Barbara VIGER / DOUVILLE
Promotion septembre 2013 Semestre 4 Stage 4A
ANALYSE DE LA PRATIQUE DU PORTFOLIO
Sur le thème de
" Prise en charge d’un patient présentant des pensées paranoïdes"
Lieu :
La situation se déroule au sein d’un CMP (Centre Médico Psychologique) aux alentours de Rouen, rattaché à un centre hospitalier de seine maritime. Il s’agit d’un appartement aménagé pour l'accueil des patients, dans le but d’apporter les soins nécessaires aux personnes qui habitent dans le secteur, et qui ne peuvent se déplacer facilement.
Cette permanence, ouverte chaque lundi de 10h00 à 15h00, propose des soins infirmiers tels que la préparation de piluliers, l’administration de traitement par injections intra musculaires, et également des entretiens infirmiers. Alternance de 2 soignants sur 4, tous les 15 jours, afin d'assurer le suivi. A noter qu'il n'y a pas de permanence médicale sur ce site.
En effet, la structure principale, permet de rencontrer, lors de consultations, des psychiatres ou des rendez-vous avec des psychologues. Sur prescription médicale, des ateliers thérapeutiques dans le cadre du CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel), chaque vendredi après-midi peuvent être proposés. Cette structure, est ouverte les jours ouvrés, sans interruption. Les consultations médicales se faisant 5 jours sur 7, pouvant se terminer à 19h00, implique la présence d'un soignant afin d'assurer la permanence téléphonique et la prise de rendez-vous.
Situations ou activités vues ou réalisées :
Il est 10h00 du matin, nous sommes le lundi de ma 2ième semaine de stage 4A et je travaille de journée (9h00-16h00). Ce lundi, les infirmières Ag et Ar partent pour la permanence. Cette fois-ci, je les accompagne.
A notre arrivée, les patients arrivent rapidement. Soit pour l'établissement de leur pilulier, soit pour leurs injections, ou encore pour discuter dans le cadre d'un entretien infirmier.
Dans le courant de la matinée, alors que nous sommes occupées avec 2 patients, nous voyons arriver Mr S, un patient atteint de schizophrénie, pris en charge par le CMP depuis 2000. Ce dernier a quitté le centre hospitalier la semaine précédente, sans accord médical. Du fait de cette fugue, nous ne nous attendions pas à le voir arriver ce matin.
Nous remarquons de suite que Mr S est sthénique et nerveux. Il dit être venu chercher une ordonnance pour pouvoir aller récupérer ses traitements à la pharmacie.
Etant donné la situation, les infirmières venues ce matin, n’ont pas d’ordonnance pour ce patient.
Il se montre alors insistant et exigeant auprès des infirmières qui ne peuvent aboutir à sa demande. Il est interprétatif, tient un discours incohérent et se dit persécuté.
Il nous dit : « Je sais que vous parlez de moi….Tout le monde parle de moi, partout, tout le temps ! »
Il nous explique : « Toute façon, je les ai vu d’vant chez moi…. Y’avait la police et une ambulance !…. Ils viennent me chercher ! »
Malgré une prise en charge de plusieurs années, il ne parvient à reconnaitre les infirmières présentent, qu’après plusieurs minutes.
Face à son comportement insistant, les infirmières décident de prendre contact avec le médecin qui le prend en charge afin de trouver un moyen de réponse. Quelques minutes plus tard, nous lui expliquons avoir contacté le Dr V qui nous faxe une ordonnance. Nous lui demandons d'attendre.
Il accepte, mais nous dit : « comme si ça pouvait pas aller plus vite !... Normalement c’est rapide d’ordinateur à ordinateur……c’est trop long ! ». Il présente des gestes d’impatience (frottement des mains, tapotement du bout des doigts le siège sur lequel il est assis, petits tremblements)
Trouvant le temps trop long, Mr S profite de l'arrivée d'une autre patiente pour s'enfuir.
Nous prévenons par téléphone le Dr V de la fuite du patient et attendons jusqu’à la fin de la permanence mais Mr S ne se représentera pas.
Observations, étonnements :
1) Au sein de cette permanence minimaliste, je fus impressionnée par le comportement de Mr S. C'était la première fois que je me retrouvais confrontée à un patient en phase maniaque. En effet, la prise en charge des patients atteints de pathologie psychiatrique demande une attention particulière dont j'en ignorais les principes. De même, que je ne connaissais pas le rôle d'un CMP dans le milieu psychiatrique. Je me suis demandé quel était le lien entre l'hospitalisation en psychiatrie et la prise en charge en CMP ?
