1Epidémiologie





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Module de PNO – L’insuffisance respiratoire-

Année 2005

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Définition :
Maladies inflammatoires, au long cours, des poumons et des bronches, caractérisées par un rétrécissement (ou obstruction) des voies aériennes ; ce qui induit une hypoxie tissulaire associée ou non à une hypercapnie.


  • La Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est la 1ère cause d’insuffisance respiratoire.

  • Elle se caractérise par une diminution IRREVERSIBLE des débits respiratoires.

  • Son évolution aboutit au rétrécissement progressif des bronches en lien avec une inflammation chronique jusqu’à l’obstruction des bronches.



1Epidémiologie





  • L’insuffisance respiratoire chronique concerne 2 millions et demi de personnes en France et 15 000 décès annuels dus aux complications (BPCO).

  • La BPCO est la 1ère cause d’insuffisance respiratoire et la 5ème cause de décès par an.

  • Plus fréquente chez l’homme ; cependant en augmentation chez la femme en raison leur consommation de tabac.

  • L’insuffisance respiratoire oblige 30 000 personnes à recevoir de l’oxygène ou à vivre sous assistance respiratoire.

  • La pollution est un facteur aggravant notamment chez les populations défavorisées et citadines.

  • On estime que l’insuffisance respiratoire sera la 3ème cause de mortalité en 2020.



2Sémiologie et dépistage





  • Signes d’alarme 

        • Toux chronique,

        • Production de sécrétions,

        • Au moins 3 mois par an depuis plus de 2 années consécutives.




  • Signes d’aggravation 

        • Dyspnée : aggravée à l’effort (même minime), invalidante, à type d’orthopnée et POLYPNEE

        • Tachycardie

        • Cyanose des extrémités

        • Angoisse

        • Sueurs (signe d’hypercapnie)

        • Somnolence ou agitation (signes d’encéphalopathie ® signe de gravité)

        • Toux productive ou non (sèche)




  • Dépistage 

        • La mesure du souffle : au moyen d’un petit appareil : le débitmètre de pointe (peak-flow),

        • Les Explorations Fonctionnelles Respiratoires  (EFR) : Évaluation de l’obstruction bronchique

        • La radiographie du thorax +/- scanner thoracique.



3Les facteurs de risque et la prévention


  • Facteurs de risque

        • TABAC : c’est le 1er facteur de risque,

        • Exposition à des produits toxiques : d’origine professionnelle le plus souvent (polluant, gaz toxiques, solvants, produits de la mine, poussière de silice..),

        • Pollution atmosphérique.




  • Prévention 

        • Tout fumeur de plus de 40 ans doit réaliser périodiquement une mesure du souffle par débitmètre de pointe,

        • Suivi par la médecine du travail des personnels en contact avec des produits toxiques,

        • Les citadins sont davantage exposés à la pollution atmosphérique : éviter les sortie et les efforts lors des « pics de pollution »,

        • Consultation médicale en cas d’essoufflement anormal et aggravé à l’effort,

        • En cas d’encombrement bronchique : traiter la cause (antibiothérapie, corticothérapie, aérosolthérapie..) ; préconiser le drainage par kinésithérapie respiratoire,

        • Traitement des foyers infectieux (voies aériennes, sinus, etc.),

        • Vaccination contre la grippe (éviter les complications de surinfection bronchique).



4Traitement sur prescription





  • Aérosolthérapie

  • Broncho-dilatateurs

  • Corticoïdes

  • Fluidifiants bronchiques


5La prise en charge infirmière

5.1Oxygénothérapie



Selon le décret du 29 juillet 2004 :

«  L’infirmier est habilité a accomplir sur prescription médicale (qui, sauf urgences, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée) les actes ou soins infirmiers suivants :

Installation et surveillance des patients placés sous oxygénothérapie."

  • OXYGÉNOTHÉRAPIE: Administration d’oxygène à court ou long terme dans l’arbre trachéo bronchite de façon à rétablir ou à maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang. 




  • OXYGÈNE : Gaz incolore, inodore qui est l’un des composants essentiel et naturel de l’air avec l’azote.




  • La prescription :

    • datée et signée doit notifier le nombre de litres d’oxygène à apporter au patient par minute,

    • La prescription doit préciser la durée du traitement : en continue 24 heures sur 24 jusqu’au changement de prescription qui intervient le plus souvent après la lecture de la mesure de nouveaux gaz du sang ou en discontinue en précisant la tranche horaire souhaitée (de 15 à 18 heures, de 21 heures à 6 heures).

    • La prescription peut parfois préciser le type de matériel à utiliser (« par sonde » ou « avec lunettes »).




