Cours anatomie (et +) Artères et veines des membres supérieur et inférieur





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Cours anatomie (et +)

Artères et veines des membres supérieur et inférieur


  1. Pathologies :

Insuffisance veineuse superficielle : varices -> stripping ou éveinage saphène (arracher la grande veine saphène afin d’arracher ce réseau superficiel)

Crossectomies -> souvent récidives à cause des néocrosse / à cause des veines perforantes jambières (récidives de varices)

Thrombophlébites superficielles du MS (pas de TTT particulier)

Les artères du MI : Syndrome des orteils pourpres / blue toe syndrome => occlusion des veines collatérales du pieds => nécrose d’orteil (notamment chez les diabétiques) « orteil momifié » -> amputations

  • complication des artériographies

Syndrome de Raynaud : doigts qui deviennent bleus/blancs (acrocyanose) (<- maladie de burger)


  1. Système veineux du MI

    1. Vue inférieure de la voûte plantaire :

Le réseau saphène commence à l’aplomb du réseau pulpaire sous l’hallux (sous forme d’alvéoles) qui débouche sur une grande veine marginale médiale (qui monte 1cm en avant de la malléole médiale) et va donner la grande veine saphène interne.

Réseau plantaire aréolaire se condense à l’aplomb du talon pour constituer la semelle veineuse plantaire (de Bourceret et Lejars) : donne une veine petite saphène en arrière de la malléole médiale.


    1. Vue antérieure du dos du pied :

Le fascia crural en profondeur pour la portion haute et le fascia pédieux dorsal pour la portion la plus basse.

On retrouve des veines métatarsiennes dorsales avec une arcade veineuse dorsale du pied qui va constituer dans sa portion la plus haute (avec l’origine de la veine marginale médiale) la grande veine saphène (dans sa portion la plus superficielle est accompagnée par quelques nerfs superficiels (branches du nerf fibulaire superficiel -> va abandonner le nerf cutané dorsal médial-> innervation sensitive du bout du pied & le nerf cutané dorsal intermédiaire qui se divise en 2 pour innerver le 2, 3 et la portion médiale du 4ieme méta))

Ces veines superficielles vont monter -> retour veineux favorisé par le réseau pulpaire.

Anastomoses en échelle entre les veines.

Les veines en général entourent une artère -> la pulsatilité artérielle permet le retour veineux = le vis alatere / s’oppose au vis afronte : pression négative intrathoracique permet d’aspirer le sang vers le cœur / vis atergo : chasse veineuse par l’appui de la voûte plantaire


    1. Vue antérolatérale du MI :


Trigone fémoral situé dans la région inguino-fémorale (artère fémorale)

Il existe en profondeur la veine fémorale (de passage -> cathétérisme par les anesthésistes)

La GVS va se placer dans la région médiale crurale (du pied), monte dans la région médiale de la cuisse et se termine dans la crosse de la GVS qui perfore le fascia crural par un orifice (fascia cribrifornis)

Valvule ostiale dans la portion la plus haute de la GVS (si inexistante -> Insuffisance veineuse)

Veines honteuses externes profonde et superficielle, veine épigastrique superficielle et veine circonflexe iliaque superficielle se drainent dans le GVS

Il existe des systèmes d’anastomose entre les deux VS (veine anastomotique inter-saphène qui va rejoindre le PVS)

Il existe en avant la veine saphène antérieure qui va drainer de nombreuses branches en direction de la face antérieure de jambe, de cuisse, péri-patellaire autour de la rotule.


    1. Vue postérieure du MI :


Région glutéale

Fascia poplité

Mise en place sur la région la plus médiale la GVS de passage à ce niveau

Système veineux profond -> veine poplité (+ artère poplité à ses côtés -> pouls)

PVS d’origine rétro-malléolaire, présente une crosse de la PVS (à l’plomb de laquelle on a la VS postérieure qui monte avec un trajet récurrent jusque la région glutéale assurant le drainage veineux de la région cutanée) qui se termine dans la veine poplité

Veine anastomotique inter-saphène en région postérieure de cuisse.

Nerf  qui émerge en région postérieure à l’aplomb du creux poplité : nerf surral qui va accompagner la PVS en arrière.

Le plus souvent la PVS est strictement médiale (entre les deux gastrocnémiens du triceps sural)


  1. Système artériel :

    1. MI vue antérieure :


Fronde inférieure sous le scaphoïde tarsien, sous l’os naviculaire / Fronde supérieure : de la malléole médiale au calcanéus

L’artère tibiale antérieure se place au dessus de la membrane inter-osseuse, va glisser sous les deux frondes du rétinaculum des extenseur pour devenir l’artère dorsale du pied qui va donner une artère tarsienne médiale et l’artère tarsienne latérale qui délimitent une fronde abandonnant des artères dorsales métatarsiennes qui viennent se flanquer dans les différentes colonnes.

L’artère tibiale antérieure abandonne les artères malléolaires antéro-médiale et antéro-latéale

L’artère du tarse vient glisser dans le sinus du tarse (dans l’articulation sub-talienne).

Artère fibulaire vient perforer le 1/3 distal de la mb IO et va rejoindre les différentes anastomoses de la cheville.