Le CMP, Centre Médico-Psychologique, constitue une part essentielle du traitement et de la prise en charge des patients psychotiques. Selon le décret 86-602 du 14 mars 1986, relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique, il joue un rôle "d'unité de coordination et d'accueil en milieu ouvert, qui organise des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile mises à la disposition de la population".
Comme le précise l’article1 parût dans le magazine Soins Psychiatrie, mis en annexe 1, « Il s’agit en premier lieu de dispenser des soins ambulatoires de psychiatrie générale à proximité du domicile avec la même équipe que celle qui réalise les soins hospitaliers ou l’alternative à l’hospitalisation. Il s’agit également de raccourcir ou éviter l’hospitalisation par la mise en place de visites à domicile, par exemple ». Le CMP permet aussi, de préparer une éventuelle hospitalisation (programmée, séquentielle). En effet, composé d'une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs), il permet un suivi complet pour un patient, dans le but de l'accompagner et de l'encadrer dans son quotidien. Les agents sur place, disent servir "d'étayage" dans l'équilibre social des patients et se concertent de façon régulière afin de traiter les dossiers et s'informer les uns les autres des nouveaux éléments ajoutés ce dernier.
L'intervention des IDE, dans le cadre des entretiens infirmiers, permet de rendre compte de l'état psychologique du patient pris en charge durant les temps intermédiaires, souvent longs de plusieurs semaines, entre les consultations médicales. Comme indiqué dans l’article parût dans le magazine Soins Psychiatrie, le suivi en entretien infirmier permet d'informer en temps réel, le psychiatre, qui peut dans ce cas demander à voir le patient entre deux rendez-vous, évitant ainsi une admission en urgence, en réajustant le traitement, ou permettant une hospitalisation immédiate si l'état du patient l'exige.
Durant les entretiens infirmiers, il n'est pas rare que des patients présentent des syndromes maniaques ou dépressifs, tel que Mr S, dans la situation décrite ci-dessus. Le rôle des infirmiers, face aux difficultés que représentent les troubles schizophrènes, est d'éduquer les patients à l'importance de la prise de leurs traitements, de leur suivi en consultation et des rendez-vous d'entretiens infirmiers. Mr S ne prenant plus son traitement depuis 1 semaine, suite à sa fugue, manifestait un comportement sthénique et des pensées paranoïdes, symptômes bien connus par l'équipe soignante mais inconnus pour ma part, d'où ma vision interpellante de la situation.
En effet, les infirmières Ag et Ar connaissent bien le patient et savent comment réagir face à lui. C'est pourquoi, elles n'ont pas hésité à alerter le médecin qui prend en charge le patient.
Cette situation montre à quel point il est nécessaire, dans ce type de prise en charge, que les agents aient une solide expérience dans le domaine psychiatrique, de même que les différents intervenants doivent se concerter et se tenir informés des nouvelles récentes concernant les patients pris en charge. Dans le cas de Mr S, nous avions été informés de sa fugue, le jour même, soit une semaine avant que celui-ci ne se présente à la permanence.
2) Je fus très impressionnée par les réactions du patient, mon manque de connaissance sur la schizophrénie a fait que je ne me représentais pas les symptômes de la pathologie lorsque les traitements ne sont pas pris. En effet, dans l'enceinte du CMP, les patients qui viennent sont majoritairement stabilisés par leurs traitements.
La schizophrénie est une pathologie mentale, faisant partie de la psychose. Selon l'UNAFAM2, au travers de leur brochure "Vivre avec une schizophrénie : Un nouveau regard sur l'avenir" (en annexe 2), elle identifie 3 phases à la pathologie, dont les symptômes peuvent être nombreux et différents, suivant les individus. Cette pathologie intervient le plus souvent à la fin de l'adolescence voire au début de l'âge adulte, ce qui rend la détection plus difficile car les changements de comportements sont souvent vus comme faisant partie de la crise d'adolescence.
Les symptômes sont classés suivant 3 catégories :
les symptômes dits "positifs" qui regroupent des manifestations d'idées délirantes telles que des hallucinations (ex : le patient dit entendre des voix lui disant des choses effrayantes, qui lui donnent des ordres), des délires (ex : le patient pense être observé ou recevoir des messages par la télévision ou la radio) et des pensées paranoïdes (ex : le patient à l'impression que le monde complotent contre lui ou que les extraterrestres le suivent)
les symptômes dits "négatifs" qui font que le patient à l'impression de ne plus ressentir quoi que ce soit, et lui font perdre tout intérêt pour les gens et les choses qui l'entourent. Le patient manifeste une perte conséquente d'initiative, un manque de concentration, menant à un isolement social.
les symptômes cognitifs qui nuisent à la réflexion du patient, qui se sent confus, pouvant aboutir à des barrages3.
