Axe numéro 1 : insuffisance respiratoire chronique chez les patients obèses
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| RSCA mai-nov 2012 partie rédaction Axe numéro 1 : insuffisance respiratoire chronique chez les patients obèses Les patients obèses sont susceptibles de développer de nombreuses complications. J’ai choisi de développer l’insuffisance respiratoire chez le patient obèse. Le syndrome obésité-hypoventilation, anciennement appelé « syndrome de Pickwick » en référence au valet pied de la chronique de Charles Dickens, correspond à une de maladies de l’appareil respiratoire dont l’obésité en est l’origine. Il s’agit de la deuxième cause d’insuffisance respiratoire chronique après la BPCO. Il est défini par : une PaO2<70 mmHg associée à une PaCO2>45 mmHg chez des patients ayant un IMC>30, et ne souffrant pas d’affections respiratoires associées susceptibles d’expliquer ces perturbations gazométriques. Terrain : il s’agit de sujets obèses, généralement de plus de 45 ans, mais ce syndrome peut survenir à tout âge. Le plus souvent les sujets présentent des comorbidités associées telles que diabète, HTA, cardiomyopathies. Plusieurs phénomènes peuvent expliquer la survenue de ce syndrome :
Certains auteurs différencient deux types de patients : présence d’une hypercapnie due à un SAOS versus présence d’une hypercapnie due exclusivement à l’obésité. Ceci a des conséquences sur la prise en charge des patients.
En pratique, il ces différents mécanismes s’additionnent dans la genèse du syndrome. Du point de vue épidémiologique : 20 à 30% de la population occidentale souffre d’obésité. Le nombre de SOH a doublé et les formes sévères ont été multipliées par 4 en 20 ans. Ceci en fait un problème de santé publique d’autant plus que ce syndrome est souvent sous diagnostiqué. Cliniquement, le syndrome d’obésité-hypoventilation alvéolaire (SOH) se manifeste essentiellement à l’occasion d’une insuffisance respiratoire sévère pouvant être associée à un tableau d’insuffisance cardiaque droite. Une autre situation permettant de faire le diagnostic est la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil amenant les patients à consulter au laboratoire du sommeil, sous réserve qu’il soit pratiqué chez eux des gaz du sang. A l’état stable, les patients présentent le plus souvent une dyspnée d’effort, une somnolence diurne, une fatigabilité, une baisse des performances intellectuelles, une irritabilité, une baisse de la libido, des ronflements nocturnes et des signes d’insuffisance cardiaque droite. Certains diagnostics différentiels sont à rechercher :
Bilan à réaliser chez un sujet ayant un syndrome d’obésité-hypoventilation alvéolaire :
Il existe une corrélation avec le poids : plus le poids augmente, plus la CV diminue.
Le traitement associe :
Le suivi des patients est régulier, environ tous les 3 mois environ avec surveillance des gaz du sang, de la SaO2 nocturne +/- de la PCO2 trans-cutanée. L’objectif étant une amélioration voire une normalisation des gaz du sang, de la SaO2 nocturne, une disparition des symptômes diurnes et une amélioration de la qualité du sommeil. Il est très difficile de mesurer l’impact du SOH sur la morbi-mortalité. En conclusion, le syndrome d’hypoventilation alvéolaire est une des complications respiratoires directement liée à l’obésité mais malheureusement trop peu souvent diagnostiquée alors que le diagnostic repose sur les gaz du sang et qu’il existe un traitement efficace, la VNI. Il s’agit de plus de la deuxième cause d’insuffisance respiratoire chronique après la BPCO. A noter, deux autres maladies respiratoires fréquemment rencontrées chez les obèses : le syndrome d’apnées du sommeil et l’asthme. Ce dernier pouvant être dû à plusieurs facteurs : la sédentarité avec un plus grand temps d’exposition aux allergènes des intérieurs domestiques, une hyperréactivité bronchique et/ou un reflux gastro-oesophagien. Bibliographie : revue des maladies respiratoires vol 25 n°4 avril 2008, p 391-403 E Weitzenblum, R Kessler… revue pneumologie clinique vol 65 n°4, p 225-236 https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.em-premium.com/article/227055/resultatrecherche/7 the obesity hypoventilation syndrom AJM (2005) 118, 948-956 recommendations de la HAS sur la prise en charge de l’obésité http://www.md.ucl.ac.be/loumed/V124,%202005/S11-14.pdf Axe numéro 2 : stades de la BPCO et principes de prise en charge La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) se définit comme une maladie chronique inflammatoire, lentement progressive atteignant les bronches. Cette affection est caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Le diagnostic et la classification de cette maladie en fonction de sa sévérité dépend des Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR). La BPCO est un syndrome ventilatoire obstructif défini par un rapport (volume expiratoire maximal à la première seconde sur capacité vitale forcée) VEMS/CVF< 70% de la théorique non réversible après utilisation de bronchodilatateurs contrairement à l’asthme. Cliniquement, la personne présente une toux et expectorations chronique, au moins 3 mois par an depuis au moins 2 années consécutives. On distingue 4 stades de la BPCO selon la classification de GOLD :
Prise en charge de la BPCO en dehors de toute exacerbation :
Intérêt, sensibilité, spécificité du piko-6 dans le dépistage de la BPCO en cabinet La BPCO est une maladie respiratoire chronique défi nie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. La cause la plus fréquente est le tabagisme. Sa prévalence est de 7.5%. Il s’agit d’un spiromètre miniature facilement utilisable en pratique. Il mesure le VEMS (volume expiré maximal au cours de la première seconde) et le VEM6 (volume maximal expiré au cours de la sixième seconde). Le rapport calculé VEMS/VEM6 reflète le rapport VEMS/CV.