Série d’artères pour l’avant tarse, l’arrière tarse…


    1. Coupe frontale de la sub-talaire :


Ligaments en haie croisés entre le talus et le calcanéus

Il existe l’artère du sinus du tarse (artère issue de l’artère dorsale du pied = artère pédieuse -> pouls) qui vient donner un rameau inférieur à destination du calcanéus et un supérieur à destination du talus (astragale) et lorsque l’on a une fracture du calcanéus ou du talus il y a risque de complication vasculaire de cette artère et donc de nécrose ou de mauvaise consolidation.


    1. Vue postérieure de jambe et de pied


L’artère tibiale postérieure apparaît sous la crête du soléaire et va courir dans la loge postérieure, elle vient se placer dans la gouttière rétro-malléolaire médiale pour donner deux artères plantaires (latérale et médiale) qui viennent vasculariser les différentes colonnes d’orteil

  • Latérale -> la colonne du 5 et va donner les artères métatarsiennes plantaires pour les autres colonnes

  • Médiale -> s’occupe uniquement de la colonne de l’hallux

Elle donne aussi une artère diaphysaire tibiale

Au niveau de la gouttière rétro-malléolaire médiale on peut palper le pouls tibial postérieur.

Au niveau de la malléole on a également les artères malléolaires postéro-médiales et postéro-latérales (cercles péri-articulaires)

Artère fibulaire qui va donner l’artère diaphysaire de la fibulaire et qui court sur la face postérieure interosseuse pour apparaître en antérieur.

Donne des rameaux et anastomose avec TA

Artère plantaire latérale -> rameaux superficiels au niveau du squelette de l’avant tarse.

  • OS VASCULARISÉS EN POSTÉRIEUR +++




  1. Coupe résumée

Loge antérieure / loge externe / Loge postérieure / mb IO

Tibia immédiatement sous cutané antéro-médialement

  • Loge externe :

    • Court fibulaire

    • Long fibulaire

  • Loge antérieure

    • Tibial antérieur

    • Long extenseur des orteils

    • Long extenseur de l’hallux

  • Loge postérieure :

    • Tibial postérieur (incrusté directement en arrière de la mb IO)

    • Long fléchisseur de l’hallux (derrière la diaphyse tibiale)

    • Long fléchisseur commun des orteil (derrière la diaphyse fibulaire + septum)

    • Soléaire (souvent incrusté d’un tendon intermédiaire -> tendon intra-tendineux)

    • Gastrocnémiens latéral et médial


PVS + nerf sural

Nerf fibulaire profond (loge antérieure)

Nef fibulaire superficiel (ext)

Tibial postérieur (innervation post)

GVS (à coté du tibia, sous la peau)

La VS ant
Il y a souvent des veines perforantes jambières qui permettent de relier les veines profondes et superficielles


  1. Veines du MS :

    1. Vue antérieure :

Sur la face antérieure du bras on a deux veines :

La veine céphalique qui nait haut au niveau du sillon delto-pectoral (sillon bicipital pectoral)

La veine basilique

Au niveau de l’avant bras confluent pour former la veine médiale antébrachiale et on retrouve le contingent de la veine céphalique qui apparaît sur le coté et qui viendrait …

Mveineux au coude

Ce réseau veineux est accompagné de plusieurs nerfs : cutané latéral antébrachial, nerf cutané médial antébrachial en dedans


    1. Vue Postérieure :

Rameaux postérieurs de la veine basilique et de la veine céphalique qui donnent la veine antébrachiale postérieure

Nerf cutané latéral postérieur


  1. Artères de la main :

    1. Vue antérieure

      1. Arcade palmaire superficielle

Arcades palmaires superficielle et profonde

Greffes -> doigt qui tombe…

Rétinaculum des fléchisseurs

Artère radiale dans la portion haute de la main, au dessus du rétinaculum -> rameau superficiel de l’artère radiale

Ulnaire passe dans l’extension fibreuse -> anastomose plein canal avec l’artère radiale = arcade superficielle palmaire.

Ces différentes arcades vont donner plusieurs branches artérielles : artères à destinée du 5ième rayon = métacarpiennes communes superficielles & à chaque extrémité elles se divisent en artère superficielle digitale qui vont pénétrer les différents rayons. On a une véritable vascularisation trophique pour le pouce

Les rapports de cette arcade superficielle sont avec le nerf ulnaire qui donne un rameau profond et un superficiel qui innerve le 5ième doigt et du bord médial du 4ième doigt (nerfs digitaux ulnaires)

Le nerf médian à la surface du canal carpien et donne ses différentes branches pour le bord radial du 4ième, l’intégralité des 3ièm, 2ième et 1er rayon et moteur pour les opposants et thénariens

Petit rameau artériel sur le rétinaculum des fléchisseurs.
Difficultés pour ne pas léser le rameau palmaire du nerf médian


      1. Arcade palmaire profonde

Ouverture du rétinaculum des fléchisseurs.

Muscles lombricaux ( ?) aux côtés des muscles longs fléchisseurs profonds de doigts dans la partie latérale.

Branche profonde de l’artère ulnaire entre l’abducteur et le fléchisseur du 5 et qui vient donner l’arcade palmaire profonde.

Elle plonge dans les muscles de la loge hypothénars et s’arrête au dessus des IO, passe au dessus de l’abducteur du pouce et disparaît sous les IO du premier rayon.

Cette arcade palmaire profonde abandonne des vaisseaux avec des artères métacarpiennes profondes lesquelles donneront des artères digitales collatérales médiales et latérales. Cette arcade s’anastomose avec l’arcade palmaire dorsale (ne conditionne aucune pathologie).

