Correction du cas clinique no 4
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| CORRECTION DU CAS CLINIQUE No 4 Mr S, 66 ans , retraité, est hospitalisé dans votre service (medecine interne) pour l exploration d une anémie découverte par son medecin traitant dans le cadre de l exploration d une altération de l état général depuis quelques semaines. Il vous signale des saignements de nez de faible abondance survenus a 2 reprises cette semaine et par la meme occasion vous signale qu il a oublié d aller faire la prise de sang pour le medicament qui fluidifie le sang … (Mais, est-ce vraiment important docteur ?) Dans ses ATCD on note : -Thrombose veineuse superficielle il y a 4 mois au MI Gh. -Un épisode de TVP du MI Gh il y a 3 mois pour laquelle il est sous Previscan. -Un tabagisme sevre (20 PA) -Une AOMI avec pontage aorto-bifemoral quelques annees auparavant. -Endartériectomie carotidienne bilatérale TRAITEMENT : Plavix 1/jour Kenzen : 1/j (ARA2) Amlor 10 : 1 le soir Crestor : 1 le soir Previscan : ½ le soir Biologie réalisée en ville : le 17/05/08 Hb=9g/dl Plqt=240 G/l GB=6.5 G/l Na=141 mmol/l K=4.5mmol/l Creat=178 micromol/l (70 en avril dernier) Urée=12.5 Reserve alcaline =27 Protides=62g/l Biologie réalisée a l admission : Le 26/05/08 Protides=60g/dl CRP=80 mg/l Urée=23.7 Na=139mmol/l K=4.2 mmol/l Creat=207 micromol/l GB= 7.2 G/l Hb=8.6 g/dl VGM=75fl Plqt=225G/l BU= Nit - ; Leuco - ; Sang +++ ; Prot +++ 1-Quelle est la cause la plus probable devant cette anémie ? Comment en apporter la preuve ?
Le bilan confirme votre hypothese 2-Comment completez vous le bilan clinique vis-à-vis de l insuffisance renale ?
3-Vous retrouvez : de discrets OMI, une HTA, des épistaxis recents. A quel type d atteinte renale (Syndrome) pensez vous immediatement ? (justifier)
Vous aviez pressenti les choses et demandé des examens complementaires dont vous recevez les resultats : Le bilan phosphocalcique est normal, de meme que la glycemie a jeun et le bilan lipidique. Les CPK (patient sous statine) sont normales. L’Electrophorese des proteines seriques, le dosage du complement sont normaux. La recherche d AAN, d’Ac anti-DNA natifs, de cryoglobulinémie vous parvient négative. Vous décidez de contacter un néphrologue. Celui-ci valide votre attitude et confirme le caractere urgent de la situation. Faute de place dans son service il vient voir le patient dans le votre et prescrit quelques examens qui permettront de qualifier l atteinte renale. 4-Citez les :
Les examens vous permettent de poser le diagnostic de polyangeite microscopique Le patient est transféré en néphrologie afin de realiser une biopsie rénale. 5-Cet examen est-il vraiment indispensable ?(justifier) Dans quel delai doit on la réaliser ? Le patient donne son accord apres vos explications, que vous reste-t il a faire ?
6-A votre avis, de quel delai dispose t on pour mettre en route le traitement ?
La biopsie renale confirme le diagnostic : 1/3 des glomérules examinés montrent des lésions de nécrose focale avec ébauche de croissants extracapillaires évocant des lésions actives. Le patient est traité par Endoxan et prednisone. Il beneficie egalement de plusieurs seances d echanges plasmatiques etant donné la presence de lesions glomerulaires actives. Ce dernier traitement rend problematique le fait que le patient soit sous anticoagulants ( il entraine un depletion en facteurs de coagulation et en fibrine). Vous vous posez la question de l indication des AVK. 7-A l epoque de la TVP, aucun facteur declenchant n avait été retrouvé. La situation justifiait elle selon vous un bilan de thrombophilie ? pourquoi ? Detaillez l ensemble de ce bilan .
8-Le traitement par prednisone au long cours implique un certain nombre de mesures associées, lesquelles ?
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