Sensibilité=97.8% Spécificité=93.8% VPP= 71% VPN=99.6% Intérêts : facilement utilisable en pratique, peu couteux, augmentation du dépistage de la BPCO qui est actuellement sous diagnostiquée. Rehabilitation respiratoire : rôle, modalités La réhabilitation respiratoire est constituée d’un ensemble de moyens proposés au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et amélioré la qualité de vie. Elle peut être proposée par un médecin généraliste et une partie du bilan pré stage peut être réalisée par ses soins. Indication : tout patient atteint de BPCO avec une dyspnée malgré un traitement médicamenteux optimal entrainant une diminution des activités physiques quotidiennes. Elle est réalisable chez un patient en état stable, en dehors de tout épisode d’exacerbation. Contre indications : contre indications cardio vasculaires à l’exercice, instabilité de l’état respiratoire, HTAP sévère, affections intercurrentes (maladie neuro dégénérative évolutive, maladie psychiatrique). Le manque d’observance ou de motivation, les pathologies locomotrices sont des contre indications relatives. Effets attendus : diminution de la dyspnée, du handicap, amélioration de la qualité de vie. Diminution du cout de la maladie. Il s’agit d’une association de thérapeutiques adaptées réalisées par une équipe pluridisciplinaire : réentrainement à l’exercice, kinésithérapie respiratoire, éducation thérapeutique personnalisée, aide au sevrage tabagique, prise en charge nutritionnelle, prise en charge psycho sociale. Evaluation pré réhabilitation :
Les lieux possibles :
Contact à Paris de la réhabilitation respiratoire par Recup’air : 38 bis av René Coty 75014. 0142180065. Hopitaux : Forcilles 77, STAR 75, Foch 92… Par la suite, il est recommandé d’entretenir les bénéfices acquis (activités physiques, au moins 30 à 45 min 3 jours par semaine ; observance par une éducation thérapeutique répétée ; prise en charge nutritionnelle et psycho sociale) au delà du stage initial et sur le long terme. Bibliographie : http://www.splf.org/s/spip.php?article1471 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_bpco.pdf https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.em-premium.com/article/199984/resultatrecherche/7 Axe numéro 3 : rédaction d’un certificat médical de signalement de personnes vulnérables, rappels sur les mesures de protection d’une personne vulnérable : Ces mesures correspondent à la nouvelle loi sur la protection juridique des majeurs entrée en vigueur le 1er janvier 2009. L’article 425 du code civil stipule que : « « Toute personne dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté peut bénéficier d'une mesure de protection juridique prévue au présent chapitre. S'il n'en est disposé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de la personne que des intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut toutefois être limitée expressément à l'une de ces deux missions ». Il existe 3 grands types de protection des personnes lorsque l’état de santé lui permet de gérer ses affaires :
Il existe 3 grands régimes de protection d’une personne devenue vulnérable du fait de son âge, ou de son état de santé:
La personne conserve l’exercice de ses droits notamment pour les actes de la vie civile mais un mandataire spécial est autorisé à effectuer certains actes déterminés. Le fait d’être placé en sauvegarde de justice permet de faire annuler certains des actes effectués ou des engagements pris durant la mesure qui lèsent la personne à protéger. Cela permet également de demander la limitation d’actes qui ont des conséquences graves pour la personne à protéger (son appauvrissement par exemple). Il faut apporter la preuve que les actes ou les contrats ont été passés, durant la mesure de sauvegarde de justice, sous l'empire d'un trouble mental. Ce recours est possible sur une période de cinq ans. La personne sous sauvegarde de justice peut librement : conclure un contrat de travail ; faire son testament ou une donation ; se marier sans aucune intervention de son mandataire ; conserver tous ses droits civiques qu’elle exerce sans assistance. Pour les cas les plus graves, le juge des tutelles peut, dans le cadre de la sauvegarde de justice, désigner un ou plusieurs mandataires spéciaux pour contrôler les actes du majeur à protéger. La mission du mandataire spécial (le mandat) est décrite de manière précise par le Juge des Tutelles que ce soit pour des actes de représentation ou d’assistance rendus nécessaires par la protection de la personne du fait de son état de santé (par exemple : utilisation d'un placement bancaire, gestion d’un compte courant, paiement de factures courantes, vente d'une maison …). Ce choix d’un mandataire spécial peut, dans certains cas, permettre d’éviter une mesure de curatelle ou de tutelle, plus contraignante. La personne à protéger peut aussi désigner elle-même un mandataire. La sauvegarde de justice peut être mise en place en attendant que la personne puisse bénéficier d’une curatelle ou d’une tutelle.