  • Le matériel :

    • Prise murale d’oxygène (le plus fréquent en milieu hospitalier),

    • Ou obus d’oxygène de 400 litres (petits obus) à 1000 litres et plus. Les petits obus sont utilisés lors des déplacements des patients (service de radiologie, examens, ambulances, etc.),

    • Le concentrateur d’oxygène (extracteur, utilisé le plus souvent à domicile) est un meuble sur roulettes pesant 20 à 30 kilogrammes branché sur le réseau électrique,

    • Manomètre détendeur que l’on branche sur la prise murale ou sur le manomètre de l’obus,  

    • Nébuliseur avec de l’eau stérile pour humidifier l’oxygène,

    • Prolongateur qui relie le nébuliseur à l’appareil d’oxygénation (Tubulure spécifique existant en différents calibres),

    • Appareil d’oxygénation qui peut être : 1 sonde nasale, des lunettes à oxygène, 1 masque,

    • Sparadrap pour fixer la sonde.




  • Le branchement 

    • Brancher le manomètre ou manodétendeur sur la prise et vérifier le fonctionnement du débitmètre en tournant le bouton : on entend un sifflement et l’aiguille du manomètre qui indique le nombre de litre ou la bille se déplace,

    • Relier le nébuliseur ou barboteur préalablement préparé avec de l’eau stérile ou le nébuliseur à usage unique avec le manomètre par vissage. Vérifier la présence de bulles à la surface de l’eau qui témoignent de l’humidification correcte de l’oxygène à son passage dans le nébuliseur,  

    • Relier le nébuliseur à l’appareil d’oxygénation à l’aide du prolongateur. Prévoir une longueur suffisante pour ne pas empêcher la mobilité du patient dans son lit mais en évitant une trop grande longueur qui peut entraîner alors une déperdition.




  • Technique de pose

    • Prévenir le patient, le rassurer,

    • Le faire se moucher avant d’installer l’appareil d’oxygénation,

    • L’installer en position demi assise dans son lit confortablement soutenu par des oreillers,

    • Vérifier le branchement,

    • Introduire la sonde dans une narine en douceur (attention aux cloisons nasales déviées) d’une longueur égale à la distance nez lobe de l’oreille,

    • Vérifier que le geste n’a pas entraîné un léger saignement (surtout pour les patients sous traitement anticoagulant) car les micros caillots ainsi formés pourraient boucher l’extrémité de la sonde et entraîner un dysfonctionnement dans la distribution de l’oxygène,

    • Choisir le calibre de la sonde en fonction du diamètre de la narine,

    • Fixer la sonde à l’aide du sparadrap hypoallergénique. Il est préférable d’avoir 2 points d’ancrage par précaution sur l’aile du nez et sur la joue ou le front,

    • Relier la sonde au prolongateur,

    • Régler le débit en l’augmentant progressivement jusqu’au débit prescrit,

    • Changer la sonde ou les lunettes au moins 1 fois par jour ou plus selon l’usage en cours dans le service,

    • ÉVITER de remettre l’appareil toujours au même endroit (même narine, même ancrage..) en raison du risque de création d’escarres.




  • Surveillance

On considère le débit en fonction de la pathologie :

    • petit débit de 0,5 à 2 l/mn (à ne pas dépasser en cas d’insuffisance respiratoire),

    • moyen débit de 3 à 5 l/mn,

    • fort débit de 5 à 15 l/mn,

    • Surveillance du bon fonctionnement du dispositif et notamment son étanchéité et sa continuité (pas de tubulure coudée ou pincée) ainsi que le niveau d’eau dans le nébuliseur ou barboteur,

    • Surveillance du patient : retour d’un rythme respiratoire plus adapté et une coloration des téguments normale qui vont déterminer l’efficacité du traitement en terme d’observation car seule la normalisation des résultats des gaz du sang sont le reflet d’un traitement efficace et adapté,

    • En cas d’hypoxie : dégradation provisoire de l’état de conscience du patient entraînant une baisse de vigilance accompagnée d’une somnolence ou d’une agitation accompagnée de sueurs et de dyspnée,

    • En cas d’hypercapnie : états de sueur, céphalées, dyspnée et angoisse s’accompagnant d’agitation, de confusion et d’une augmentation de la tension artérielle.




  • OXYMETRIE : (rappel)


Mesure de la saturation en oxygène à l’aide d’un capteur (en forme de pince) placé à l’extrémité du doigt (index ou majeur le plus souvent) ou au lobe de l’oreille. Ce capteur indique la saturation en oxygène (normale aux alentours de 97%) et +/- la fréquence cardiaque.

5.2GAZ DU SANG





        • Les gaz du sang artériels (GDS) sont des paramètres plasmatiques qui permettent d'apprécier la fonction respiratoire et l'équilibre acido-basique.

        • Les principaux paramètres obtenus à partir des GDS sont les suivants le pH, la PaCO2, la PaO2, et les bicarbonates.




        • Le pH plasmatique 

  • Normes : 7.40 +/- 0.02 à 0.05 selon les auteurs.

