Date : 28/10/2011 Intitulé du cours : Sémiologie endocrinienne





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II. SEMIOLOGIE THYROIDIENNE
RAPPEL

La thyroïde est au niveau du nœud papillon et a la forme d’un nœud papillon ; c’est une petite glande constituée de deux lobes reliés par un isthme ; elle fait environ 20 grammes et chaque lobe fait environ 4cm sur 2cm d’épaisseur, sur 2cm de largeur.

POINT CAPITAL (j’attire votre attention, on ne nous on a pas parlé en anatomie ou en physiologie l’année dernière) : chaque lobe a son propre drainage lymphatique homolatéral : un nodule thyroïdien a droite et un ganglion a gauche, aucune chance que se soit une invasion métastatique et que le ganglion soit en rapport avec le nodule controlatéral !

Physiologiquement, la thyroïde sécrète de l’hormone thyroïdienne, principalement de la T4, pas tellement de la T3 ; la T3 est l’hormone active. La glande thyroïde est particulière : elle offre à l’organisme la pré-hormone qui est T4 et celui-ci convertit en forme active T3 selon ses besoins : elle n’impose pas le rythme.

La thyroïde sécrète surtout la T4 à partir d’un précurseur qui est la thyroglobuline qu’elle stocke au milieu de ses vésicules.

Il y a une régulation par « feed-back » (++ pour comprendre les maladies endocriniennes et de la thyroïdes) ou « régulation inverse » entre les hormones périphériques et l’hormone hypophysaire qui les commande qui est la TSH : si on monte la T3/T4, on descend la TSH.
TYPES DE PATHOLOGIES

On peut avoir des anomalies de formes : dystrophies ; trop petite ou absente, elle est trop grosse (goitre), ou elle a une ou plusieurs boules : des nodules multiples/unique.

La thyroïde peut être pathologique par son fonctionnement : elle fonctionne trop, trop de T3/T4, c’est l’hyperthyroïdie (synonyme : thyréotoxicose) ; ou au contraire, elle est fatiguée et ne sécrète pas assez, c’est une hypothyroïdie (ou hypothyréose) ou autrefois appelée myxoedème, terme qu’on évite d’utiliser aujourd’hui car prêtant à confusion.

Enfin la thyroïde peut être le siège d’inflammation aigue (rouge, chaud, douloureux) ou inflammation chronique, latente, non perçue par le patient. L’inflammation de la thyroïde est la thyroïdite.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Le bon docteur au cours d’un tout autre problème vous palpe quand même la thyroïde et vous découvre quelque chose. Ou lorsqu’on se passe la main dans le cou, on se regarde dans la glace : auto-visualisation et on voit qu’on a une petite déformation. Ou encore l’entourage peut vous faire la remarque.

La douleur thyroïdienne est une douleur qui ne fait pas tellement mal, et l’étiologie thyroïdienne sera évoquée s’il s’agit d’une douleur projetée sur le muscle-sterno-cleido-mastoidien : donc c’est une douleur de la base du cou qui irradie vers l’angle de la mâchoire, car il y a irritation de la gaine du Sterno-cleido-mastoidien. Rarissime, on pense à la thyroïde devant des signes inquiétants de compression du voisinage : dysphonie (nerfs récurrents) ; dysphagie, dyspnée, adénopathie (stade avancé)

On peut voir des gens en consultation souvent dire j’ai une boule dans la gorge. 25 millions de français ont des boules dans la thyroïde qui n’ont aucune importance, avec un peu de chance l’échographie va trouver à cette personne qui avait un boule dans la gorge une anomalie thyroïdienne, et il faudrait surtout ne pas s’en occuper car ca n’a rien à voir et la sensation de boule dans la gorge c’est juste un signe classique d’anxiété (interrogatoire++ : la personne était triste, avait perdu un proche, s’est disputée …).

Cependant si la glande fonctionne trop ou pas assez, il peut y avoir un retentissement général, avec effectivement des signes généraux.
INTERROGATOIRE

Comment cette petite modification de la glande est apparue chez vous ? C’était après un coup ? Comment ca a évolué depuis qu’elle a découvert cette boule ?

Est-ce que dans la famille il y a des ATCD thyroïdiens ou elle-même a des ATCD thyroïdiens ?

Est-ce qu’il y a des ATCD de voisinage ORL et en particulier si il y avait eu une radiation, une radiothérapie de voisinage (un peu plus rare maintenant contrairement à avant ou les rayons n’étaient pas toujours bien utilisés), on s’est rendu compte que c’était un facteur inducteur de cancer de la thyroïde 15 ans plus tard. Exemple toujours d’actualité : lors du traitement des lymphomes (cancer des ganglions) par irradiation des ganglions cervicaux et même en essayant de protéger la thyroïde, celle ci reste très sensible aux rayons : désordre de la thyroïde dans les quelques années qui suivent.

