Cours 5 Epistémologie 2008-2009
La santé et la maladie entre science et société : la construction des normes
Première partie : « Des normes de la médecine scientifique à la normativité du sujet ».
Céline Lefève.
Objectifs :
1. Montrer que les définitions de la santé et de la maladie selon que l’on adopte le point de vue du médecin ou du malade, définitions complémentaires, à relier et articuler
2. Montrer l’insuffisance de la santé de la maladie héritée de Claude Bernard, qui les définissant comme des fonctions physiologiques dérangées variant quantitativement.
3. Le philosophe Georges Canguilhem, contemporain propose une définition alternative de la santé et de la maladie : ce sont des expériences qualitativement différentes, et vécues par le sujet.
4. Définir la médecine en conséquence comme un art ou une technique qui utilise la science biologique mais qui ne s’y réduit pas, mais qui les utilise.
I. La conception objective et quantitative de la santé et de la maladie.
1) L’apport de la physiologie de Claude Bernard : la découverte du milieu intérieur et le concept de régulation. L’individu biologique et son rapport au milieu
Rappels : la vie n’est pas dans l’organisme dans la relation d’échanges et de régulation et d’ajustement entre le milieu intérieur et extérieur (texte 5 p 21)
L’organisme vivant est une totalité indivisible : les grandes fonctions du vivant sont interdépendantes (système nerveux, nutritif, respiratoire). Texte 7 p 23
2) L’identité de nature des états normaux et pathologiques aux variations quantitatives près.
Pour Claude Bernard, les phénomènes physiologiques s’expliquent par les mêmes principes déterministes et matériels des phénomènes normaux : tout phénomène a une cause, les mêmes causes sont suivies des mêmes effets, vision matérialiste du vivant. De ce déterministe et matérialiste, le normal et pathologiques s’expliquent selon les mêmes lois.
Identité de nature entre phénomènes d’apologie, et normaux et pathologiques
Phénomènes pathologiques sont des phénomènes physiologiques dont les conditions ont seulement varié par excès ou par défaut (texte 2 p 47)
Claude Bernard s’oppose à Xavier Bichat, pour qui la santé et la maladie obéissent à des lois différentes.
Pour Bichat, la santé était vue comme la supériorité des forces vitales aux forces matérielles qui tendent à décomposer le corps et à le faire tendre vers la mort. (Texte 1 p 46)
Cette idée de l’identité de nature des phénomènes normaux et pathologiques vient de la découverte de la pensée glycogénique du foie, et de la découverte du mécanisme du diabète sucré. On croyait que la glycémie était un phénomène pathologique à l’époque de Claude Bernard.
Mais lui, constate la présence de sucre dans le sang chez le sujet sain, donc phénomène normal, et constate l’élévation de sucre chez les sujets diabétiques. Il pense que la glycosurie (présence de sucre dans les urines) existe mais est faible (voire inapparente) chez les sujet sains et élevé (exagérée) chez les diabétiques : variation quantitative.
La glycosurie excessive chez les diabétiques est la conséquence d’une glycémie excessive, et s’explique par le fonctionnement normal de l’organisme quantitativement altéré. Le diabète repose selon les modifications quantitatives de la fonction glycogénique du foie. (p34) : « le diabète est une maladie qui consiste seulement dans le dérangement d’une fonction normale de l’organisme ».
3) La physiologie, science du normal et du pathologique
La physiologie réunit la connaissance des fonctions normales et la connaissance des états pathologiques de l’organisme.
Physiologie et pathologie ne font qu’une seule et même science (texte 5 p 21).
Corollaire de cette identité, la thérapeutique, définition des traitements n’est qu’une application de la physiologie : traiter, c’est faire varier ces constantes physiologiques (vers le plus ou vers le moins), il suffit de savoir pour agir, de savoir pour soigner, le médecin est avant tout un scientifique.
Claude Bernard considère la médecine comme une science, science biologique, physiologique ou bactériologique.
II. Conception subjective et qualitative de la santé et de la maladie.
I) La philosophie biologique de Canguilhem.