On peut palper aisément les différents pouls.

La branche profonde du nerf ulnaire donne l’innervation motrice de l’abducteur du 1, des IO et des muscles de la loge hypothénar.


    1. Vue horizontale


Les différentes artères métacarpiennes superficielles se mettent en place au même titre des rameaux cutanés du nerf médian dans la portion haute.

L’arcade superficielle des doigts est au dessus des tendons des fléchisseurs

L’arcade profonde plonge dans l’intervalle …

Toutes les arcades sont en rapport entre elles par l’intermédiaire de vaisseaux perforants si bien

Anastomose au niveau palmaire pour donner un réseau pulpaire aréolaire. Entre cette artère palmaire profonde et la superficielle, il existe des anastomoses qui vont échanger également des arcades dorsales de la main qui glissent sous l’interstice méningée !


  1. Examens :

Artériographie

AngioTDM

AngioIRM

Palpation du pouls radial et pouls cubital
Vaisseaux de la base du cœur 

  1. Pathologies


AP:

  • Embolies pulmonaires (peuvent faire suite aux TVP / thrombophlébite des MI)

VCI :

  • Syndrome cave supérieur (si thrombosé)

    • Sujet qui a un fasciés rouge, gonflé, comblement de…

Canal thoracique / cdt thoracique :

  • Epanchements : chylothorax (épanchement de chyle dans le thorax)

Aorte (crosse, isthme) :

  • Coarctation aortique (sténose sur la crosse, expliquée par l’embryologie)

  • Anévrysme aortique (l’un des signes est la paralysie du nerf récurrent gauche)

  • Dissection aortique : clivages transmuraux

Précordialgies donnent des douleurs thoraciques


  1. Récessus péricardique

En avant, il existe un véritable cul de sac péricardique au niveau de l’origine de la VCS, de la crosse de l’aorte et de l’infundibulum pulmonaire. Racine des gros vaisseaux tapissés par le péricarde viscéral

Récessus aortico-cave et un entre l’infundibulum pulmonaire et l’auricule gauche

Derrière ce péricarde viscéral il est possible de passer à travers les récessus (cravater les gros vaisseaux) -> Sinus transverse du péricarde ou Sinus de Theile


  1. Vue supérieure :

Orifices des infundibulums des artères pulmonaires et de l’aorte

Cloisonnement commun par le septum bulbique (cf. morphogénèse des gros vaisseaux)

Artère pulmonaire -> trois valves sigmoïdes (ant, gauche, droite)

Aortique -> trois valves sigmoïdes (post, gauche, droite)

Le péricarde pariétal fait le tour des gros vaisseaux, il se réfléchi en péricarde viscéral (va délimiter un cul de sac qui aura un rapport direct avec l’œsophage -> en cas d’hypertrophie auriculaire gauche on peut avoir des causes de dysphagie basse par compression de l’œsophage thoracique dans le médiastin postérieur

La ligne de réflexion autour de l’origine de la VCS permet d’emprunter et de mettre un lac en chirurgie thoracique en passant au sein de ces deux feuillets


  1. Vue antérieure des vaisseaux de la base

Mise en place de la trachée, en se souvenant de la bifurcation (carène) avec l’angle de 70° à droite et 30° à gauche -> inhalation de corps étrangers se fait 9 fois sur 10 dans la bronche souche coté droit

Anneaux trachéaux (qui peut prendre 3 cm en hyper extension)

Mise en place de l’infundibulum pulmonaire (bleu ciel), discrètement latéralisé sur la gauche, présente deux branches terminales :

  • Une AP gauche supra bronchique

  • Une AP droite qui va pré-croiser la bronche souche homolatérale

Mise en place de la crosse de l’aorte (gerbe aortique) avec son segment ascendant, le sinus sigmoïde (à 0,5 cm de l’ostium, où vont émerger les artères coronaires), émergence du tronc artériel brachiocéphalique (droit, il n’y en a qu’un), l’artère carotide primitive gauche et l’artère subclavière gauche

Entre la portion la plus craniale de l’AP gauche et la crosse aortique, on a le ligament artériel (reliquat de la disparition du 6ème arc antérieur -> sur ce ligament qui peut persister dans certaines pathologies est posé le ganglion de Brisberg qui participe à l’innervation extrinsèque du cœur)

La VCS draine les deux tronc brachiocéphaliques veineux (VJI + Veine subclavière = confluents jugulosbclaviers, plus long à gauche qu’à droite)

La VCS précroise la face antérieure de la trachée

Crosse de la veine azygos (Th4) rétro pédiculaire (passe en arrière du pédicule bronchique coté droit)

En arrière, on a l’œsophage thoracique (rapport intimes avec la trachée pouvant expliquer les différentes fistules œso-trachéales ; entre les deux on a le muscle œso-trachéal)

Nerf phrénique : coté droit il a un trajet en avant du confluent jugulosubclavier et précroise le hile pulmonaire (à gauche également)

Nerf vague : à gauche il a un trajet dans la gouttière jugulocarotidienne, précroise la crosse de l’aorte, glisse sous le ligament artériel (il abandonne ici le nerf récurrent, moteur des cordes vocales -> risque d’être lésé au décours de thyroïdectomies ou d’anévrysme aortique) se place en avant de l’œsophage (droit en arrière) (le X droit s’enroule autour de la subclavière)

Deux branches de la subclavière :

