Les lesions elementaires dermatologiques





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L'HISTOIRE DE LA MALADIE

  1. Le début de la maladie dermatologique


  • Quand ? : la date; c'est parfois une heure précise, par exemple dans un accident allergique aigu (le patient fera un œdème de Quincke), ou lors de la piqure d'un insecte, d'une brulure etc…

  • ? : la topographie précise de l'apparition des premières lésions.

Exemple : une allergie de contact à quelque chose, quand elle est très importante elle va diffuser : ex : le patient est allergique +++ à une pommade, comme un anti-inflammatoire local (au départ cela commence à un endroit et ensuite cela diffuse). Le patient arrive chez le dermatologue, il est rouge sur une bonne partie du corps; en reprenant bien l'interrogatoire on peut savoir où cela a commencé.

Exemple : un coup de soleil, lorsqu'on est habillé, touchera évidemment +les parties découvertes (notamment le visage), si le patient se présente avec une rougeur sur la fesse, on ne pensera pas à priori à un coup de soleil.

  • Quoi ? : l'aspect initial; on peut aider le malade à le décrire en employant des mots simples.

  • Comment ? : les signes d'accompagnement, les signes fonctionnels (prurit...)

Remarque : on sépare souvent les dermatoses entre celles qui grattent (ex : prurit constant dans l'eczéma) et celles qui ne grattent pas orientation dg

  • Pourquoi ? : circonstances et facteurs déclenchants.
  1. L'évolution





  • Ordre topographique d'extension : "est-ce que ça a commencé à tel endroit et secondairement ça s'est étendu de telle façon"

  • Modification de l'aspect des lésions

Ex : impétigos bulleux sont des infections à staphylocoques ou streptocoques, qui vont donner au départ une bulle sur la peau un peu jaunâtre, qui va évoluer, sécher et donner une croûte un peu jaunâtre = signes permettant de typer la lésion

  • Evolution :

      • Continue

      • Par poussées (facteurs déclenchants)


Ex : patients faisant des poussées d'urticaire, allergiques à telle ou telle chose. On sait qu'une plaque d'urticaire (ressemble à une piqure d'ortie : papule œdémateuse), souvent elle disparait en – de 24h et elle réapparait ailleurs : c'est un bon critère : fugace (dure qqs heures) et mobile (ça peut changer d'endroit, ça se déplace, ça revient ailleurs)= c'est un critère dg de l'urticair. Si patient arrive avec une plaque qu'il dit avoir depuis 8 jours au même endroit, à priori ce n'est pasde l'urticaire.

  • Rémissions complètes ou incomplètes

  • Préciser les différents traitements et leurs effets (intérêt pratique et parfois intérêt diagnostique).


Ex : si cela ressemble à une mycose et que le patient est sous tt anti-mycosique depuis 3 semaines sans qu'il y ait d'effet = argument contre le fait que c'est un champignon
  1. En vénéréologie


  • Date et lieu du contage possible (lors d'un rapport sexuel douteux contaminant potentiel)

  • Identification du ou des partenaires

  • /!\ : le dernier rapport n'est pas obligatoirement le rapport contaminant !

  • Durée d'incubation (importante pour le Dg)

  • Il est important de rechercher d'éventuels traitements antérieurs qui pourraient gêner le diagnostic (certains tt peuvent marquer certains signes)



  1. Les signes fonctionnels

  1. Le prurit (+++)





  • Définition : sensation de démangeaison qui pousse le malade à se gratter. C'est le signe fonctionnel le plus important




  • Le grattage peut entraîner l'apparition de lésions plus ou moins importantes sur la peau (signes induits par le grattage+++ ) :

  • Turgescence des follicules pileux (les follicules pileux sont plus visibles)

  • Erythème

  • Polissage des ongles qui paraissent usés (si grattage chronique ancien)

  • Excoriations en stries linéaires (+++ prurit de rétention biliaire hépatique) parfois surinfectées, souvent parallèles, recouvertes de croutelles sanguines brunes

  • Impétiginisation : surinfection secondaire d'une dermatose préexistante (à différencier de l'impétigo qui est elle-même la lésion primitive)

  • Eczématisation : irritation secondaire d'une dermatose préexistante  lésions érythémateuses, un peu squameuses de la dermatose antérieure secondaires au grattage

  • Papules de prurigo : papules bombées (petites boules sur la peau en relief, un peu fermes, grattant énormément), arrondies, de quelques millimètres de diamètre, souvent excoriées (comme elles grattent elles sont un peu arrachées). Souvent associées à un prurit important (plutôt un signe d'accompagnement qu'un signe induit par le grattage)

  • Lichénification : secondaire à un grattage chronique au même endroit les stries de la peau sont plus visibles : épaississement de la peau en plaque de coloration rose-bistre puis brune et irrégulièrement quadrillée par de profonds sillons.