On peut trouver dans les ouvrages de Georges Canguilhem, notamment celui écrit en 1943, Le normal et le pathologique : c’est un philosophe formé dans l’entre 2 guerres, notamment dans la lecture de Freud, Bachelard, des philosophes des sciences.
Il est philosophe, engagé dans l’entre 2 guerres dans la lutte contre le fascisme (notamment dans les années 30) : puis enseignant de philosophie en lycée puis à la faculté de philosophie de Strasbourg qui, à cause de la guerre, se replie vers Clermont-Ferrand ; il entre dans les makis, devient résistant, avec un rôle important de constitution de réseaux dans le sud de la France (vers Toulouse) et l’Afrique centrale. Il soutient cette thèse de médecine en 1943 : « toute matière étrangère est bonne à étudier pour le philosophe ».
Ce qui intéresse Canguilhem, c’est comment les valeurs, les normes politiques, et sociales, contribuent à définir, construire les normes médicales. En Allemagne, le discours fasciste et nazi s’appuie sur des justifications de type biologico-médicales : on en appelle à Darwin, pour dire que la société est impure et qu’elle dégénère, qu’il faut appliquer l’hygiène raciale, qu’il faut se débarrasser des éléments raciaux (noirs, homosexuels…)
Il voit le lien entre norme politique, et récupération de théories biologiques, ou de justification médicale, l’idée que la médecine aurait pour vocation, non pas à adapter les individus à la société (ex : élimination des malades mentaux, handicapés, ni de normaliser les individus).
Mais il pense que la médecine est une technique individuelle qui consiste à rendre à l’individu (dans sa singularité) un pouvoir d’action, une puissance d’agir, conforme à ce que l’individu considère pour lui-même et par lui même par sa propre norme de vie.
Elle permet de restituer aux individus malades, restaurer une vie qu’il juge par lui-même et pour lui-même comme le normal, sa norme de vie, intime. Il excède l’idée d’une simple philosophie de la médecine.
Il continuera ces réflexions sur la médecine dans son ouvrage. En 1966, il ajoutera des nouvelles réflexions concernant le normal et le pathologique.
a) les sources vitalistes de Georges Canguilhem : Xavier Bichat, Claude Bernard et la spécificité du vivant
Canguilhem hérite du vitalisme, et de Claude Bernard sa conception, il reprend l’idée de Bichat, qui montre que la santé et la maladie sont propres au vivant, et qui montre la spécificité du vivant par rapport à l’inerte (texte 1 p 46).
Le vivant est mortel, cela le distingue des êtres inertes.
La maladie fait partie de la vie. Il écrit dans une conférence beaucoup plus tardive, en1988, La Pédagogie de la guérison est-elle possible ? : « il est normal de tomber malade du moment que l’on est vivant, de traverser des épreuves anormales (aussi bien biologiques que psychiques), cela fait partie de la vie ».
Canguilhem reprend à son compte l’épistémologie vitaliste du vivant, selon laquelle il faut poser des questions et adopter des méthodes spécifiques pour connaître le vivant. Claude Bernard, en effet, forge le concept de milieu intérieur à partir des méthodes spécifiques, des concepts, des méthodes d’études du vivant. La biologie est une science irréductible à la physique et chimie.
b) L’expérience individuelle et subjective du normal et du pathologique.
Canguilhem reprend à son compte la définition de Claude Bernard du vivant comme une individualité, un être indivisible et unique (texte 7 p 23).
Comme Claude Bernard, il définit la vie comme la relation de l’individu au milieu (« individu » ne signifie pas « isolé » mais « relié à un milieu »).
Il reprend également à son compte la physiologie de la régulation de Claude Bernard, et à partir de celle-ci, il définit la santé et la maladie comme des relations de l’individu au milieu extérieur qui sont respectivement régulées et dérégulées.
La santé, le normal, implique une manière régulée de se rapporter au milieu, c’est l’état d’équilibre physiologique par lequel l’individu s’ajuste activement aux variations du milieu : elles peuvent être climatiques, traumatiques, bactériologiques, matérielles, de ce fait il demeure indépendant de son milieu. Il n’est pas soumis aux variations de son milieu.