  • Veine jugulaire externe

  • Veine jugulaire antérieure

  • Ce ne sont pas des branches de la VJI +++

Veines thyroïdiennes médianes (ima) -> tronc brachiocéphalique gauche ainsi que les veines thymiques

Branches de la crosse de l’aorte descendante :

  • Artères à destinée du thymus (médiastin antérieur)

Le thymus peut donner des thymomes :

Bénins / Malins (associé à la myasthénie chez l’adulte : maladie neurologique)

Culs de sac péricardique (cornes pré-cave, pré-aortique, pré-pulmonaire) -> vaisseaux péricardiques


  1. Tronc thoracique, en vue antérieure

12, cyphose thoracique ou dorsale (hypercyphose, décyphose)

Th12 : ligament arqué médian, avec les fibres qui viennent s’entrelacer en pré-vertébral -> sur ce lit fibreux aortique on a l’aorte abdominale qui donne le tronc cœliaque

Section de chaque origine des côtes (flottantes, asternales – fausses côtes -> cartilage chondro-costal commun – côtes)

Hiatus œsophagien à l’aplomb de Th10 -> œsophage thoracique devient abdominal, précroisé par le X gauche et rétrocroisé par le X droit.

Mise en place du cdt thoracique, nait par une citerne du chyle (de pecquet) qui vient se poser sur le lit prévertébral, en arrière de l’origine de l’aorte abdominale. Il va drainer la lymphe (1L/J) :

  • Tronc intestinal médian

  • Tronc lombal droit

  • Tronc lombal gauche

Disparaît dans le médiastin postérieur, pré-vertébral, en arrière de l’aorte. Trajet flexueux. Résume quelques lymphonœuds pré-vertébraux ainsi qu’un peu de lymphe dans le pédicule artério-veineux intercostal et se termine dans le tronc brachio-céphalique coté gauche (à l’aplomb du creux sus-claviculaire -> ganglion de troisier)

Le cdt thoracique présente une crosse, au niveau de l’orifice supérieur du thorax (Th1-Th2) pour se terminer par une ampoule, en face postérieure de la veine subclavière gauche (souvent valvule ostiale qui empêche le drainage rétrograde).

Le cdt thoracique draine donc toute la lymphe des deux MI, de l’abdomen et uniquement du coté gauche du thorax grâce au tronc broncho-médiastinal gauche et le MS gauche via le tronc subclavier gauche ainsi que celle de la région cervico crânienne par le tronc jugulaire gauche.

Il existe un tronc lymphatique droite qui va drainer les mêmes parties à droite.

Cet aspect peut être parfois bifide à la dissection (en rail), en collier de perle (monéiforme), aréolaire (trous à l’intérieur)


  1. Coupe à l’aplomb de Th2 (vue inférieure)

Coupe des gros vaisseaux de la base

Orifice supérieur du thorax (plutôt fermé)

Manubrium sternal en avant avec les cartilages articulaires (articulation manubrio-costale)

Articulations costo-vertébrales avec la tête et le col de la côte.

Mise en place de la trachée qui est assez antérieure, précroisée par les gros vaisseaux de la base.
En arrière on a l’œsophage thoracique (et le muscle œso-trachéal entre les deux)

Nerfs récurrents droite et gauche

Muscles longs du cou en avant des vertèbres -> syssarcose

Espace prévertébral, rétro-œsophagien

Mise en place des différentes branches de l’aorte avec :

  • Le tronc artériel brachio-céphalique

  • L’artère commune primitive gauche

  • L’artère brachio-céphalique gauche

Mise en place du dôme pleural (jusqu’au creux sus claviculaire, peut même le dépasser de 2-3cm) + plèvres (viscérale et pariétale)

En arrière il existe une fossette sus et rétro-pleurale dans laquelle va plonger le ganglion stellaire qui abandonne l’anse subclavière à gauche

Le poumon doit recouvrir l’artère subclavière

Troncs brachio-céphaliques veineux droit et gauche

On peut mettre en place les nerfs phréniques

On ne voit pas l’origine des artères thoracique interne dans le médiastin postérieur

On peut mettre un peut de reliquat thymique rétro manubrial

X droit et gauche

On peut mettre en place la terminaison du cdt thoracique en face postérieure du tronc brachiocéphalique gauche avec son ampoule terminale, vient se placer entre l’artère carotide primitive gauche et l’artère subclavière gauche.


  1. Coupe à l’aplomb de Th5 (bifurcation de l’artère pulmonaire)

Aplomb du corps du sternum, avec les cartilages articulaires, articulation avec les côtes, section des différents arcs antérieurs et postérieur, muscles intercostaux

Mise en place du poumon (une scissure à gauche et deux à droite) entouré par la plèvre viscérale et la plèvre pariétale qui se reflète au niveau du ligament triangulaire (hile)

Epanouissement des bronches souches au niveau de Th5

En arrière, on place l’œsophage thoracique, parcouru en avant par le X gauche et en arrière par le X droit

Ligaments des muscles longs du cou en arrière

Mise en place des gros vaisseaux.

