Les lesions elementaires dermatologiques





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Lésions erythémato-squameuses





  • Lésion élémentaire associant érythème et squames (très fréquent). Le premier Dg à évoquer devant ce tableau : psoriasis (c'est rouge et il y a des squames).




  • La quantité de squames et l'intensité de la rougeur varient en fonction des maladies.




  • Examen à la curette de Brock : on frotte la peau des malade pour regarder s'il ya des squames et après grattages on peut apercevoir les squames. (Ex : Psoriasis : après grattage un peu de sang apparait = rosée sanglante = signe spé).
  1. Scléroses





  • Elles ne se voient pas, couleur diverses (mais généralement idem celle de la peau), pas de lobule mais c'est palpable  c'est quand on ne peut pas plisser la peau (peau cartonnée, rigide, perte d'élasticité) = condensation du derme.




  • Modalités :




  • Sclérose secondaire : cicatrice de perte de substance qui s'est comblé par du tissus fibreux (Ex : Après une opération, la peau devient scléreuse à l'endroit de la cicatrice)…




  • Sclérose primitive= sclérodermie localisée ou généralisée = maladie auto-immune. (Ex : sclérodermie systémique : maladie grave du fait de l'atteinte systémique (atteinte cœur, reins, poumons  R de décès+++)
  1. Atrophies





  • Définition : amenuisement des éléments constitutifs de la peau (la peau devient toute fine, on peut quasiment voir à travers, on verra tous les petits vaisseaux en dessous). On a de l'atrophie physiologique quand on est vieillit (perte d'élasticité). La peau atrophiée aura tendance à rester plissée quelques secondes après avoir été pliée, de plus il y a moins ou plus de poils.




  • L'atrophie la plus fréquente est la vergeture (zones un peu blanchâtres autour).




  • Il est parfois difficile de faire la différence entre sclérose ou atrophie (vérification en pliant la peau)




  • Exemple : Poïkilodermie : associe l'atrophie, l'érythème (rouge par endroits), télangiectasies (petits vaisseaux visibles sous la peau) et une pigmentation particulière (un peu plus marron sur la photo). Souvent rencontrée chez les gens qui ont eu un tt par radiothérapie (séquelles cutanées fréquentes : on parle de radiodermie)
  1. Ulcérations, érosions, perte de substance





  • Définition : Trous de différentes tailles et d'origines variées.
  1. Erosions





  • - profonde que l'ulcération, elle va donc cicatriser sans laisser de traces (sans faire de cicatrices)




  • Les érosions peuvent être secondaires à des Bulles/vésicules (après perte du toit notamment)




  • Les érosions peuvent être visibles dans la bouche  ++ difficile à reconnaitre : petit fond un peu blanchâtre, aspect un peu fibrineux au fond (blanc)
  1. Ulcérations





  • L'ulcération est + profonde que l'érosion, elle atteint derme et laissera donc ces cicatrices




  • Typiquement : ulcères aux membres inf (+++ personnes âgées ayant des tr vasculaires).




  • Il faut que ca cicatrise d'abord en profondeur (reconstitution du derme) avant que l'épiderme puisse se fermer. Nécessite la perte de substance avant qu'on referme l'épiderme.




  • Différents aspects :




  • Rouge = Ulcération bourgeonnante : bon signe pronostic  guérison

  • Jaune et blanc = ulcération fibrineuse  empêchement de la cicatrisation

  • Croûteuse ou Noir : nécrotique
  1. Ulcère





  • Définition : Ulcération chronique (>1mois), sans tendance à la guérison spontanée souvent dus à des problèmes vasculaires (insuffisance veineuse chronique secondaire à des varices ou thromboses veineuses profondes...)
  1. Gangrène





  • Définition : nécrose tissulaire. Deux types:




  • Gangrène sèche : tissus noirs et desséchés; exemple : si c'est au niveau des orteils, l'orteil va surement tomber = témoin d'une absence de vascularisation dans le pied  typiquement rencontrée chez les diabétiques