Maladie : implique manière dérégulée de se rapporter au milieu, la maladie implique que le vivant ne peut s’ajuster aux variations du milieu, il devient vulnérable à ces variations.
A partir de cette conception biologique de la santé et de la maladie, Canguilhem va en tirer des conséquences pour cette conception de la santé et de la maladie.
Individu : pour tout vivant, indivisible, singulier, relié à un milieu
Sujet : homme, vivant particulier, il a la conscience réfléchie de sa relation au milieu.
Ex : Pour un sujet humain, être en bonne santé, c’est être capable d’effectuer les activités qui lui sont nécessaires dans son milieu de vie, et aussi être capable d’improviser de nouvelles activités si ce milieu vient à changer, c’est s’ajuster à son milieu de vie, inventer une conduite en fonctions des variations du monde : on est proche de l’idée d’adaptation.
C’est s’adapter au milieu, et au monde humain, pas seulement le milieu naturel mais professionnel, social, familial. De plus l’être humain, par rapport à l’animal, il invente des activités, nos sociétés choisissent collectivement les normes sociales, économiques de vies, religieuses, morales, esthétiques, physiques.
Ce qui caractérise l’espèce humaine, c’est que l’Homme va en société, décider, préférer certaines normes de vie à d’autres.
L’être humain produit et invente son milieu, il ne fait pas que le subir.
La nature n’existe pas pour un homme, elle est transformée par les moyens de transport, l’architecture. Notre monde est construit culturellement et historiquement
Lien entre les normes sociales collectives, il en fait un monde humain (il n’est jamais donné pour l’homme, mais construit), on veut investir dans l’armée plutôt que dans l’éducation par exemple, ou la prévention de la santé que les curatifs.
C’est une erreur de penser que la médecine a adapté l’individu à la société, car c’est penser pour le monde humain et donner à l’individu.
EX : être en bonne santé physique implique de pouvoir marcher, mais aussi de pouvoir courir pour prendre son métro. Ici capacité de changer d’allure, réagir à un changement de situation. Où voir de près pour lire, ou de loin pour conduire. Vivre de son milieu de vie habituel, et voyager et changer de milieu de vie, et s’adapter à un changent de climat.
Ex : l’hypotension permet de se sentir normal à basse altitude, mais se sentir mal à altitude élevée (on est restreint), norme de vie limitée.
Cela vaut pour la santé psychologique : changer de situation variée, improviser des actions sans être restreint dans ses actions (examens, accident, maladie, rupture, deuil, entretien d’embauche), il faut continuer à être libre, être le sujet de sa vie.
C’est une ouverture au possible de l’existence, c’est le luxe, une puissance d’agir, le luxe d’affronter le monde, y compris dans le changement du monde.
L’amour de la santé, le désir d’être en bonne santé, c’est le désir de pouvoir, abus de santé (on peut dépasser ses normes de vie habituelles, faire des excès, avoir des expériences physiques ou psychologiques inédites, et revenir à sa norme de vie individuelle). Tomber malade et s’en remettre, traverser des situations de la vie (physiologiques), abuser d’un pouvoir, une assurance par rapport au risque, au changement de son milieu.
c) Qu’est-ce que la normativité de l’individu vivant ?
En termes de norme, Canguilhem constate que le vivant est doté de capacité. Il caractérise cette capacité comme celle de poser des valeurs : la normativité, c’est cette capacité que possède tout vivant de donner une valeur positive ou négative à sa relation au milieu.
Le vivant n’est jamais indifférent à ses conditions de vie. Ex : « vivre c’est même chez les amibes, préférer et exclure ». Tout vivant, simple comme complexe, préfère ou repousse, apprécie ou déprécie, valorise ou dévalorise sa relation au milieu.
Quand il est capable de réguler ses relations, de manière biologique, il valorise cette relation de régulation, il la préfère, et lui accorde une valeur positive.