Conséquences : Le majeur sous curatelle peut gérer, administrer ses biens, percevoir ses revenus et en disposer librement. Il peut librement faire un testament mais il ne peut faire une donation qu'avec l'assistance de son curateur. Il peut se marier avec l'assistance de son curateur. Le majeur protégé garde son droit de vote mais est inéligible et ne peut être juré. Il ne peut recevoir des capitaux en liquide, ni en faire emploi sans l'assistance de son curateur. Certaines activités sont interdites au majeur sous curatelle (commerce, débit de boissons). Le majeur protégé peut saisir le Juge des Tutelles pour trancher la difficulté si le curateur refuse d'apposer sa signature. Le Juge des Tutelles a la faculté d'adapter ce régime en énumérant des actes que le majeur sous curatelle aura la capacité de faire seul.
Conséquences : Seul le curateur peut tirer ou encaisser des chèques pour le compte du majeur sous curatelle : le chéquier porte d’ailleurs les noms du majeur protégé et de son curateur, une carte de retrait peut être émise au nom du majeur sous curatelle sur la demande de son curateur avec autorisation du Juge des Tutelles, cependant, après accord du curateur, le majeur protégé pourra faire seul des menus achats de la vie quotidienne (pain, journal...). L’assistance du curateur est obligatoire pour le retrait de fonds sur des comptes de placement et tout mouvement qui modifie le patrimoine financier. Pour ce qui est des opérations sur titres ou la souscription de contrats bancaires (Assurance Vie, Plan d’Épargne Logement ou prêt : actes de disposition), les signatures conjointes du majeur protégé et de son curateur sont obligatoires. Le majeur protégé ne peut ni recevoir des capitaux, ni en faire emploi. Pour le reste, les règles établies sont les mêmes que celles s’appliquent à un majeur sous curatelle simple.
Que doit contenir le certificat médical ?
Qui rédige les certificats médicaux ?
A noter que le secret médical doit être protégé au maximum, il conviendra de ne pas détailler l’état de santé du patient en rédigeant le certificat. Toutefois, le juge des tutelles pourra demander plus de renseignements au médecin traitant. Il n’existe pas de jurisprudence concernant une violation du secret professionnel lors de la rédaction d’un certificat médical pour incapacité de la personne majeure. Qui l’envoie ?
Exemple type : Concernant la demande de sauvegarde de justice, il n’y a pas obligation à établir un certificat médical descriptif. Le certificat peut se faire sur papier à en tête en unique exemplaire (1 pour le Procureur, un double pour le médecin). Modèle de certificat médical à établir pour une demande de sauvegarde de justice : « Je, soussigné(e), … (nom, prénom), docteur en médecine, certifie donner actuellement mes soins à M… (identité, date de naissance, domiciliation). Il présente un état de santé tel… qu’il conviendrait qu’il soit mis sous protection de la justice, dans le cadre de la loi du 3 janvier 1968. Fait à…, le… Signature manuscrite/Cachet Certificat établi à la demande de M… lui-même ou elle-même (1) pour l’adresser en justice (2). Remis à l’intéressé, le… » Faire signer la personne qui demande le certificat à la date de remise.
Le médecin peut aussi rédiger une lettre qui fera office de certificat médical, sur papier à en tête, en unique exemplaire (1 pour le procureur, un double pour lui). Cas où il n’y a pas de famille et où la décision vient du médecin lui-même. Exemple : « Je soussigné(e), … (nom, prénom), docteur en médecine, ai l’honneur de porter à la connaissance de Monsieur le procureur de la République, que je donne mes soins à M… (identité du patient, date de naissance, domiciliation). Il présente… (1) des altérations (physiques ou somatiques et/ou psychiques, sans les décrire) telles qu’il conviendrait qu’il soit mis sous protection de la justice, dans le cadre de la loi du 3 janvier 1968. » Fait à…, le… Signature manuscrite/Cachet
Autre modèle de lette à adresser au Procureur: Institution Service Adresse et téléphone Dossier suivi par (nom du travailleur social) Fonctions du travailleur social Institution Coordonnées du travailleur social à Monsieur le procureur Tribunal de Grande Instance de… A l’intention de monsieur… le substitut auprès du procureur de le République Troisième section Objet : signalement d’une personne vulnérable Monsieur Le Procureur, Je vous pris de bien vouloir trouver ci-joint le signalement d’une personne vulnérable : Nom et prénom Adresse Je vous saurai gré de bien vouloir me tenir informée du suivi de cette affaire en me retournant la fiche navette ci jointe. Je vous prie d’agréer, Monsieur le Procureur, l’expression de ma considération distinguée. Bibliographie : https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.em-premium.com/article/651780 80 certificats et formulaires administratifs médicaux, chez Masson https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.em-premium.com/article/200416/resultatrecherche/27 http://www.tutelle-curatelle.com/index.htm http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/tutelle-curatelle-et-sauvegarde-11960/sauvegarde-de-justice-20743.html |
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