L’origine géographique : il y a des zones montagneuses, ou on a particulièrement des goitres (Piémont italien, notre arrière pays, Vésubie…)

N’ont-ils pas reçu trop d’iode ? Pas par l’alimentation, mais par injection au cours d’un examen d’une grosse dose d’iode (imagerie, produits de contraste : en 1 seule fois ce que l’on ingère normalement en 6 mois et donc perturbation de la thyroïde) par exemple ; certains médicaments contiennent de l’iode (cardiologie) qui détraque la thyroïde.

On peut noter certains signes de compression notamment en ce qui concerne la voie (nerfs récurrents ; stade tardif)
EXAMEN CLINIQUE

On regarde le cou, est-ce qu’il est gros ? Est-ce que l’on voit une déformation localisée ou diffuse ? On fait avaler le patient et on regarde ; la thyroïde est solidaire de la trachée, quand on avale on fait monter sa trachée et la thyroïde monte avec. On regarde s’il y a des cicatrices, on regarde la peau… donc inspection au niveau du coup.
PHOTOS DE GOITRES (plus ou moins gros, tête en extension)

PHOTO simple voussure

PHOTO voussure à la déglutition : on voit tout l’intérêt de la déglutition ; lorsque le vieillard ne déglutit pas on voit difficilement quelque chose, puis il déglutit et le goitre apparait franchement ; on voit monter un goitre qui était caché dans le thorax : goitre endo-thoracique.
Le temps fort de l’examen clinique est la palpation.

Si on palpe quelque chose, on précise sa mobilité : est-ce que c’est souple, distensible ou non, quelles sont les limites si on arrive à les déterminer, quelle taille ? Peau en regard rouge ?

On regarde si il y a un thrill sur les grosses thyroïdes (pas d’intérêt pour les thyroïdes normales qu’on ne sent pas à la palpation) : on empaume la thyroide avec le creux de la main et on regarde si on sent un frémissement ; si oui, il est possible qu’ensuite avec le stéthoscope on va entendre un souffle : c’est intéressant car on fait le diagnostique d’un goitre vasculaire.

On recherche des ganglions cervicaux et sous maxillaires.
On ausculte si c’est gros, si il y a un souffle thyroïdien (goitre vasculaire : diagnostique final ++). Mais attention quelque fois les vieilles personnes ont les carotides encrassées et ont des souffles carotidiens qui font beaucoup de bruit, donc on peut confondre attention ! (les souffles thyroïdiens, on les entend au niveau de la thyroïde mais pas au niveau des carotides, tandis que les souffles carotidiens sont perceptibles aux deux endroits). Si on a une tumeur trachéale, on peut entendre un wheezing en écoutant la respiration
RETOUR SUR LA PALPATION : 2 méthodes

  • La méthode antérieure : je suis devant, je bloque (comme pour la palpation du sein, ou si on ne bloque pas d’un coté, on fait partir la tumeur de l’autre coté, dans tous les sens, et la tumeur nous file sous les doigts à chaque fois et on ne la perçoit pas !) d’une main et on palpe avec l’autre (le pouce) en faisant déglutir le patient pour sentir éventuellement une boule et diagnostiquer un nodule

  • Technique plus conventionnelle, ou l’on se situe derrière le patient : même chose avec les deux mains, une qui bloque fermement, et une autre qui se laisse déprimer à la déglutition et qui perçoit le lobe ; et bien sur après on alterne les mains.

Chez le patient mince (muscles pas trop prononcés), on peut sentir la thyroïde normale à peine passer sous les doigts (rare) mais sinon c’est qu’elle est déjà un peu augmentée de volume.
LES EXAMENS PARACLINIQUES

Pour voir la forme, la morphologie. Surtout l’échographie, c’est le meilleur examen : voir, mesurer la taille de nodules, si ils ont l’air plutôt de nature liquide kystique, ou si ils sont pleins. Par contre si le goitre descend en intra-thoracique, l’échographie n’est plus performante, et on fait soit une radio soit un scanner pour être plus précis. Dernier examen : la scintigraphie qui permet de visualiser la thyroïde grâce à l’iode radioactif (ou analogue) incorporée ; cet examen est morphologique mais aussi fonctionnel et vous montre que la thyroïde a bien capté l’iode ; image très foncée, la thyroïde fonctionne beaucoup, zone chaude ; image pale, c’est l’inverse donc image hypofixante, ou encore zone froide. Dans l’hyperfixation celle-ci peut etre diffuse (toute la glande fixe trop fort) ou localisée.
PHOTOS : l’échographie n’est pas un examen invasif

Pour le goitre plongeant, une simple radio thorax suffit (on voit une déviation de la trachée à droite, car la thyroïde est à gauche)

Image de scintigraphie normale, et pas normale (nodule chaud, c’est un adénome toxique ou une partie de la glande travaille tellement que le reste s’est mis au repos : trop de T4/T3 ===- diminution de la TSH par feed back ===- mise au repos du reste de la glande ; ces patients là sont en hyperthyroïdie bien sur)

Image de goitre multi-hétéro-nodulaire (plusieurs zones qui fixent trop, le reste n’est pas encore éteint)

Image nodule froid : on a au contraire ici une encoche, zone hypofixante

Image nodule froid : cette fois, intra thyroïdien donc on le voit bien, hypofixant
Donc au final l’échographie en priorité, puis la scintigraphie et rarement le scanner ou la radio.