Dans le cas de Mr S, dans la situation décrite, le patient présente à la fois des délires et des pensées paranoïdes car il se dit persécuté, que tout le monde parle de lui. Il dit que la police et une ambulance l'attendent devant chez lui, dans le but de l'hospitaliser à nouveau. Pourtant, pris en charge par le CMP depuis 2000, le patient n'a pas poursuivit ses traitements. En effet, le patient, ayant quitté l'hospitalisation sans accord médical, une semaine avant, n'était plus sous thérapeutique, ce qui a entrainé la réapparition du syndrome maniaque.
N'ayant pas d'expérience dans le domaine psychiatrique, je ne me rendais pas compte des difficultés dans la prise en charge de la schizophrénie, et de ses symptômes. Chaque patient manifeste des signes différents, et jusque là, je n'avais pas été confronté à un patient agité, en phase délirante. Il m'est apparu compliqué de communiquer afin de le rassurer. Jusqu'alors, je me sentais plutôt à l'aise dans ma communication avec les patients, mais celle-ci est très différente dans le cadre de la maladie psychiatrique. J'avais peur d'empirer les choses en n'utilisant pas les bons mots. De plus, la permanence étant isolée, sans système de sécurité et dont les seules personnes présentent étaient les infirmières Ag et Ar, je me sentais très mal à l'aise face à ce patient.
Une fois retournée à la structure d'accueil principale, je n'ai pas hésité à en parler avec l'équipe. Ils ont su me renseigner et m'indiquer les documentations pouvant m'aider à comprendre cette pathologie qui est la schizophrénie. Je n'ai cependant pas trouvé de protocoles dans le cadre de la prise en charge d'un patient en phase délirante, voire de violence.
3) Contrairement à d'autres services hospitaliers, dont les actes sont toujours référencés dans des protocoles, en classeur ou informatisés, je fus surprise de ne pas trouver de texte officiels concernant les soins relationnels dans le cadre de la prise en charge d'un patient atteint de pathologie psychiatrique. Pourquoi n'existe t'il pas de documentations réglementaires au sein du CMP qui m'accueille ?
Après des recherches sur place, au sein de la structure, je n'ai pas trouvé de renseignement concernant la prise en charge d'un patient agité, présentant un risque pour la sécurité du personnel soignant. J'ai donc demandé aux infirmières et à la cadre de santé, comment elles devaient réagir face à ce genre de situation et quel moyen était mis en place pour leur sécurité. Leur réponse m'a beaucoup surprise.
Elles m'ont répondue, de façon très calme : "Nous n'avons aucun moyen de sécurité pour ces moments là…on voit au cas par cas…on se débrouille comme on peut !". Elles m'expliquent que la sécurité en psychiatrie est difficile à mettre en place, car les soins sont délivrés aux patients dans le cadre de la relation de confiance. Elles m'informent également que les sorties sans autorisation et les non retour d'autorisation de sortie arrivent fréquemment. En effet, contrairement aux hospitalisations d'office et les hospitalisations en unité pour malades difficiles, les patients sont libres d'aller et venir dans l'enceinte du centre hospitalier, et lors des rendez-vous au CMP. Dans le cadre de la psychiatrie, la mise en place d'un système de sécurité de type vidéosurveillance tiendrait un caractère intrusif, qui pourrait donner aux patients, l'impression d'être épié, ce qui renforcerait le délire de persécution et les pensées paranoïdes, qui sont des symptômes importants dans la schizophrénie, par exemple. Au final, la prise en charge deviendrait plus compliquée.
De même que la présence, sur place, de personnel de sécurité, pourrait renforcer le sentiment de complot, ressentit par les patients malades psychiatriques.
Les soins relationnels font partie intégrante de la prise en charge des patients psychiatriques, de même que la relation de confiance renforce les effets des thérapeutiques administrés.
Dans le cadre du métier d'infirmier, la nouvelle réforme de formation n'inclus pas de cours ciblés strictement sur la prise en charge de la violence du soigné envers le soignant, comme l'incluait l'ancienne réforme qui exigeait une formation spécifique et complémentaire au professionnel voulant exercer dans le milieu psychiatrique. En effet, avant 1992, il fallait, en plus du diplôme d'état d'infirmier général, être titulaire d'un diplôme d'état d'infirmier en psychiatrie.
Lors de la situation, les infirmières Ag et Ar ont réagis calmement et ont alerté, de suite, le médecin, de ce qui se passait. Si l'agitation du patient avait été crescendo, une ambulance aurait été demandée par le médecin, afin qu'une hospitalisation immédiate soit effectuée. En effet, bien que je n’ai pas trouvé de protocole écrit sur place, comme l’indique en conclusion du second article4, mis en annexe 3, et rédigé par le psychologue et criminologue, Jean-Pierre Bouchard, « Le contrôle de l’assiduité au traitement psychothérapeutique et psychotrope, ainsi que l’hospitalisation d’office si nécessaire, sont des mesures préventives et curatives incontournables à mettre en place systématiquement, en service classique de psychiatrie, en unité de soins intensifs psychiatriques (USIP) ou en unité pour malades difficiles (UMD), pour éviter les passages à l’acte dangereux ».