L’artère pulmonaire (valves antérieure, gauche et droite) donne une artère qui monte au dessus du poumon à gauche (supra bronchique) et une artère pulmonaire droite pré-bronchique

Orifice aortique (valves postérieure, gauche et droite), aorte thoracique descendante et qui déprime la face médiastinale du poumon gauche

VCS

Veines pulmonaires supérieures droite et gauche

Corne pré-cave, pré-aortique, pré-pulmonaire (viscéral, pariétal)

Involution du corps thymique (médiastin antérieur) accompagné des artères et veines mammaires internes (ou thoraciques internes) donnant les vaisseaux intercostaux antérieurs

Nœuds lymphatiques sub-carinaires, trachéo-bronchiques droit et gauche, conduit thoracique

Grande veine azygos avec de l’autre côté la veine hémi-azygos supérieur à gauche dans le médiastin postérieur qui abandonne avec l’aorte thoracique les vaisseaux intercostaux postérieurs.

On place dans un dédoublement de plèvre pariétale très en avant le nerf phrénique, accompagné d’un pédicule vasculaire (une artère et une veine)

Dans un autre dédoublement de plèvre, on peut placer la chaine S latérovert


  1. Coupe à l’aplomb de Th8

Cavités cardiaques

Silhouette cardiaque :

  • Oreillette gauche

  • Ventricule gauche (le plus hypertrophié)

  • Ventricule droit

  • Oreillette droite

  • Reliefs atrio-ventriculaires (tricuspide à droite et mitral à grauche)

  • Piliers

  • Cordages reliant les valves AV aux piliers

  • Septum AV

  • Artère inter-ventriculaire antérieure sous péricardique (branche de la coronaire…)

  • Artère coronaire droite

Péricarde viscéral et pariétal

Œsophage prévertérbral, rétro-oreillette gauche

Veine pulmonaire (rouge, sang oxygéné)

Veine pulmonaires inférieures gauche et droite

Poumons gauche et droit

Artères mammaires / thoraciques internes

Aorte thoracique descendante donnant les IC post.

Th8 -> la grande veine azygos reçoit les deux hémi-azygos (inférieure et supérieure gauches)

Lymphonœuds

Petit cul de sac pleural postérieur, retro-œsophagien = ligament interpleural postérieur (de Norosof)

Cdt thoracique en arrière de l’œsophage

Dans un dédoublement de plèvre pariétal S.


  1. Vue latérale médiastinale droite

Relief de la cyphose thoracique avec les différentes vertèbres dorsales (Th1 -> 12)

Orifice supérieur du thorax avec le manubrium sternal, jonction avec le sternum en Th4

Processus xyphoïde en Th10

On ferme la coupe en bas par le centre phrénique (sur lequel le cœur est posé) du diaphragme à l’aplomb de Th12 avec un peu de diaphragme musculaire.

Pour segmenter cette coupe, on met en place la trachée, au dessus et en avant du cou, avec sa bifurcation à l’aplomb de Th4-5 (se déplace en arrière pour donner la bronche souche droite)

Côté droit, l’AP est pré-bronchique

Ligament triangulaire du hile pulmonaire (en raquette), orienté vers l’arrière, virtuel jusqu’en Th10-Th19 ligament sup et inf (Th8-5) ????

Ombre cardiaque :

Le péricarde au niveau de la bosse cardiaque limitée en arrière par le hile, présentant sa corne précave antéreure dans la portion haute

Le péricarde est attaché au sternum par les ligaments sterno-péricardique, xypho et phréno péricardiques

Aplomb de la grande veine azygos Th4-5, veines hémi azygos …..

On devine la crosse de l’aorte. Aorte thoracique descendante qui descend avec l’œsophage

Branches supérieures des gros vaisseaux de la base :

Confluent du tronc brachiocéphalique veineux dans lequel se draine la veine subclavière droite

Tronc artériel brachiocéphalique apparaît tout en arrière qui abandonne l’artère subclavière qui coiffe le pole cranial de la première cote

Cdt thoracique

Artères et veines IC post

Chaine S latéro-vertérbrale avec son ganglion stellaire

Vaisseaux thoraciques internes qui passent en sous costal (première cote) et qui viennent se placer pour donner les vaisseaux épigastriques supérieurs (utilisés pour les pontages) accompagnés par leurs homologues veineux.

Nerfs phréniques situation PRE hile, dans un dédoublement de péricarde pariétal

Le X s’enroule autour de la sbcl pour donner le récurrent, et passe en ARRIERE du hile pulmonaire pour aller en arrière de l’œsophage

Vaisseaux phréniques issus des vaisseaux thoraciques internes


  1. Vue latérale médiastinale gauche

Orifice du thorax en Th2

Angle de Louis (manubrium/sternum, 15°, majoré chez les rachitiques)

Bronche souche gauche

Artère pulmonaire gauche qui a un trajet SUPRA bronchique

Ligament triangulaire du hile qui s’arrête à l’aplomb du hile.

Relief cardiaque (ligaments xéno/sterno/phréno péricardiques)

Œsophage cervical qui devient thoracique

Crosse de l’aorte ( cul de sac pré aortique ; Th4) qui s’enroule pour donner un segment ascendant, horizontal puis descendant

Artères subclavière et carotide primitive gauches

Veines hémi-azygos =

Supérieure et inférieures gauche qui rejoignent la grande veine azygos en Th8 qui drainent les EIC post

Tronc brachio-céphalique veineux gauche (jugulaire et subclavière)

Conduit thoracique

Vaisseaux thoraciques internes veineux d’origine subclavière qui abandonnent les vaisseaux phréniques

Nerf phrénique coté gauche : pré brachiocéphalique et pré pédicule bronchique qui donne l’innervation de la coupole diaphragmatique coté gauche

Chaine S latéro-vertérbrale, avec ganglion stellaire

X gauche pré carotidien, s’enroule sous la crosse de l’aorte (n récurrent), pré œsophagien mais rétro croise le pédicule bronchique -> plexus œsophagien ant
ANATOMIE RESPIRATOIRE 14/01


  • Diaphragme : muscle poly-gastrique, squelettique, sépare l’abdomen du thorax.