Exemple de QCM : Parmi les signes suivant, quels sont ceux induits par le prurit?


  • Etiologies du prurit : devant un prurit, il faut rechercher sa cause afin d'appliquer un traitement étiologique :




  • en rapport avec une cause évidente : urticaire, eczéma (les deux principales étiologies donnant un prurit constant).

Plus rarement : lichen plan (petites papules très prurigineuses qui prédominent sur les poignets) et hématodermie (proche des maladies du sang : infiltrat de cellules lymphoïdes et qui restent au départ dans la peau avant de se disséminer = lymphomes localisées à la peau)


  • Parasitoses : gale, pédiculose (poux)

  • Prurits isolés ("sine materia") : le patient se gratte, on n'a pas de dermatose ni de signes de parasitose on recherchera plutôt des prurits dus à des lésions internes  nécessité d'un bilan biologique

    • Troubles métaboliques : diabète, azotémie (= IR), ictère (ex : dans le cas d'une rétention hépatique).

    • Hémopathies (diffuses) : polyglobulies, Hodgkin  pathologies internes classiques pouvant se manifester pas un prurit

    • Toxiques : médicaments (toxidermies) +++, morphine, café (---)

Remarque : Plus grande cause de prurit, en dehors de la gale, ou la peau sèche, chez les personnes âgées = les médicaments. Souvent les personnes âgées sont poly-médicamentées. Ex : personnes âgées se grattant depuis 2-3 mois  nécessité d'une enquête policière pour savoir quels médicaments ont été pris.


    • Grossesse : prurits survenant uniquement pendant la grossesse disparaissant après l'accouchement

    • Prurit psychogène : trouble psychique:




  • Sensations de grattages imaginaires au trouble psychiatrique pur : acarophobie : gens qui sont persuadés d'avoir des bêtes dans la peau, ils ont l'impression que ça fourmille sous leur peau, c'est typiquement les personnes qui arrivent en consultation avec un petit pot en disant qu'ils ont attrapé la bête, en fait c'est un morceau de peau arraché complètement desséché (et le patient ne s'arrête pas là, il veut enlever tous les parasites.




  • Prurit sénile (quand on n'a rien trouvé, le bilan biologique est normal, les patients ont simplement la peau sèche) : parfois intolérable, retentissant sur l'état général, avec peu ou pas de lésions de grattage (tt : graissage de la peau)

  • L'ensemble des prurits ci-dessus, sont des prurits diffus




  • Prurits régionaux : par exemple ano-génital qui doit faire rechercher une lésion locale, une infection, une parasitose (ex : oxyures donnant un prurit anal, candidoses donnant un prurit ano-génital). Ils peuvent être entretenus par la macération, une irritation médicamenteuse, un facteur psychologique.
  1. Autre signes fonctionnels


  • Sensations de cuisson, de brûlure

Ex : urticaire, avec des papules entiers et qui est parfois associé à un œdème sous-cutané : cela tend/gonfle la peau  ça ne gratte pas vraiment mais ça donne une sensation de cuisson/brûlure


  • Douleurs spontanées ou provoquées (à type de décharge électrique) par la pression de la tuméfaction (léiomyomoes, tumeurs glomiques = petites tumeurs bénignes contenant des nerfs  tt par exérèse chirurgicale).

Remarque : parfois ce n'est pas évident, on ne voit pas forcément la tumeur, il est difficile de faire la part entre le psychiatrique et la réalité.


  • Hyperesthésie cutanée

Ex : territoire radiculaire ou métamérique d'un zona


  • Hypo ou anesthésie cutanée (+ rare)

Ex : lèpre : on peut piquer les lésions du patient sans qu'il ne sente rien du tout alors qu'à côté il sent : ça n'intéresse pas un territoire nerveux en entier (c'est une anesthésie locale de la lésion).
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