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Adresse Postale : 7-11 Av. Mal. de Lattre de Tassigny – CS 20057 – 87002 LIMOGES CEDEX 1 Fax : 05.55.48.85.01 INFORMATION DU LABORATOIRE SUR LE SUIVI DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS PAR AVK L’utilisation au long cours d’un traitement anticoagulant est associée à un risque hémorragique élevé ou, à l’inverse, à des complications thrombotiques engageant le pronostic vital. Une surveillance biologique régulière reposant sur la mesure de la coagulation du sang exprimée en International Normalized Ratio (INR) est indispensable. En France, la population traitée par antivitamines K (AVK) en 2008 est estimée à 900 000, soit plus de 1 % de la population française. Le contrôle de l’INR est effectué dans des laboratoires d’analyses médicales à partir d’une prise de sang et l’interprétation des résultats est réalisée par les médecins qui effectuent ensuite l’ajustement thérapeutique nécessaire. Selon l’ANSM, les contrôles doivent être pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation de l’INR, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal d’un contrôle par mois. Les médicaments antivitamines K sont à l’origine du plus fort taux d’hospitalisation pour effets indésirables (12,3 % des hospitalisations pour effet iatrogène en 2007). Environ 17 000 hospitalisations par an sont dues aux complications hémorragiques des AVK. Les enquêtes françaises réalisées chez les patients traités par AVK ont notamment montré que le manque d’information et d’éducation des patients sur leur pathologie et leur traitement anticoagulant impacte sur la surveillance de leur traitement : un quart des patients ne réalise pas leur test INR au moins une fois par mois, environ 40 % des patients déclarent ne pas connaître leur INR cible, plus de la moitié ne connaît pas les signes annonciateurs d’un surdosage et le pourcentage de temps passé en dehors de la zone thérapeutique est d’environ 40 %. Enjeux et objectifs Des recommandations visent à améliorer ce dramatique constat par la diffusion aux différents acteurs d’une information pratique, actualisée et validée permettant d’anticiper ou de gérer au mieux le risque et les complications encourus par les patients traités par AVK. Il a été aussi mis en place la possibilité pour le pharmacien d'officine d'effectuer des « Entretiens pharmaceutiques de suivi des anticoagulants » afin de formaliser sa participation à l'éducation thérapeutique du patient. Compte tenu du rôle du laboratoire dans la surveillance des traitements AVK, et du fait que les autorités de santé n'ont pas prévu de nous associer dans cette démarche, il nous apparaît indispensable de vous apporter quelques éléments sur notre longue pratique dans ce domaine. Nous avons choisi d'utiliser un réactif qui réagit très rapidement lors de la mise en place ou de l'ajustement d'un traitement. De plus notre choix s'est porté sur un réactif très sensible à l'amorce d'un surdosage, du fait de sa sensibilité accrue au facteur VII, en induisant rapidement une élévation de l'INR permettant une prise en charge rapide et un ajustement thérapeutique plus adapté. Un des buts de l'INR (qui remplace le TP depuis de nombreuses années) est la comparabilité entre les laboratoires ; ceci reste valable pour les zones thérapeutiques, mais les particularités du réactif que nous utilisons au profit des patients peuvent faire constater des différences entre les laboratoires, seulement dans les valeurs hautes (INR > 5). Ce choix et cette relative perte de comparabilité qui en découle est une avancée en terme de sécurité dans le suivi d'un traitement dont la iatrogénie est lourde. Vous pouvez diriger vos patients vers notre site internet www.astralab.fr pour télécharger le « Carnet d'information et de suivi du traitement anticoagulant par AVK » depuis la page d'accueil qui leur est réservée. Par ailleurs nous insistons sur la rigueur dans le respect de la phase préanalytique des dosages, c'est à dire la qualité du prélèvement et de son acheminement. Prise en charge en cas de surdosage asymptomatique Nous rappelons ci-après les recommandations de l'HAS. 15 à 30 % des contrôles d’INR sont au-delà de la limite thérapeutique prédéfinie. Le document traite des situations à risque rencontrées couramment en ville et prises en charge par le médecin traitant. Le pharmacien n'est pas habilité à modifier la posologie des antivitamines K. En l’absence de saignement, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet. L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs individuels de risque hémorragique (âge, antécédent hémorragique, comorbidité). L’absence d’hospitalisation impose une information du patient et de son entourage sur le risque hémorragique à court terme et sur l’importance de rétablir rapidement un INR thérapeutique. Le patient doit être informé que la constatation d’un saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau doit conduire à une nouvelle consultation médicale dans les plus brefs délais. Cela nécessite donc une bonne compréhension du risque par le patient et son entourage. Les mesures correctrices suivantes sont recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible :
Contrôler l’INR le lendemain. Si l’INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites ; La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie ; La surveillance ultérieure de l'INR est celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement. Sources : 1 – Synthèse des recommandations professionnelles HAS « Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », Avril 2008 2 – Rapport de l'ANSM - Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) Actualisation – Juillet 2012 | ||||||||||||||||||||||
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