    • Se projette à l’aplomb du 4EIC à droite (sur élévation due à la projection du foie, 1,8 kg) et 5EIC à gauche

Organes thoraciques/abdominaux/thoraco-abdominaux

Pathologies :

    • Rupture des piliers 

    • Hernies diaphragmatiques/hiatales : hiatus par lesquels peuvent s’engouffrer les organes

    • Paralysies phréniques (nerf phrénique)




    • Chez le fœtus :

      • Placode optique

      • Placode olfactive

      • Placode otique

      • Stomodéum

      • 5 arcs/poches branchiales

      • Silouhette de la bosse cardiaque : ilots cardiaques avec les futurs vaisseaux (aorte descendantes)

      • Tube neural et ses trois vésicules (pro/mes/rhombencéphaliques)

      • Futur centre phrénique : septum transversum qui va cloisonner deux cavités coelomiques (-> séreuses)

        • Coelome péricardique et pleural

        • Coelome péritonéal

        • Absence de développement -> genèse des hernies trans-diaphragmatiques

        • Innervation au niveau de C3-C4 : nerf phrénique (droit et gauche)

        • Muscle squelettique à commande INVOLONTAIRE

        • Muscle inspirateur majeur

      • Muscles inspirateurs accessoires : scalènes

    • Vue antérieure :

      • Cotes flottantes T11/T12 -> extrémités transverses de L1

      • Cote asternale : 10ième

      • Piliers fibreux :

        • Délimitent le ligament arqué médian

          • L3 coté droit/L2 coté gauche.

          • Lit fibreux aortique sur lequel va venir se poser l’aorte abdominale, à l’aplomb de T12 + tronc coeliaque en T12

          • Sous l’aorte abdominale on a la citerne du chyle (naissance du conduit thoracique qui draine 3 troncs (tronc lombale droit, gauche et tronc intestinal au milieu)

        • Ligament arqué médial : Psoas (fléchisseur de la hanche)

        • Ligament arqué … Carré des lombes

        • Arcades costales reliant les apex de cotes 

        • Centre fibreux : se place au centre du muscle polygastrique, en rapport avec la masse cardiaque (le cœur est posé dessus)

          • Traversé au niveau de T9 par la VCI pour se placer à l’aplomb de l’oreillette droite de l’AD au niveau du cœur (parcourue en avant par le nerf phrénique droit)

        • Piliers œsophagiens qui laissent passer l’œsophage en T10 : hiatus œsophagien, en décrivant quasiment un 8.

          • Parcouru en avant par le X gauche et en arrière par le X droit

          • Le deuxième pilier oesophagien se place latéralement (facultatif)

        • Pilier lombaire du centre phréniques -> au ligament arqué latéral sur l’arcade du pilier des lombes ; va délimiter plusieurs orifices -> laisse passer des éléments vasculo-nerveux (ne s’accole pas aux piliers œsophagiens)

          • Portion musculaires, ont des piliers costoïdaux sur les arcades costales comme rapport latéraux (insertions sur les arcades costales et le centre phrénique)

          • Portion haute : grand nerf splanchnique qui participe à la constitution du plexus soléaire ; + veine lombale ascendante (système azygos du médiastin postérieur)

          • Portion basse : nerf petit splanchinque qui sort par le hiatus le plus inférieur ainsi que la chaine sympathique latéro-vertébrale lombaire (nœuds nerveux # des lymphonoeuds)

          • Hiatus costo-diaphragmatique : cul de sac pleural

          • Artères lombaires va donner les artères phréniques ou diaphragmatique inférieure (naissant à l’aplomb de T12)

          • Veines phréniques inférieures tributaires de la VCI

    • Vue supérieure :

      • Sternum + son extrémité

      • Cartilage sterno chondro costal commun (fausses côtes)

      • Cotes + arcades costales

      • Centre phrénique qui correspond à une nappe nacrée fibreuse qui a la forme d’un trèfle avec une foliole antérieure une gauche et une droite (trifolié)

      • Foliole droite traversée par la VCI +nerf phrénique, située entre deux bandelettes :

        • Bandelette semi circulaire craniale, supérieure, qui se détache de la foliole antérieure et vient se placer dans la foliole droite

        • Bandelette semi circulaire caudale, inférieure, qui se détache de la foliole gauche et vient se placer dans la foliole droite

      • Hiatus aortique avec le ligament arqué médian

        • Aorte thoracique qui devient abdominale

        • Conduit thoracique

      • Projection des piliers œsophagiens qui circonscrivent le hiatus œsophagien avec en avant le X gauche et en arrière le X droit

      • Piliers lombaires

      • Muscles psoas et carré des lombes

      • Avec les différents hiatus :

        • Costo-diaphragmatique avec la plèvre

        • Grand nerf splachnique et la veine lombale ascendante

        • Petit nerf splanchnique et chaine sympathique latéro-vertébrale

        • Hiatus rétro-xyphoïdien entre les deux petits piliers xyphoïdiens (rien ne passe)