Quand il ne parvient pas à cette régulation, cette relation a une valeur négative, lui fait souffrir, il la modifie, car elle lui interdit toute adaptation au milieu. Si elle est favorable à sa survie et sa reproduction, il la préfère et s’y maintient.
Canguilhem appelle normativité, cette faculté de l’individu vivant de réguler sa relation au milieu, celle aussi de valoriser sa relation au milieu
Cette capacité est partagée par tous les vivants. Tout vivant est normatif.
Ce terme : une norme. Pourquoi? Pourquoi les vivants posent des valeurs ?
Norme : dans le domaine de la relation humaine, c’est une règle qui permet d’orienter, juger et éventuellement corriger, la conduite,
Conduite normale : (écouter le cours), c’est une conduite préférable à tout autre, supérieure à tout autre.
Une norme c’est une préférence, un idéal à atteindre, et une référence qui permet de juger et hiérarchiser d’autres conduites (crier dans un amphi).
On détermine ainsi toute une échelle de conduites.
L’interdit du meurtre, c’est la règle fondatrice d’une société lui-même, c’est le crime le plus grave à partir du quel tous les crimes sont hiérarchises.
Autres exemples ; 1980, le gouvernement Français, norme sociale ; 80% de chaque classe d’âge au bac (idéal collectif), cela permet de juger de tous les parcours scolaires : mais cette norme ayant ainsi ses limites (exclut dévalorise les parcours de formation sans le bac)
Cela constitue alors une échelle de valeurs.
En fait, le fait de produire des normes n’est pas propre à l’être humain mais partagé par tous les vivants. A partir du moment ou il y a la vie, il y a rapport au milieu, et le vivant préfère ou dévalorise sa relation avec le milieu.
Comme le vivant attribue des valeurs, les relations sont des normes, la santé et la maladie sont des relations au milieu, valorisées ou dévalorisées, considérées, perçues comme normales ou anormales par l’individu vivant lui-même.
Alors que chez Claude Bernard (paradigme de la médecine scientifique), c’est le scientifique qui juge le normal et le pathologique en faisant des mesures objectives (mesure de la glycémie, de la glycosurie, la température), à partir de constantes biologiques ; ici, pour Canguilhem, l’individu vivant (tout vivant) fait l’expérience de la santé et de la maladie comme des relations au milieu qu’il éprouve lui-même comme normal ou anormal.
L’individu vivant : est au centre, au fondement de la distinction entre le normal et le pathologique.
Idée : au point de vie biologique, seuls l’individu vivant et sa relation au milieu sont pris en compte pour déterminer s’il est dans un état normal ou pathologique. C’est la qualité de la relation du vivant à son milieu, prise en compte, (qualité adaptatrice, régulatrice), pour déterminer s’il est dans un état pathologique ou normal.
Certes les constantes doivent être prises en compte mais elles servent à donner des infos sur la qualité de la relation de l’individu au milieu.
Le normal : pour tout individu vivant, consiste dans une réaction physiologique (comme la production d’anticorps, pouls pressions artérielle, température), qui lui permet de s’ajuster aux variations du milieu et d’avoir des comportements biologiques inventifs dans son milieu (faire un effort, changer de milieu selon les saisons, lutter contre une maladie, etc.)
La relation au milieu qu’il valorise, dont il jouit, et qu’il considère comme normale, est la relation qu’il est capable de réguler, celle dans laquelle il n’est pas enfermé, il possède une capacité d’instituer et d’inventer d’autres comportements.
Une relation adaptative. Dans son manuel p 130 : « ce qui caractérise la santé, c’est la possibilité de dépasser la norme qui définit le normal momentané, de tolérer des infractions à la norme habituelle, et d’instituer des normes nouvelles dans des situations nouvelles ».
Txt 5 p 50 : « La vie est activité polarisée de débats avec le milieu, qui se sent ou non normal selon qu’elle se sent ou non normative ».
Donc une capacité d’instituer, inventer des normes qui permettent de s’adapter activement au milieu. (p 112)
Le normal, c’est la santé, cette pleine possession de la normativité en tant qu’elle est vécue et improvisée par l’individu.