Pour mesurer le fonctionnement, on peut mesurer la T4, la TSH, éventuellement la T3 : tout cela doit être en bon équilibre ; si il y a trop de T4 probablement la TSH sera basse et inversement et on diagnostiquera respectivement l’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie. Il faut juste appliquer la règle du feed back ; il y a quand même 1 seule source d’erreur : c’est si la pathologie thyroïdienne n’est pas d’origine thyroïdienne mais hypophysaire : T4 basse car TSH basse en amont (cela représente seulement 15% des cas)

Pour apprécier les thyroïdites on a des examens qui ne sont pas du tout spécifiques : dans les cas pas très très fréquent ou c’est rouge, chaud, douloureux, on peut fait faire une VS, CRP, fibrine (protéines de l’inflammation augmentées, comme pour toute autre inflammation, ca ne nous dis pas que c’est thyroïdien). En revanche dans les thyroïdites chroniques qui ne donnent pas de signes, on a des anticorps ATPO (« anti-thyro-peroxydase ») et qui signent la thyroïdite auto-immune. Celle-ci peut quand même finir par donner du goitre : donc devant un goitre , il faut doser les Ac ATPO. Si c’est positif la thyroïde fonctionne peut être encore bien mais à terme elle va devenir déficiente
COMMENT SE PRESENTENT LES PATHOLOGIES, SYNDROMES D’HYPO/HYPERTHYROIDIE (indépendamment de l’étiologie)
Les dystrophies : ca peut être des goitres (augmentation globale de volume, diffus, homogène qui reproduit la forme de la thyroïde) ; ca peut être une boule donc un nodule, soit liquidien donc un kyste, soit tissulaire donc une tumeur (bénigne/maligne). Il peut y avoir plein de nodules, c’est un goitre multi-hétéro-nodulaire.

Les goitres n’existent pas que chez les humains.

Les dysthyroidies : disfonctionnement par excès ou défaut, sans préjuger de l’étiologie.

Le syndrome hypothyroïdien est toujours d’installation un peu insidieux, ca se constitue au fil de mois, d’années. Il y a au niveau de la peau une infiltration, elle est pale, jaunie, cireuse. Elle est infiltrée par cet espèce d’œdème particulier (différent des œdèmes des affections rénales, cardiaques ou hépatiques) qui est collé sous la peau de manière diffuse ; la peau en elle-même est sèche, le visage s’arrondit un peu par cette infiltration, visage bouffi ; les extrémités, les doigts aussi sont boudinés. Cet œdème infiltre non seulement sous la peau et mais aussi les muqueuses et donc celle du conduit auditif et on peut entendre moins bien ; ca infiltre la langue, on a donc une macroglossie ; les cordes vocales (voix grave, rauque et lente). Les hypothyroïdiens ont des troubles des phanères : dépilation. Les cheveux sont secs, les ongles sont cassant. Il y a un retentissement surtout psycho-moteur : les hypothyroïdiens ont l’air déprimés, lents, il n’ont plus de libido, ils ne sont plus trop intéressés ; en fait ils ne sont pas déprimés, mais ralentis ; ils sont frileux, quelques fois hypothermes (ca a de la valeur si ils sont DEVENUS frileux, pas si ils sont frileux depuis toujours ; ils ferment les fenêtres même en été) ; ils ont le cœur ralenti ; et souvent cet œdème particulier peut se mettre sous le péricarde : on a un épanchement qui ne donne pas de signes, mais avec le stéthoscope, on entend une matité, on arrive pas tellement à entendre les bruits du cœur car le liquide s’interpose. Ils sont constipés, le tube digestif est mis au repos et ils ont des fatigues musculaires, des crampes, douleurs, des myotonies
PHOTOS : dans les troubles des phanères, il y en a un qui est très classique, c’est celui de la queue du sourcil : dépilation du bout du sourcil (après dépilation axilo-pubienne).
Donc l’hypothyroïdie, avec essentiellement cet aspect d’infiltration, qui en l’espace de 3-4 ans fait d’ailleurs prendre au patient 3 kilos (pas celui qui a pris 40 kilos en 5 ans, ce n’est surement pas du à l’hypothyroïdie (obèses)).
Le syndrome hyperthyroïdien, au contraire, avec l’hypersécrétion, agit sur les mêmes organes mais en sens inverse (Cf tableau avec les signes par appareils et les signes fonctionnels). Le patient a le cœur qui bat trop vite, trop fort, il ressent des palpitations, le cœur est bondissant, on peut percevoir le choc de pointe ; ca peut aller jusqu’à des troubles du rythmes, là c’est un facteur de gravité : arythmie. Au niveau nerveux, ces patients se plaignent d’être émotifs, agressifs ; ils dorment moins bien, sont fatigués ; on retrouve un éclat du regard. En consultation le patient s’est déjà levé 3 fois pour aller jusqu’à la fenêtre, il ne tient pas en place, il est un peu hyperactif. Si on lui demande de mettre les mains devant nous, on remarque qu’il a un tremblement très fin à peine perceptible des extrémités. Les réflexes sont vifs, tout est excité ; on peut tester les muscles (on les met accroupis, ils ont du mal à se relever : test du tabouret) ; ils peuvent avoir une rétraction de la paupière qui leur provoque un éclat du regard. Si il y a trop de T3/T4, ils brulent de l’énergie pour rien : ils ont des sueurs, ils ont chaud, ils maigrissent (mais en même temps ils mangent beaucoup donc ils ne comprennent pas), jusqu’à 1 kilos par semaine ; ils ont soif aussi ; ils ont les mains moites. Le tube digestif est boosté, donc ca peut accélérer le transit et aller jusqu’à la diarrhée.
PHOTO : rétraction palpébrale qui donne un éclat du regard et une frange de cornée qui apparait spontanément (qui ne doit normalement jamais apparaitre) ; notre paupière est fait pour suivre l’iris et ne pas la découvrir donc c’est ca qui donne un espèce d’éclat du regard ; on voit cela dans toutes les hyperthyroïdies. Dans une étiologie précise qui est la maladie de Basedow, on observe des signes oculaires en plus.