        • Hiatus costo-xyphoïdien : dans lequel on retrouve un élément très important : le pédicule épigastrique antérieur (artère mammaire / thoracique interne avec deux veines)

    • Permet de lutter contre le piston viscéral

      • Les viscères qui ne demandent qu’à sortir par des orifices herniaires :

        • Hernie de la ligne blanche (spiegel) (en avant, muscle)

        • Descendre en bas : prolapsus (muscle élévateur de l’anus)

        • Hernie transdiaphragmatique (diaphragme)

  • Fosses nasales

    • Pathologies

      • Epistaxis

      • Polypose naso-sinusienne

      • Rhinorrhée (LCS qui sort par les fosses nasales)

      • Sinusites

    • Splachnocrane/ viscérocrane

      • Os frontal + Sinus et muqueuse pituitaire

      • Ethmoïde + 3 cornets (extrème, supérieur, moyen)

        • Lame criblée :12-16 trous qui vont laisser passer les filets olfactifs

        • Processus unciné permet de fixer le cornet inférieur (indépendant, qui n’appartient pas au massif ethmoïdal)

        • Espace entre le cornet inférieur et le cornet moyen qui permet de communiquer avec le sinus maxillaire (antre du sinus maxillaire)

      • Os lacrymal (avec la gouttière lacrymo-nasale)

      • Sphénoïde avec plusieurs contingent :

        • Selle turcique

        • Gouttière du chiasma optique

        • Sinus

      • Palatin sous le sphénoïde :

        • Qui va présenter un processus horizontal en continuité avec l’os maxillaire (et son orifice piriforme, et son processus palatin : palais osseux) palais mou en arrière (musculaire)

      • Incisive centrale dans le maxillaire, avec le foramen incisival

      • Hiatus sphénopalatin en arrière qui laissera sortir une artère

      • Cartilage alaire (portion cartilagineuse des fosses nasales)

      • Vestibule narinaire

      • Dens de C2 (processus odontoïde)

      • Muqueuse tapisse les fosses nasales (ainsi que la bouche) ; muqueuse pituitaire

        • Elle va laisser apparaître le relief des différents cornets :

          • Extrême (inconstant)

          • Supérieur

          • Moyen

          • Inférieur

        • Rhinopharynx / Cavum :

          • Toncille pharyngée qui constitue une grosse végétation en arrière des fosses nasales au niveau des choanes

          • Ostium du tube auditif (communication avec le Cavum tympanique de l’Oreille moyenne) : trombe d’eustache avec autour le torus tubaire (sur-élévation de la muqueuse) => tumeur peut boucher cet orifice -> Catarrhe tubaire.

      • Artère éthmoïdale antérieure : antérieur

      • Artère ethmoïdale postérieure

      • Artère sphénopalatine : foramen sphéno palatin qui prend en charge toute la paroi externe

      • Artère palatine ascendante qui arrive par le voile du palais qui prend en charge le plancher des fosses nasales

      • Hémostases par tamponnement

      • ATTENTION : jetage postérieur -> via les choanes



      • Crista Galli

      • Vomer : le plus inférieur et le plus médian

      • Os mallaire = zygomatique

      • Cornets

      • Sinus maxillaires

      • Plancher des fosses nasales avec le processus palatin du maxillaire + molaire

      • Cornet inférieur

      • Os planum : face externe de l’os ethmoïde

        • Parcouru de bulles ethmoïdales (dépassent sur le frontal : ethmoïdo-frontales / sur le maxillaire : ethmoïdo-maxillaires) -> infection : ethmoïdites

      • Dure-mère, faux du cerveau avec circonvolution orbitaire

      • Bulbe olfactif avec une tente olfactive (de dure-mère)

      • Pathologies :

        • Sinusite : peut être entrainée par une carie dentaire, aspergilose, parasitose, … Pour enlever ce pus -> méatotomie

        • Fractures de la lame criblée de l’ethmoïde entraine une Rhinorrhée (issue de LCR au niveau des orifices nasales) => réparation de la dure-mère ! Attention méningite

      • Nerf frontal, nerf naso ciliaire, nerf lacrymal, V2 au niveau du foramen infra orbitaire

      • Courant respiratoire en bas

      • Courant olfactif en haut (être microsmatique)



  • Larynx :

    • Aérifère + phonation

    • C3-C6

    • Os hyoïde (petites et grandes cornes)

    • Cartilage épiglottique (raquette) -> ligament thyro-épiglotique

    • Proéminence laryngée du cartilage thyroïde très prononcée chez l’homme

    • Cartilage thyroïde avec ses grandes cornes et petites cornes ainsi que des crêtes (insertions de muscles du larynx)

    • Arc cricoïdien

      • Lame cricoïdienne ou bague à chaton articulée avec les cartilages ariténoïdes -> cordes vocales (qui portent les cartilages corniculés)

    • Trachée cervicale avec ses anneaux (incomplets en arrière)

    • Ces cartilages sont articulés entre eux par des membranes :

      • Thyro-hyoïdienne (avec orifices qui amènent des pédicules vasculaires) Cartilage triticé dans l’épaisseur post cette membrane

      • Thyro-cricoïdienne

      • Crico-trachéale

      • Entre les anneaux trachéaux

    • Ligaments

      • Crico-thyroïdien



    • Vue endo laryngée :

