles péri-anaux lors d'un effort de défécation)

Mégarectum (maladie de la fonction de réservoir du rectum avec possibilité de se laisser encombrer par un volume excessif de caca)

Hirschsprung (anomalie de fonctionnement de la partie tale de l’IG)

    • Intérêt pronostic : Bilan préopératoire (rectocèle…)

  • Test d’expulsion au ballonnet

    • Eliminer un obstacle terminal : VPN : valeur prédictive négative = 87 à 97%



5°)Répondre à des questions précises


  • Défécographie

    • R
      Mauvaise corrélation anatomo-clinique

      25-90% examen anormal chez les constipés

      25-90% normal chez le sujet sain

      ectocèle, Intussusception

    • Elytrocèle, Descente périnéale

  • IRM fonctionnelle/dynamique

    • Muscles élévateurs de l’anus

    • Entérocèles



6°)Classer n’est pas jouer : Grade B






Il existe un chevauchement entre les différents types de constipation

7°)Objectifs thérapeutiques


  • Soulager les symptômes

  • Améliorer la qualité de vie

  • Prévenir les complications

    • Maladie Hémorroïdaire, Prolapsus

    • Fécalomes (sujet âgé)

    • Incontinence anale

  • « Accepter et Combattre » automédication et inobservance

  • Un suivi personnalisé…



8°)M
L’effet reste modeste mais quelques études suggèrent

une « économie » liée à la baisse de la consommation des laxatifs

esures hygiéno-diététiques : Grade B


  • Conseils défécatoires : Répondre au besoin, intimité, position assise…

  • Augmentation de la ration hydrique ?

  • Exercice physique ? : Sujet âgé, effet positif

  • Fibres augmentent fréquence et consistance des selles



9°)Laxatifs de 1ère intention


  • Laxatifs osmotiques

    • Polyéthylène glycol, Sucres non absorbés Grade B

    • Sels de magnésium Grade C

  • Laxatifs de lest (mucilages) : Psyllium, ispaghule, sterculia Grade B

  • Laxatifs émollients (lubrifiants) : Huiles de paraffine Grade C

  • Laxatifs par voie rectale : Sujets âgés, atteintes neurologiques…Grade C



10°)Laxatifs de 2nde ligne : Grade C


  • L’utilisation de laxatifs stimulants est recommandée sous contrôle médical et lorsque les traitements de première ligne sont en échec

  • Anthraquinoniques, polyphénoliques

      • Efficacité inférieure aux osmotiques

      • Pas d’effet carcinogène colique

      • Risques d’abus

      • Effets secondaires graves : Hépatite, I Rénale…



11°)Rééducation périnéale : Grade B


  • Pas de critère de sélection précis des patients avec une constipation distale pouvant bénéficier du biofeedback (exercices de relâchement volontaire des muscles du plancher pelvien au cours d’efforts d’exonération que le malade peut visualiser afin d’apprendre à corriger des dysfonctionnements (anisme, poussée insuffisante))

  • L

    e succès du biofeedback repose sur la motivation des malades et sur la formation, l’expérience et l’implication du thérapeute








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