Attention aux faux, ou la paupière suit bien même si le regard est éclatant.

Dans la maladie de Basedow (Grave’s disease) toute la thyroïde est hyperfixante (en scintigraphie) contrairement à l’adénome toxique ou l’on a une zone chaude et le reste du parenchyme éteint.
Supplément (pas à apprendre) sur la maladie de Basedow : la plus fréquente des maladies thyroïdiennes, chez des femmes relativement jeunes (50ans), ca donne un goitre vasculaire et donc on a encore une fois directement le diagnostique final. Les signes oculaires particuliers : exophtalmie. Il peut y avoir une infiltration sur la jambe très particulière, qu’on appelle un myxœdème pré-tibiale blanc coloré violacé, c’est pour cela qu’il faut arrêter d’appeler l’hypothyroïdie myxoedème car on fait la confusion entre le myxœdème qui est l’hypothyroïdie et le myxœdème pré-tibial qui est un signe de l’hyperthyroïdie ! On a un dosage biologique la qui est très spécifique qui est la présence d’un anticorps anti-récepteur à la TSH qui excite la thyroïde.
THYROIDITES

-inflammatoires : quelques semaines (« grippe de la thyroïde ») en général chez une jeune femme ; ca se traduit par une douleur, une petite fièvre, une thyroïde un peu grosse, sensible au toucher ; c’est un peu chaud. La phase douloureuse n’est pas longue (8-10 jours), puis ces femmes font successivement une phase d’hyperthyroïdie très douce à peine symptomatique (palpitations) et une phase d’hypothyroïdie pas très prononcée et puis on a une normalisation et c’est la guérison ; donc c’est assez bénin, en l’espace de 1 à 6 mois tout rentre dans l’ordre. Lorsqu’il n’y a pas la phase douloureuse, ca peut être trompeur et on évoque autre chose lorsque l’on tombe directement sur la phase d’hyperthyroïdie. Cette thyroïdite est décrie par M. De Quervain.

- Beaucoup plus fréquentes, les thyroïdites auto-immunes, latentes, asymptomatiques, dépistées par le dosage des anticorps ATPO. A terme, elles évoluent vers l’hypothyroïdie (tardivement ; on peut avoir les ATPO à 18 ans, et l’hypothyroïdie survient à 55 ans : long conflit auto-immun avant d’aboutir à la neutralisation du fonctionnement thyroïdien). Il faut donc surveiller ces patients tous les 2,3 ans car on sait qu’à terme les anticorps l’emporteront. Si en plus on a un goitre, c’est ca qui répond à la définition de la maladie d’Hashimoto. Et encore au contraire, il y a des formes ou il n’y a pas de goitre, mais une atrophie (petite thyroïde à l’échographie)

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