Réflexion critique sur l’exercice thérapeutique en neurorééducation avec référence aux troubles moteurs du membre supérieur
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Réflexion critique sur l’exercice thérapeutique en neurorééducation avec référence aux troubles moteurs du membre supérieur.Qu’est-ce que l’exercice thérapeutique en neurorééducation, et quels sont les critères qui contribuent à la pertinence de sa mise en œuvre?Une prise en charge par l’exercice thérapeutique se présente schématiquement comme -un ensemble organisé d’actions collectives, intentionnelles, exclusives et irréversibles, pour lesquelles on postule un point d’impact spécifique dans le système fonctionnel d’un patient, et auxquelles on attribue un pouvoir de modification favorable de ce système. L’efficacité relative d’un exercice thérapeutique appliqué à un patient varie : -en raison directe d’une entités floue telle que la somme algébrique des modifications favorables et défavorables qu’il est censé produire, -et en raison inverse du coût estimé de sa mise en œuvre. L’exercice thérapeutique mobilise un lourd investissement conjoint et interactif patient-rééducateur, structuré par un contexte matériel, informationnel et affectif spécifique. Les exercices thérapeutiques peuvent être standardisés dans des protocoles de prescription, de contrôle et d’évaluation simples et transparents, mais doivent aussi s’ajuster, au plus près à la singularité des situations, dans une approche du patient intuitive et personnalisée. La prise en charge par l’exercice thérapeutique place de facto le patient dans la situation de dépendance matérielle informationnelle et affective inhérente à tout établissement d’une relation d’aide. Le rééducateur doit donc aménager un allègement progressif de cette dépendance indésirable ; il doit apprécier la valeur éducative d’un exercice non seulement en fonction de la qualité des activités dont il rend le patient capable, mais aussi en fonction de la part de gestion autonome qu’il attribue au patient dans sa réalisation. En amont et en aval des exercices thérapeutiques, la présence et la parole des cliniciens accompagnent et commentent un processus de changement singulier et éprouvant, et attestent du courage et de l’inventivité du patient, sujet principal de ce processus. Cette définition en forme de programme servira de guide aux réflexions qui suivent. Je veux toutefois d’emblée commenter le terme « exclusif », qui peut paraître bizarre. On parle d’exercice thérapeutique appliqué au membre supérieur parétique, ce qui implique qu’on a décidé que dans ce cas clinique particulier, c’est un exercice qui est pertinent, et qu’il est pertinent de l’appliquer précisément à ce membre supérieur parétique. Le problème tire son acuité du fait que l’exercice va dès lors consommer un espace-temps argent considérable, et que cet investissement thérapeutique lourd va peut-être permettre un mieux, mais aussi, de facto, va partiellement empêcher, ou parfois exclure, ce qu’on aurait peut-être pu faire sans cela: fabriquer une orthèse proximale ou distale, traiter une autre partie du corps, surentraîner le membre supérieur « sain », traiter les deux membres supérieurs ensemble, etc.. .En somme, on ne demandera pas seulement à un choix d’exercice de dire ce qu’il a permis, mais aussi ce qu’il a empêché, et de justifier la prétention qu’il a eu d’occuper ainsi le terrain. Par commodité, je parlerai du « rééducateur», en tant que représentant du collectif pluridisciplinaire, médical, scientifique et technique qui contribue à l’élaboration et à la réalisation quotidienne de l’exercice. Exercice thérapeutique appliqué au membre supérieur des hémiplégiques.Les premières traces écrites d‘un projet d’exercice neurorééducatif sont à lire dans la Revue Neurologique française : il s’agit notamment de la « gymnastique syncinétique » de Pierre MARIE, (1916) et d’une brève étude de J.JARKOWSKI(1914), qui le premier, décrivit avec précision l’effet de guidage gestuel produit par l’application de résistances manuelles sur les composantes des « mouvements conjugués » du membre supérieur. On sait qu’à l’époque de MARIE et de JARKOWSKI, les neurologues « décrivaient » , mais se risquaient rarement à « prescrire » , et lorsqu’ils prescrivaient, c’était sans doute un peu comme lorsqu’on jette une bouteille à la mer, tant était inimaginable, en 1914, , ce qu’allait devenir un demi siècle plus tard, l’offre institutionnelle de soins rééducatifs et la coûteuse sophistication des plateaux techniques des instituts de réadaptation. Certes, leur