  • Il correspond à la concentration en ions H+ où :

          • l’activité enzymatique est maximale ;

          • la structure des protéines est la plus efficace ;

          • les éléments cellulaires sont dans leur structure normale.




        • La PaCO2 ou capnie (résultat donné aux gaz du sang artériels)

  • C’est la pression partielle en dioxyde de carbone (ou gaz carbonique) dans le sang artériel. Elle correspond à la quantité résiduelle de dioxyde de carbone dans le sang artériel après élimination de l'excès de dioxyde de carbone au niveau pulmonaire.

  • Normes : 40 mm Hg.




        • La PaO2 (résultat donné aux gaz du sang artériels)

  • C’est la pression partielle en oxygène dans le sang artériel. Celle-ci reflète (en situation normale) la quantité d’oxygène transportée par le sang et délivrée aux organes.

  • Normes : 95 mm Hg




        • Les bicarbonates (HCO3-)

  • Ce sont des composants importants du sang.

  • Ils représentent le côté alcalin, et participent en tant que principal tampon dans l'équilibre du pH.
    Les valeurs plasmatiques physiologiques de HCO3- sont comprises entre 23 et 27mEq/L (ou 22 à 26 selon les normes de laboratoire).



5.3TECHNIQUE DE PONCTION


  • But

        • C’est une ponction de sang artériel à but diagnostic qui permet d’étudier les gaz du sang artériels et permet ainsi de surveiller l’hématose du patient.




  • Matériel 

        • Gants à usage unique,

        • Crème anesthésique si besoin (Emla),

        • Antiseptique,

        • Seringue héparinée spécifique + aiguille,

        • Compresses stériles,

        • Ruban adhésif,

        • Container à aiguilles,

        • Etiquettes,

        • Sachet déchet.




  • Procédure 

        • Les GDS peuvent être réalisé sous oxygène ou sur air ambiant selon la prescription,

        • Si prescription GDS sous air ambiant arrêter pendant 15 à 20 min le débit de l’oxygène avant le prélèvement.



  • Déroulement 

        • Se laver les mains,

        • Préparer le matériel,

        • Asepsie large de la zone à ponctionner,

        • Mettre les gants.

        • Repérer l’artère radiale à 2 doigts en positionnant le poignet en hyper extension,

        • Ponctionner obliquement à 45 °, la pointe de l’aiguille dirigée à contre courant du flux artériel, 

        • Laisser en place l’aiguille jusqu’au remplissage complet de sang dans la seringue (2 à 3 ml de sang),

        • Retirer l’aiguille et comprimer immédiatement l’artère pendant 5 min avec une compresse imbibée d’antiseptique,

        • Avec l’autre main, planter l’aiguille dans le morceau de caoutchouc prévu à cet effet ou l’évacuer dans le container à aiguilles,

        • Mettre la seringue dans un sachet accompagné du bon de labo (identité du patient, si prélèvement sous O2 ou air ambiant, et température)

        • Se laver les mains,

        • Transmissions et transport de la seringue au labo immédiatement.




  • CONSEILS A DONNER AU PATIENT  

 

        • En fonction de son état on doit demander au patient de nous signaler toutes les modifications qu’il remarquera lors de son traitement par oxygénothérapie:

        • Amélioration de son rythme respiratoire et de sa dyspnée : le patient se sent moins oppressé et respire plus librement,

        • Demander au patient de signaler : sueurs, tremblements, engourdissement, céphalées, ballonnement abdominal, son état d’anxiété pour tenter de la diminuer,

        • Pour les fumeurs : Interdire de fumer dans l’entourage immédiat, entamer un processus de réflexion sur l’arrêt du tabac en faisant participer la famille et l’entourage,

        • Pas de graisse sur le manodétendeur ni autours des ailes du nez du patient (vaseline),

        • Demander au patient de boire régulièrement un grand verre d’eau s’il n’est pas en restriction hydrique car il existe un dessèchement des muqueuses et il faut privilégier une bonne hydratation, 

        • En cas de diffusion de l’oxygène par le biais d’un obus il faut éviter de déposer la bouteille à proximité d’une flamme ou d’une source de chaleur. Il ne faut jamais utiliser d’outils sur le matériel à oxygène (débloquer un pas de vis, visser le manodétendeur, etc.).




  • PRISE EN CHARGE DU SUIVI DU PATIENT (Réhabilitation respiratoire)

Elle passe par une meilleure hygiène de vie surtout respiratoire :

        • Dépoussiérage minutieux et quotidien de l’environnement,

        • Éviter les pièces enfumées, la présence de moisissures,

        • Éviter les lieux confinés, mal aérés,

        • Éviter la foule,

        • Éviter les personnes présentant une pathologie infectieuse respiratoire,

        • Reprise progressive d’une activité physique de plein air,

        • Kinésithérapie respiratoire dès le début d’un encombrement bronchique,

        • Soutien psychologique.


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