Motif de la rcp (type de demande) Décision de traitement Ajustement thérapeutique Surveillance après traitement Autre Situation clinique (Préciser les dates)

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titre	Motif de la rcp (type de demande) Décision de traitement Ajustement thérapeutique Surveillance après traitement Autre Situation clinique (Préciser les dates)
date de publication	23.09.2017
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RCP « Insuffisance Respiratoire Chronique Grave »

Fiche Patient

Date de la RCP :

Identification du patient

NOM PRÉNOM Sexe ❑ Homme ❑ Femme

Date de naissance Age

Code postal Ville de résidence
Médecin traitant Autres médecins correspondants

Médecin référent

Contexte de la RCP

Médecin ou chirurgien présentant le dossier Motif de la RCP (type de demande)

Décision de traitement
Ajustement thérapeutique
Surveillance après traitement
Autre

Situation clinique (Préciser les dates)

Pathologie(s) respiratoire(s) chronique(s)

Antécédents notables/comorbidités

Tabagisme  Fumeur actif (paquets-années) :  ex-fumeur (date du sevrage) :  Non fumeur

Poids/taille Poids (kg) : Taille (m) : IMC (kg/m2) :

Bilan nutritionnel Albuminémie (g/L) : Transthyréthinémie (mg/L) : Autres :

Réhabilitation respiratoire  Programmée (date) :  Effectuée (fin de la réhabilitation) :  Contre-indiquée (motif) :

Traitements au long cours  VNI  OLD (débit) :  O2 déambulation (débit) :  O2 nocturne (débit) :  PPC

 Traitement pharmacologique :

Imagerie thoracique (fournir l'iconographie)

Radiographie thoracique
Tomodensitométrie thoracique

Scintigraphie ventilation/perfusion

Physiologie respiratoire (fournir les compte-rendus détaillés)

Poids/taille Poids (kg) : Taille (m) : IMC (kg/m2) : Index BODE
EFR VEMS/CVF (%) : VEMS (L, %) : CPT (%) : VR (%) : VR/CTPT (%) : DLCO/tests de diffusion (%) :

Test de marche de 6 min Conditions : Distance (m) : SpO2 moyenne (%) : Score Borg final :
EFX VO2 max (mL/kg/min)
Gazométrie artérielle (VS AA) PaO2 (kPa) : PaCO2 (kPa) : HCO3- (mMol/L) :
Gazométrie artérielle (VS O2) Débit O2 (L/min) : PaO2 (kPa) : PaCO2 (kPa) : HCO3- (mMol/L) :

Hémodynamique et bilan cardio-vasculaire (fournir les compte-rendus détaillés)

Échocardiographie

Cathétérisme cardiaque droit

Endoscopie bronchique (fournir le compte-rendu détaillé)

Endoscopie bronchique

Lavage broncho-alvéolaire

Question posée à la RCPI

Propositions faite par la RCPI

Type de proposition		Si un traitement est proposé :
Examens et/ou expertises complémentaires (préciser) : Traitement Décision reportée Surveillance Abstention thérapeutique Passage en RCP de recours		Proposition correspondant à la recommandation/ au référentiel Traitement hors référentiel Patient incluable dans un essai clinique (nom de l'essai) :

Hémodynamique et bilan cardio-vasculaire

Cathétérisme cardiaque droit :
Échocardiographie :

Endoscopie bronchique

Endoscopie bronchique :
Lavage broncho-alvéolaire :

Remarques

Indication d'un traitement ou d'une chirurgie (Type, lieu, chronologie et nom du médecin responsable de l'intervention)

RCP IRCG – version 4 (24 mars 2015)

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