description de l’hémiplégie, d’une finesse fascinante, n’était et ne pouvait pas être exhaustive, puisqu’elle ne comportait pas la dimension du pronostic, démarche logique qui aurait précisément dû incorporer la description des réponses des patients à différents programmes d’exercices . Leur leçon reste pourtant à méditer, puisqu’ils furent les premiers à vouloir rester neurologues en devenant rééducateurs, par nous qui voulons, comme rééducateurs, recueillir autant que nous le pouvons leur savoir clinique. Depuis le début du siècle passé, les domaines et les outils de la description neurologique se sont puissamment transformés, dans une évolution techno scientifique vertigineuse qui nous surprend quotidiennement. Pourtant, durant toute cette période, les neurorééducateurs, et avec eux les pédagogues, et thérapeutes de toutes obédiences, quelles que soient leur formation initiale, et leur culture scientifique, se sont heurtés à des problèmes de plus en plus ardus et intriqués, lorsqu’à leur tour, ils ont voulu traduire rationnellement, et légitimer dans les actes, leur conception du passage de la description clinique à la prescription thérapeutique, et de cette prescription à une application institutionnalisée. Au moment où de puissants moyens techniques se présentent à nous, robotique, systèmes experts, réalité virtuelle, qui sont en passe de nous aider, espérons-le, à résoudre plus efficacement nos vieux problèmes, ou même, pourquoi pas, à transformer notre manière de poser les problèmes, il n’est pas inutile de réfléchir un peu calmement à ces délicates questions. Prenons un peu de recul, et, sans entrer dans une fastidieuse discussion d’école, essayons d’identifier les quelques présupposés essentiels qui gouvernent notre pratique neurorééducative . On verra qu’il s’agit d’une brève liste d’idées ou de principes intuitifs qui, envisagés isolément, peuvent paraître ponctuels ou simplistes mais dont la prise en compte simultanée ne va plus de soi, et dessine des options moins banales. Je n’aborderai pas trop à fond la discussion qui met en cause les rapports complexes entre description et prescription dans toute action qui se veut conséquente. Je mettrai simplement en relation trois aspects importants du syndrome hémiplégique et les approches thérapeutiques correspondantes.
On est proche ici des intuitions fondamentales de Kabat et de Brunnstrom.
On notera dans cette revue schématique des grands axes de la neurorééducation la présence de deux contradictions fondamentales : -contradiction entre intensité et sélectivité également nécessaires des activités thérapeutiques, -contradiction entre situation nécessairement artificielle de l’entraînement des habiletés et situation nécessairement naturelle de leur pérennisation. Les compromis permettant de surmonter au cas par cas ces contradictions sont toujours difficiles à négocier, d’autant que leurs « résultats » ne peuvent jamais être évalués de manière univoque. La neurorééducation affronte à son échelle le défit de résoudre des problèmes toujours complexes et flous, en mettant en œuvre des actions correctrices qui doivent rester nécessairement simples et claires, en un mot, praticables. La démarche rationnelle qui va de l’examen clinique global du patient à l’identification du « symptôme crucial », que j’appelle la Réduction, comporte souvent une régression verbale et une simplification périlleuse des informations cliniques initiales. L’étape suivante du raisonnement thérapeutique, qui dérive de cette Réduction ,pour imaginer pratiquement l’action corrective, ce que j’appelle Inversion , comporte à son tour un risque de rétrécissement selon les options théoriques en cours, et, bien entendu, selon les moyens techniques localement disponibles. Un travail pluridisciplinaire d’analyse critique doit pouvoir, dans la durée, débrouiller certains écheveaux théoriques et pratiques où s’emmêlent d’honnêtes rééducateurs, toujours enclins , par la force des choses et les pentes de l’esprit, à faire de nécessité vertu, et à emprunter, à rebours, cette démarche de Réduction-Inversion. Quelques réflexions critiques. Je veux souligner d’abord notre incertitude persistante : -quant au point d’impact spécifique de la modification, -quant à l’ampleur du pouvoir de modification que nous attribuons aux exercices que nous prescrivons. Quel est le point d’impact de nos exercices thérapeutiques?Nous n’en savons pratiquement rien, et cette incertitude peut se subdiviser au moins en deux hypothèses : Hypothèse forte: un ensemble d’exercices qualitativement et quantitativement appropriés, peut