  • Gangrène humide : +++ quand c'est infecté, importants phénomènes de putréfaction
  1. Escarre





  • Définition : nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d'appui, ex : sacrum (par appui sur le matelas : troubles trophiques  nécrose  creusement (souvent jusqu'à l'os), talons…). Apparition très rapide : elles peuvent apparaitre en quelques heures. Typiquement rencontrées chez les personnes alitées, qui ne bougent pas beaucoup
  1. Phagédénisme





  • Définition : tendance de certains ulcères à une extension non contrôlée en surface (extension centrifuge) et en profondeur. Souvent douloureux.


  1. Mal perforant





  • Définition : Ulcération indolore s'étendant en profondeur. Prédomine aux points d'appui plantaire. Engendrée généralement par un trouble sensitif neurologique.


Exemple : Les malades ne sentent pas sur leur pied (patient qui a un caillou dans la chaussure et comme ils ne le sentent pas, le caillou creuse en détruisant les os, les articulations etc…)


  • Typiquement maux perforants du diabète, du tabès et de la lèpre.
  1. Chancre





  • Définition : Erosion ou ulcération localisée au point d'inoculation d'une infection contagieuse




  • Exemple: chancre syphilitique (ulcération génital contagieuse) : lésion rencontrée au début de la maladie ( contrairement aux papules qui sont rencontrées dans la syphilis secondaire).


Etiologies des ulcérations : traumatique, infectieuse (bactérienne, virale, mycosique, parasitaire), néoplasique, trophique (vasculaire (artérielle ou veineuse (ex : ++ ulcère des membres inférieurs chez personnes âgées +++)) et nerveuse (ex : mal perforant plantaire)).
  1. Cicatrices





  • Deux types




  • Cicatrice hypertrophique : cicatrisation excessive donnant une surélévation, rentre dans l'ordre généralement en quelques semaines




  • Cicatrice chéloïdienne : cicatrisation excessive ; +++ chez sujets avec un phototype très foncé (personnes à peau très noires). Diverses localisations : cou, oreille, zones pré-sternale (cicatrices de thoracotomie chez les personnes opérées du cœur). Généralement on doit réopérer.



  1. Végétations et verrucosités (--- importants que les lésions précédentes)




  • Peuvent avoir différents aspects, souvent forme de chou-fleur.




  • Ex : condylomes : peuvent être associées à la syphilis ou MST dues au papillomavirus formant au niveau génital des végétations




  • Verrucosités : ressemblent aux végétations mais surfaces cornées (un peu kératosiques, jaunâtres)  typiquement les verrues (Dg le + fréquent).
  1. Tumeurs





  • Pas une lésion élémentaire. Peut recouvrir toutes les lésions élémentaires de dermatologie. Elles peuvent être tout et n'importe quoi. Peut être malin ou bénin mais dans tous les cas c'est acquis au cours de la vie (ce n'est pas congénital)




  • Exemple : Mélanome : lésions pigmentaire avec au centre une lésion nodulaire.



  1. Dermatoses complexes





  • Rencontrées +++ dans les maladies où il y a plusieurs lésions élémentaires




  • Exemples : Psoriasis : érythème et squames ; Eczéma : vésiculeux et érythémateux; Acné : macule et pustules érythémateuses ; Syphilis

C e qui est difficile





  • Il y beaucoup de facteurs pouvant modifier les lésions élémentaires.




  • Terrain:

    • Aspect purpurique par trouble de la crase sanguine (cirrhose, hémopathie, anticoagulant)

    • Aspect nécrotique (leucémies)

    • Bulle hémorragique

    • Surinfection par défaut d'hygiène

    • Pigmentation raciale qui dissimule les modifications de couleur des lésions.



  • Topographie :

    • Plis : macération. Ex : psoriasis des plis = plaque d'érythème suintant et disparition du caractère squameux.