Par opposition, ce qui est pathologique ou anormal (pour tout individu vivant), c’est la privation de la normativité. Le fait d’avoir une maladie conduit à une vie anormale ; le pathologique : c’est fait d’avoir une capacité d’adaptation réduite ou annulée aux variations du milieu.
Pour l’être humain, le pathologique consiste à un fait d’être contraint, de faire moins de choses ou toujours la même chose. Donc la réduction des possibilités d’action du sujet.
Ex : le fait de n’avoir qu’un seul rein, permet d’avoir une vie normale dans un milieu de vie bien déterminé, toujours le même, bien défini s’il prend certaines précautions et qu’il s’y tient (surveillance médicale régulière, régime alimentaire bien déterminé, boire beaucoup, précautions régulière), il ne va pas courir le risque de voir le risque s’aggraver dans ce cas.
Si les conditions de vie changent (moins d’hygiène, ou il boit moins), l’individu bascule dans le pathologique, car il risque de contracter une infection urinaire, et son état s’aggrave, or il ne peut se le permettre car il n’a qu’un seul rein.
Hémophilie ancre l’individu dans une norme de vie pathologique car l’hémophilie interdit d’être confronté à des traumatismes, auquel cas il est alors difficile de se résorber. Le diabète est une pathologie qui fait entrer l’individu dans une norme de vie pathologique, dans une relation au milieu pathologique car il est alors plus difficile de guérir d’une infection, ou bien cela rend plus difficile de mener à bien une grossesse.
Le pathologique est l’anormal (« a » privatif), qui désigne la privation de la normativité, de la capacité de cette invention normative. Ce n’est pas le contraire du normal, pas absence de toute norme, mais c’est encore une norme de vie, une manière limitée, figée, rigide de se rapporter au milieu.
La douleur est causée par l’arthrite du genou : le sujet va immobiliser son genou dans une certaine position, il va adopter, préférer, valoriser une certaine position ; s’il change de position, alors il augmente sa douleur. Donc cette arthrite lui fait rentrer dans une norme de vie pathologique.
Le pathologique, c’est la restriction et la fixation du comportement individuel à une seule et unique norme : c’est une normalisation forcée. Cependant, l’anomalie, la différence, la variété, n’est pas forcément pathologique.
Si un individu dans un accident perd un bras, son état est immédiatement et évidemment ressenti par lui comme pathologique, car il a perdu la relation à son milieu qui lui était habituelle, considérée comme normale pour lui. Il a perdu sa normalité, son rapport habituel au monde, qu’il privilégiait (car pleine mobilité du bras)
Le fait d’avoir un bras en moins à la suite d’une maladie congénitale, ce n’est pas nécessairement pathologique, car cette individu, qui a toujours manqué ce bras, ne connait pas de rupture entre l’avant et l’après. L’anomalie est donnée, elle est congénitale. La maladie, est un changement dans la vie=rupture entre un avant et un après.
Il peut se sentir normal, si le monde humain dans lequel il vit lui donne la possibilité de vivre dans une norme de vie acceptable pour lui, qu’il jugera pour lui-même comme normal, s’il pourra se déplacer, avoir un habitat adapté, un métier qui lui plaît.
Normal et pathologique pour des individus considérés comme singularité et considérés dans la relation qu’ils ont à leur milieu de vie. Si on ne connaît pas ses habitudes de vie, son projet de vie, ses valeurs, on ne pourra pas juger de son état normal ou pathologique.
Il pourra se sentir normal seulement si le monde humain dans lequel il vit lui permet de déployer un comportement qu’il jugera par lui-même et pour lui-même comme étant acceptable, conforme à sa norme de vie, qui lui est propre
Une anomalie, telle une irrégularité morphologique (bec de lièvre), ou un écart par rapport à une moyenne statistique, anomalie physiologique (glycémie élevée), anomalie, différence, ne peut être en elle-même dans l’absolu jugée comme pathologique.
Elle n’est pathologique que si cause d’impossibilité, d’incapacité, de souffrance pour l’individu qui en est porteur.