modifier la topographie du processus de recablage neuronal post-lésionnel dans un sens précis, soit favorable, soit défavorable à la fonction future du patient. Dans cette hypothèse forte, une connaissance précoce des effets microscopiques de la lésion(du cerveau à la moelle et au muscle)ainsi que des conséquences sur les réseaux neuronaux de l’inactivité des membres paralysés, serait très importante, car sans elle, on ne voit pas comment des exercices spécifiques précoces pourraient être définis par le thérapeute, et être mis en œuvre utilement avant la consolidation définitive du processus de recablage neuronal. On sait en effet que ce processus de restauration neuronale est multiforme, d’une complexité indescriptible, précoce et relativement rapide. A ma connaissance, ce processus fin ne se traduit pas par des changements de configurations à l’échelle des clichés d’imagerie ou des tests électrophysiologiques ; il peut assez longtemps demeurer cliniquement indéchiffrable , en raison de la paralysie initiale. En bref, il se peut que l’exercice précoce possède le pouvoir de modifier le recablage post-lésionnel, , mais force est de reconnaître que le rééducateur n’a pas de critère clinique pour exercer ce pouvoir autrement que dans une grande incertitude, ce qui n’est ni original, ni intellectuellement confortable. Dans cette incertitude, nous avons vu que des auteurs, après KABAT et BRUNNSTROM, ont privilégié le déficit quantitatif d’innervation des membres paralysés, et conseillé une stimulation globale intense des ébauches motrices, dans les schèmes où elles se présentaient spontanément. D’autres, comme BOBATH et PERFETTI, ont mis l’accent sur l’enjeu qualitatif du réentraînement , accusant leurs confrères, à travers le mécanisme de syncinésie globale, d’aggraver la « spasticité » et même de créer de toutes pièces les réseaux neuronaux responsables de la fixation définitive des comportements non sélectifs. Des approches plus récentes, dont je n’ai pas l’expérience, conseillent de neutraliser par une orthèse rigide les informations afférentes et efférentes ( ?) du membre supérieur sain, afin d’ouvrir plus clairement le chemin à une réactivation précoce du bras parétique. La suggestion de G.DOLCE d’une réanimation proximale des parésies graves par une approche robotique combinée à la réalité virtuelle (projet ARAMIS), s’inscrit peut-être en partie dans le cadre de ce que j’appelle l’hypothèse forte. Hypothèse faible : l’exercice thérapeutique ne peut modifier utilement la topographie du processus de recablage neuronal post-lésionnel ; mais sur la base de cette réorganisation topographique liée à un processus de recablage supposé inéluctable, on peut attendre différentes modifications, favorables ou défavorables au plan comportemental, de la mise en œuvre d’exercices spécifiques. Selon cette hypothèse faible, l’exercice est supposé agir , dans la phase post-lésionnelle initiale, de manière non spécifique , plutôt comme un accélérateur de la mise en fonctionnement du câblage neuronal existant que comme un pilote maîtrisant le processus détaillé de ses aiguillages. Dans l’hypothèse faible, le risque initial de nuire définitivement au patient peut être vécu comme moins important, et la question de l’orientation qualitative des exercices moteurs devenir moins un problème d’urgence qu’un problème de persévérance. L’hypothèse faible semble impliquer une dépréciation de l’importance des choix thérapeutiques. Pourtant, l’idée de fonder une action sur la « propension naturelle des choses « et le potentiel cliniquement palpable de la situation du patient, me paraît, jusqu’à la production d’une expérience nouvelle, une position de départ solide et prudente. L’idée de G.DOLCE d’organiser, avec le projet ARAMIS, les conditions scientifiques d’une production de cette expérience est très excitante, et je m’y rallie avec beaucoup d’intérêt . Quelle est l’efficacité de nos exercices thérapeutiques ? Nous n’en savons pas grand chose de manière directe. En effet, chez un patient donné, à qui nous proposons un programme d’exercice excluant de facto les autres programmes possibles, programme qui, une fois réalisé, marquera définitivement l’expérience neuromotrice et cognitive de ce patient, nous ne saurons jamais, en toute rigueur, ce qu’il serait advenu de lui, si l’on avait dès le début, opté pour un programme différent. Certes, nous consacrons notre carrière de praticien à sélectionner les approches les plus efficaces, et nous traquons nos erreurs systématiques à mesure de leur émergence, mais à chaque nouveau patient, nous