    • Muqueuses : bulles rarement constatées car vite remplacées par des érosions dont la nature post bulleuse doit être reconnue pour parvenir au diagnostic




  • L'ancienneté: Les lésions évoluent et se modifient. Elles n'ont pas toujours leurs caractères pleinement significatifs si elles sont trop jeunes ; elles les ont souvent perdus lorsqu'elles sont vieillies. Il faut savoir rechercher les lésions les plus caractéristiques à leur période d'état ; on les trouvera souvent en périphérie ou même à distance des zones lésionnelles  Savoir demander au malade si les éléments actuels sont identiques à ceux qui sont apparus au début et quels sont les éléments les plus récents et les rechercher.




    • Si une éruption évolue par poussées successives : coexistence d'éléments d'âge différent donnant un aspect bigarré.

    • Les bulles se dessèchent ou se rompent par rupture de leur toit (surtout au niveau des muqueuses où le toit est très fragile et la rupture très précoce). Il faut savoir reconnaitre une éruption bulleuse lorsqu'il ne persiste plus que des lésions post-bulleuses




    • érosions = évocatrices par leur forme régulièrement arrondie ou ovalaire et la persistance sur tout ou partie de la circonférence d'une frange épidermique, vestige du pied d'implantation du toit de la bulle. croûtes = arrondies ou ovalaires


Exemple : érosion (perte de substance), au départ cela peut être une bulle donc il ne faut pas considérer l'érosion comme lésion élémentaire; lé lésions élémentaire c'est la bulle. L'érosion est une lésion post-bulleuse (Dg à l'interrogatoire et à l'inspection : on verra qu'au bord des érosions il y a un petit surplus de peau correspondant à la peau qui était tendue auparavant (toit de la bulle)). Le caractère arrondi et bien délimité des lésions est un signe d'érosion post-lésionnel souvent secondaire à une bulle. (≠ d'une érosion traumatique (ex : chute sur gravier) mal limité.


  • Lésions de grattage : De nombreuses dermatoses sont prurigineuses. Le grattage peut entraîner l'apparition de lésions plus ou moins importantes et il modifie les lésions pré-existantes (elles faussent les lésions élémentaires) :

    • érythème




    • turgescence des follicules pileux




    • excoriations en stries linéaires, croûtelleuses




    • impétiginisation ( =infection : le grattage dissémine aussi l'infection) (très fréquent)




    • eczématisation




    • papules de prurigo : les gens se grattent et il apparait des petites excoriations avec ou sans croûte (cicatrisation) ; ressemble à des pettes piqures)




    • lichénification : la peau devient scléreuse mais ce n'est pas une sclérose ! (c'est un peu rouge et on peut plisser la peau)




    • rupture ou excoriation des bulles, des vésicules, des papules...


Si l'éruption est disséminée, on l'étudiera plus facilement dans les zones habituellement respectées par le grattage ou relativement hors d'atteinte, comme le dos.
Devant des lésions eczématisées ou impétiginisées, il ne faut pas se contenter du diagnostic d'eczéma ou d'impétigo mais toujours rechercher la cause déclenchante et la dermatose sous jacente.
Remarque : La première cause de cause de grattage en Picardie est la gale (prurit nocturne+++, souvent ils arrivent en sang à l'hôpital, ils n'en dorment plus  toujours penser à mettre des gants car contagieux +++)


  • Traitement (crèmes, huiles…) : Il peut modifier considérablement l'aspect des lésions :

    • Soit en amélioration (ex : une lésion érythémato-squameuse après décapage n'est plus qu'érythémateuse)




    • Soit en aggravation (ex : l'application d'un topique, notamment antihistaminique, sur toute lésion peut déclencher un eczéma aigu (prurit, érythème, vésicules et suintement)).


Il faut donc toujours faire préciser au malade : les traitements antérieurs; l'aspect des lésions avant traitement
L'eczématisation par un traitement topique mal toléré peut s'expliquer de deux façons : mauvaise indication ou bonne indication mais intolérance individuelle.
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