Programme détaillé

	Ministère de l’Education nationale CENTRE INTERNATIONAL D'ETUDES PEDAGOGIQUES Département langues et mobilité 1, avenue Léon Journault - 92318 SEVRES CEDEX

CANDIDAT
Etat civil

Civilité :  NOM :       Prénom :      

Age :       Date de naissance :       Lieu de naissance/ Pays :      
Coordonnées (indications impératives)

Tél fixe :       Tél portable :      

Adresse électronique personnelle (adresse utilisée pour toute correspondance) :      

Adresse postale :      
Personne à prévenir en cas d’urgence

Civilité :  NOM :       Prénom :      

Lien avec le candidat :      

Tél professionnel :       Tél portable :      
Profil du candidat

Discipline enseignée (si DNL, indiquez langue / discipline) :      

Grade :  / Ancienneté d’enseignement de la discipline (au 1^er septembre prochain) :      
Pour l’Allemagne seulement 

 Chef d’établissement  Conseiller pédagogique d’éducation
Première candidature à un Séjour professionnel ? 

Si non,

Pays	Année scolaire	Avez-vous participé ?

Avez-vous postulé à un autre programme de mobilité ? 

Si oui,

Nom du programme	Lieu	Année

ETABLISSEMENT D’ORIGINE
Académie :      

Nom de l’établissement:      

Adresse :      

Code postal :      

Ville :      

Tél :       Fax :      

Adresse électronique académique (utilisée pour toute correspondance) :      

Type :  Autre – préciser :      
Chef d’établissement : Civilité :  NOM :       Prénom :      
Etablissement candidat pour accueillir un professeur européen : 

Si oui, de quel pays ?      

PROJET DU CANDIDAT

Préférences géographiques

Indiquez vos préférences en les motivant :      

(Pour le Portugal, il est recommandé de demander une autre ville que Lisbonne)
Si la commission ne peut tenir compte de vos choix, êtes-vous prêt à accepter toute région ? 
Dates de séjour : indiquer les dates auxquelles vous souhaiteriez effectuer votre séjour professionnel (deux semaines, dont une semaine sur temps des congés scolaires)

Pays	1er choix de dates	2ème choix de dates
     	Du       au      	Du      au      

Commentaires :      

Présentation du projet et motivations :

Afin d’inscrire le séjour dans la durée et d’en faire profiter l’établissement, il est demandé au candidat de définir son projet personnel et professionnel. Celui-ci devra s’inscrire dans un projet d’établissement faisant état des actions prévues dans le domaine linguistique et dans celui de l’ouverture à l’Europe et à l’international.

• 
  Attentes par rapport à ce séjour professionnel?
  

     

• 
  Type de projet et modalités de mise en œuvre (TICE, DNL, littérature, arts, projet d’échanges à distance, voyages scolaires, ateliers d’écriture bilingue,…)? :
  

     

• 
  Implication d’autres collègues de votre établissement (personnel enseignant/discipline(s) enseignée(s)/ personnel d’encadrement) ?
  

     

• 
  Retombées éventuelles pour vous et pour votre établissement, à moyen terme ?
  

     

• 
  Motivations ?  (10 lignes maximum)
  

     

PARTENAIRE SPECIFIQUE POUR CE PROGRAMME

Avez-vous déjà identifié un établissement d’accueil ? 

Si oui, veuillez compléter les données ci-dessous. Si non, merci de passer à la section suivante.

Attention : Votre affectation dans cet établissement ne pourra être établie qu’une fois que vous nous aurez adressé la confirmation de l’établissement d’accueil.

Nom de l’établissement d’accueil :      

Type :  Autre – préciser :      

Chef d’établissement : Titre :       NOM :      Prénom :      

Adresse postale :      

Code postal :      

Ville :      

Tél :       Fax :       Adresse courriel :      
Personne contact : Civilité :  NOM :       Prénom :      

Fonction:      

Adresse courriel personnelle :      

Tél. fixe :       Tél. portable :      

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