sommes contraints de prendre un parti et de nous y tenir, sans attendre de posséder tout le savoir qui serait nécessaire pour choisir le meilleur. Nos décisions sont nécessairement prématurées et probabilistes, et pourtant, elles devraient pouvoir se légitimer en termes de prudence. Pour être direct, je dirai que l’efficacité de nos exercices thérapeutiques est généralement faible, mais qu’elle peut devenir potentiellement décisive lorsqu’elle s’applique avec persévérance, et sait exploiter les ressources des situations qu’elle cherche à modifier. Hypothèse critique 1: Chez les hémiplégiques, l’exercice thérapeutique peut accompagner utilement le passage de l’état flasque à l’état spastique, ou le passage de l’état flasque à l’état normal, mais n’a aucune prise sur un quelconque passage de l’état spastique à l’état normal. En d’autres termes, aucun exercice n’a jamais à ma connaissance, impliqué sérieusement la prétention de restituer à des gestes spastiques des qualités perceptuomotrices considérées comme simultanément caractéristiques de la normalité, telles que la vitesse, l’automaticité et la créativité guidée par le contexte. Cette affirmation n’est paradoxale qu’en apparence : de nombreux hémiplégiques présentent un déficit moteur complet, suivi d’une restauration fonctionnelle rapide et presque parfaite; mais ces patients ne passent pas par une phase de spasticité et de syncinésies, comme c’est le cas dans les atteintes plus graves. Hypothèse critique 2 : Il n’est pas indifférent de savoir si un « même » niveau de qualité gestuelle s’est développé naturellement chez le patient x, ou a été obtenu au prix d’un important programme d’exercices spécifiques chez le patient y. Bien que ces deux patients puissent être classés au même niveau sur une échelle d’évaluation standard, le patient x présentera un potentiel de modification supérieur au patient y. Le patient x exprimera ce potentiel lorsqu’on lui appliquera les exercices appropriés, tandis que, dans les mêmes conditions d’exercice, le patient y plafonnera. Il n’est donc pas tenable d’envisager qu’une seule progression d’exercices soit capable d’amener, » poco a poco », tous les patients à un même niveau de qualité fonctionnelle comme si le syndrome d’hémiparésie ne présentait aucune discontinuité: les différentes lésions cérébrales déterminent des syndromes cliniques distincts et identifiables qui réclament pour le moins des fixations de buts différents et des tentatives thérapeutiques différentes. On pense par exemple à une lésion située dans le territoire de l’artère sylvienne superficielle affectant la main et épargnant l’épaule et le reste du corps, ou une lésion située dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure affectant le membre inférieur et l’épaule, et épargnant la main. Hypothèse critique 3: La description du niveau futur de la gestualité d’un patient, qui nous sert à fixer le but final d’une série d’exercices, se fonde sur l’hypothèse d’une présence simultanée d’un ensemble de conditions sine qua non. Une seule condition manquante dans cet ensemble permet d’exclure à coup sûr l’atteinte du niveau futur, tandis que la présence de toutes ces conditions rend seulement possible, mais non certaine, l’atteinte de ce niveau. La liste des conditions sine qua non sur laquelle on spécule n’est en effet ni exhaustive, ni effective au moment où le projet de réentraînement doit être établi. Cette maîtrise d’un pronostic négatif permet au moins d’éliminer les possibilités illusoires ou fantaisistes qui prendraient la place du but fonctionnel le plus pertinent pour ce patient. La polémique classique sur le meilleur ordre de progression des exercices du membre supérieur(proximodistale ou distoproximale) relève de ce problème: une seule lacune dans la chaîne cinématique, qu’elle soit proximale ou distale, compromettra gravement le geste de préhension d’un objet ; mais les choses ne se présentent pas toujours de manière aussi limpide. La difficulté commence lorsqu’on établit imprudemment cette liste de conditions sine qua non, et surtout lorsqu’on passe ingénument du pronostic négatif, du type : -si non a, alors non b, au pronostic positif, du type : -si a, alors b. La question du pronostic se pose bien évidemment lorsqu’on se propose de mettre en œuvre un traitement intense et prolongé visant la réanimation proximale du membre supérieur. On sait que les mouvements de « sonnette » de l’omoplate qui sont la clé des mouvements du bras au dessus de l’horizontale, sont très fréquemment « perdus », au même titre que d’autres mouvements « fins » comme ceux de la main et des doigts. Une lacune persistante de cette possibilité d’orientation de l’omoplate est toujours de très mauvais pronostic pour la fonction de pointage du membre supérieur, qui, bien que réputée « proximale » et « donc » bénéficiant en principe d’une innervation bihémisphérique, n’en reste pas moins une activité coordonnée complexe et raffinée. D’autre part, on sait que le deltoïde antérieur présente, dans les hémiparésies graves, une atrophie précoce caractéristique de ses motoneurones et de ses fibres musculaires. Cette observation peut être mise en relation avec le fait que l’élévation-adduction de l’humérus n’entre ni dans la syncinésie de flexion, ni dans la syncinésie d’extension du membre. Les faisceaux moyen et postérieur du deltoïde, cependant, présentent beaucoup plus rarement cette atrophie précoce, même dans des cas de parésie spastique très graves. ce fait est sans doute lié à la mise en jeu continuelle de leurs motoneurones durant les premières semaines postlésionnelles, au cours des exercices, mais surtout durant les activités informelles de la vie quotidienne où l’effort, et donc la syncinésie globale en flexion sont, a minima, mais continuellement recrutés. De ces deux considérations, on peut au moins tirer la conclusion suivante Si un patient parétique présente précocement, et durablement, un appauvrissement massif du stock motoneuronal des chefs moyen et postérieur du deltoïde, ce qui est facile à vérifier de semaine en semaine par l’E.M.G de surface, il est possible d’affirmer qu’on se trouve en face d’une épaule qui restera très probablement sans mouvement, même syncinétique. On n’a pas toujours à l’esprit qu’au niveau de la racine du membre supérieur, dans certaines lésions centrales graves, la musculature, et l’équipement motoneuronal périphérique qui la commande, peuvent être eux-mêmes fortement appauvris par une atrophie tout aussi grave que celle observée dans les lésions « périphériques ». Ces prévisions pessimistes sont posées , bien entendu, compte tenu des outils classiques de rééducation couramment utilisés. Cela rendra d’autant plus instructif la tentative d’appliquer des moyens nouveaux, robotique et image virtuelle,(projet ARAMIS), à ces cas cliniques rebelles, où ce n’est plus seulement le computer, mais bel et bien l’ »organe », qui manque !. Hypothèse critique 4 : En présence d’un certain symptôme S, il n’est pas toujours pertinent, pour définir le contenu d’un exercice thérapeutique, de choisir, sans autre argument, de favoriser Q, un aspect qualitatif de la fonction pour la seule raison que Q est rendu manifestement impossible par la présence de ce symptôme. En d’autres termes, supposons que soit vraie la proposition : si S, alors non Q rien ne garantit pour autant que la proposition inverse :si Q, alors non S, soit vraie. Un exemple permettra de rendre plus clair ce mécanisme d’erreur intelligente. BOBATH et le contrôle postural. Certains patients présentent simultanément : -la syncinésie globale (ou syncinésie d’effort), et des syncinésies de coordination, spatiale ment stéréotypées, avec des contractions musculaires lentes, diffuses, et non modulées par le champ de la gravité, - des ébauches d’activité posturale spatialement plus variées, avec des contractions musculaires moins diffuses, et modulées par le champ de la gravité. On constate que chez ces patients, un mélange (une « fusion » au sens où l’entend P.MARIE ) s’instaure entre syncinésie et activité antigravitaire, dès qu’un certain seuil d’effort est dépassé. Au dessus de ce seuil d’effort, tout se passe comme si le symptôme S, -les syncinésies -, rendaient impossible le comportement qualitatif Q, -l’activité posturale antigravitaire-. Dans ce cas précis, où une sorte de conflit est palpable entre deux modes comportementaux également disponibles, on peut considérer comme pertinent en première approximation, de prescrire comme l’a proposé BOBATH, des exercices où le niveau d’effort du patient soit maintenu proche du seuil critique d’apparition de la syncinésie globale, et où soient favorisées le plus grand nombre possible de « réactions antigravitaires » dans des schèmes s’écartant sélectivement des syncinésies. Ce qui paraît moins pertinent, c’est de généraliser cette approche à des patients ne présentant, quel que soit le niveau d’effort, que le seul comportement syncinétique , ou chez qui les ébauches posturales antigravitaires restent très faibles durant des semaines, malgré un programme intensif d’exercices spécifiques. |
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