      • Ligament vestibulaire

      • Ligament vocal

        • Entre les deux : orifice qui permet d’engouffrer de l’air

      • Entre les deux on a des membranes :

        • Membrane quandrangulaire

        • Membrane du ligament vocal à la face supérieure du cricoïde : cone elastique

        • Muscle cricoïdien latéral (n. récurrent)

      • Crete du grand pectoral sur le sternum

    • Muscles extrinsèques

      • Thyro-hyoïdien (jusqu’aux crêtes obliques)

      • Crico-thyroïdien antérieur

      • Crêtes obliques -> manubrium sternal + clavicule + 1 cote = muscles sterno thyroïdien (recouvre le crico thyroïdien antérieur)

      • Face inférieure du corps de l’os hyoïde -> clavicule : sterno hyoïdien (trajet divergent)

      • Omo-hyoïdien (digastrique) -> hyoïde – scapula (acromion) : bailler

      • Trachéotomie sus/sous isthmique = losange de la trachéotomie

    • M. Intrinsèques :

      • M. ary-épiglottique

      • M. Inter-arythénoïdien transversal

      • M. inter-arythénoïdien oblique (croisés en arrière)

      • M. crico arythénoïdien postérieurs (dilatateurs de la glotte)

  • Cartilage corniculé, cartilage cinéiforme qui rejoignent le cartilage épiglottique -> permettent de délimiter l’orifice glottique

  • Ligaments vocaux

  • Replis muqueux ary-épiglottiques

  • Hypopharynx en arrière, lumière noire (bouche de kilian (origine haute de l’œsophage)) sinus pirifome de chaque coté (ATTENTION CANCER DE L’HYPOPHARYNX ++)

  • Valécules

  • Biomécanique larynx :

    • 100 vibrations / s pour l’homme 2 pour la femme

    • crico-arythénoïdien postérieur (écarte les cordes vocales -> son grave) abduction

    • Adduction : pas de respiration, son aigu : muscules crico-arythénoïdiens latéraux

    • Mise en tension des cordes vocales : muscule crico –thyroïdien antérieur , sterno thyroïdien -> tendre les cordes vocales = muscules extrinsèques du larynx (chanteurs +++)

  • Vascularisation et innervation

    • Muscles extrinsèques : anse cervicales, branche du XII

    • Artère carotide interne (C3-C4) en arrière donc au niveau de l’os hyoïde.

    • Veine jugulaire interne (dans la gaine carotidienne)

    • X, ganglion jugulaire et plexiforme

    • Artère thyroïdienne supérieure

      • abandonne l’artère laryngée antéro-inférieure

      • artère laryngée supérieure dans la membrane thyro-hyoïdienne : musculature intrinsèque

    • Tronc thyro-cervial (branche de l’artère subclavière)

      • Artère thyroïdienne inférieure

        • Artère laryngée inférieure qui pénètre l’intérieur du laeynx par un orifice dans la membrane cricothyroïdienne

    • Veines calcables

    • Nerf :

      • Laryngé supérieur qui vient donner des branches sensitives pour la muqueuse du larynx dans la partie haute ( branche du nerf vague)

      • Laryngé inférieur (récurrent) à une origine différente :

        • A droite nait sous l’artère subclavière droite

        • A gauche nait sous la crosse de l’aorte

      • Innervation motrice des cordes vocales

    • Lymphonoeuds : ATTENTION CANCER +++

      • Pré-laryngés

      • Subclaviers

      • Jugulocarotidiens (satellites de l’omo-hyoïdien)

      • Thyroïdien

  • Reliefs du ligament vestibulaire et du ligament vocal

  • Muqueuse laryngée qui vient présenter un repli = vestibule (relief du ligament vestibulaire = fente vestibulaire)

  • Cul de sac = vestibule laryngé -> permet de stocker de l’air

  • Relief des cordes vocales en bas

  • Tubercule épiglottique (de xermac) dans la portion haute de la muqueuse

  • Muscle thyrohyoïdien

  • Muscle ary-épiglottique

  • Muscle vocal qui se place sous les cordes vocales

  • Muscle constricteur inférieur du pharynx au dessus du muscle crico-thyroïdien latéral

  • Muscle crico arythénoïdien latéral

  • Thyroïdectomie : risque de paralysie des cordes vocales (passe en arrière de la thyroïde)

    • Si récurrent touché, hémi paralysie -> voie bitonale

    • Si les deux : voix rauque étouffée

  • Cancer lymphophyle du larynx, adénopathies = fumeur +++

  • Hypopharynx K* -> plus dangereux

  • Urgence : épiglottite/laryngite chez l’enfant : se manifeste par des dyspnée (peuvent être bactériennes)

  • Etage sus/supra glottique

  • Etage glottique (entre ligament vestibulaire et vocale)

  • Etage infra/sous glottique

  • On peut noter chez le fumeur des polypes des cordes vocales

  • Moyens d’explorations du larynx :

    • Laryngoscopie indirecte : miroir de Clar à 45° bouche ouverte

    • Laryngoscopies avec nasofibroscopes (nasofibroscopies) dures et souples

    • IRM

    • TDM du larynx


Anatomie du cerveau humain
Ce qui est important dans le cerveau c'est son aspect tridimensionnel.

I) Développement de l'encéphale (système nerveux central)

(Figure 20) Plan de coupe : La coupe horizontale ou transversale est antéro-postérieur, la coupe coronale ou frontal (coupe perpendiculaire) et la coupe sagittale.
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