C’est l’individualité qui est au cœur de la détermination du normal ou du pathologique.
P 85 : « diversité n’est pas maladie, l’anomal, ce n’est pas le pathologique ». Non, seulement des différences, des anomalies morphologiques ou physiologiques n’impliquent nécessairement pas des maladies, mais ça a une résonnance sociale et politique, il fait partie de la vie que de comporter des anomalies ou des écarts à la norme, à la fréquence statistiques, ces écarts ne sont pas tous pathologiques.
Ce n’est pas parce qu’il y a la diversité qu’il faut l’éliminer. Ca fait partie de la vie de faire des écarts à la moyenne, a la fréquence. Le normal, ce n’est pas seulement ce qui il y a de plus fréquent, ni la moyenne ni l’homogénéité, de la capacité de vivre avec des anomalies, qui ne sont pas à éliminer, ni dans la vie biologique.
Petites anomalies, sont sélectionnées car avantageuses, permet l’invention de nouvelles espèces, anomalie propulsive, petite fréquence par rapport à la population statistique.
« Pathologique implique pathos, grec, sentiment direct et concret de souffrance, de vie contrariée, d’impuissance » (Texte 3 p 48).
Maladie chronicisée, le diabète, handicap, maladie chronique, ces sujets porteurs normalisent et figent leurs comportements, le déploient dans un milieu de vie bien défini, crée un milieu de vie qui leur permettent un milieu de vie normalisée (travailler, se déplacer), qu’ils pourront juger comme normal et apprécier comme tel.
Si ces sujets sont contraints de changer de milieu de vie, de travail, et d’effecteur des nouvelles activités, ils ressentiront une absence d’une pleine normativité, ils entrent dans une norme de vie pathologique, car source de ce sentiment direct et concret de souffrance et d’impuissance.
Cela doit être pris en compte dans une prise en charge médicale.
NB : fait que les personnes handicapées ou les malades chroniques puissent mener une vie qu’ils considèrent comme normal, cela illustre le fait que les sociétés humaines choisissent le mode de vie qu’elles pensent idéal. (psychologique et psychique). Le milieu de vie humain est construit en fonction des normes sociales et culturelles.
L’homme en général, ne fait pas que s’adapter à son milieu de vie, mais grâce à sa culture, il faut du milieu de vie naturel un monde humain : grâce à l’architecture, design, médecine, transport, invention de normes politiques et sociales (règles de solidarité, entraide), créations artistiques.
Il invente et choisit ses normes sociales de vie, professionnelles, il fait de son milieu de vie, un monde, les sociétés humaines décident qu’handicap moteur sera ou non pathologique en fonction des normes de vie qu’elles imposent aux individus. Il n’existe pas de normal et pathologique absolu, on aura ou pas des transports adaptés aux fauteuils, aux bâtiments et rues, emplois réservés aux personnes handicapées.
C’est en fonction de ces choix ou de ces normes sociales, que l’individu se sentira ou pas normal ou pathologique, qu’il pourra agir conformément à ce qu’il souhaite, ou qu’il en sera empêché, auquel cas il en souffrira.
Implications de cette philosophie du normale et du pathologiques pour la médecine.
En médecine, ce qui prime pour Canguilhem, c’est la prise en compte primordiale de la relation individuelle du patient à son milieu,
Pour déterminer l’état normal ou pathologique d’un sujet, il faut comprendre la relation singulière ou unique de ce sujet, lui-même singulier, à son milieu de vie singulier et culturellement construit. Il n y a de normal ou de pathologique qu’individuel.
Un diagnostic médical, ne porte pas sur un organisme, un organe ou un tissu mais il porte sur la valeur ou la qualité qu’un sujet accorde à sa relation à son milieu.
C’est pourquoi le médecin, notamment dans son interrogatoire clinique, dans ses recherches diagnostiques, doit comprendre quelle est l’existence habituelle du sujet, ses activités professionnelles, ses activités familiales, sexuelles, sportives, quelles sont ses représentations et ses croyances, concernant le corps, la maladie, la mort.
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