Difficultés et points à approfondir :
Ma première difficulté fut mon manque de connaissance du milieu psychiatrique et des pathologies rencontrées. Malgré les cours suivis à l’IFSI, je ne me représentais pas les syndromes courants des maladies psychiques et leurs manifestations. De plus, la multitude des termes utilisés sont très spécifiques au domaine psychiatrique.
Dans un premier temps, je me suis documentée sur le vocabulaire à utiliser mais aussi sur les différentes pathologies prises en charge au centre médico psychologique, par l’intermédiaire des documentations disponibles sur place, mais également via les livres disponibles à la bibliothèque universitaire.
Ma seconde difficulté fut ma méconnaissance du rôle infirmier au sein d’un CMP, du rôle de la structure mais aussi mon inexpérience en matière d’entretien infirmier. Le fait d’avoir participé à de nombreux entretiens m’a permis de mieux comprendre leur but et surtout, j’y ai compris l’importance de ne pas se précipiter lors de l’accueil des patients et durant les soins.
En effet les personnes malades psychiatriques sont des patients, en grande majorité, anxieux et qui ont besoin de temps pour comprendre ce qui est dit et ce qui va être fait, afin qu’ils puissent accepter les soins, il leur faut un certain temps pour comprendre les traitements qu'ils vont recevoir. Les soins ne doivent être réalisés qu'après compréhension et accord des patients, ces derniers étant acteurs de leur pris en charge.
Ma troisième difficulté fut dans ma manière de communiquer avec les patients car malgré mon aisance habituelle, je dus faire attention aux mots que j'employais et à la manière dont je les disais. Par exemple, lors de la préparation d'un pilulier, il faut éviter de faire des remarques, même sur le ton de l'humour, sur la quantité des comprimés, car le patient pourrait penser que l'on lui en donne de trop et qu'il n'est donc pas nécessaire de les prendre. Un patient malade psychiatrique cherchera sans cesse à diminuer ses traitements, pensant être à l'origine de son mal, ne voyant pas les bienfaits qu'ils procurent. Un patient psychotique a besoin de rester concentré sur ce que nous lui disons, ce qui ne lui permet pas toujours de comprendre une remarque humoristique qui pourrait lui être faite sur un instant donné.
J'ai également remarqué, que les patients se reposaient énormément sur les épaules des soignants qui exercent au CMP. C'est pourquoi, ces derniers évitent de montrer leurs faiblesses car les patients, par empathie, pourraient, délibérément, leur cacher leurs propres difficultés et souffrances, afin de les protéger.
Vous sentez vous suffisamment autonome sur l'ensemble de ces activités pour l'assurer seule ?
En tant qu'étudiante de début de semestre 4, la première semaine de stage au sein d'un Centre Médico Psychologique pour adulte m'a beaucoup interpellé car il ne s'agit pas d'un service hospitalier tel que j'y ai pu évoluer durant mes stages précédents. Le rôle des infirmières y est très différent. Les injections retards sont les uniques soins techniques et représentent seulement 10% du temps de travail de l'infirmière en CMP. Les transmissions écrites représentent 40% du temps de travail, les 50% du temps restant sont englobés par les entretiens infirmiers. Jusqu'à mon arrivée dans cette unité, je n'imaginais pas cette facette du métier. J'avoue m'être demandé ce que j'allais pouvoir y apprendre, durant ces 5 semaines, hors mis les injections en intra musculaire, qui pour moi étaient les premières. Le fait d'écouter les patients durant les entretiens infirmiers, pour moi, ne paraissaient pas aussi important que je pensais. Mais au fur et à mesure des séances et des jours passés au sein de cette structure, j'y ai compris combien le fait d'écouter et surtout de visualiser la globalité du patient durant ces échanges, permettait de mieux comprendre à la fois les pathologies, mais aussi le ressenti des patients face à leur maladie.
Communiquer, pour moi, est si simple et naturel, que je n'imaginais pas combien se pouvait être difficile pour une personne atteinte d'une pathologie psychiatrique, telle que la dépression aigue, la schizophrénie ou encore la paranoïa.
Le fait d'avoir évolué durant ces 5 semaines au contact de patients dont les pathologies les stigmatisent, aux yeux des gens dits "normaux", m'a permis de mieux comprendre leur vision de leur propre image, de leur propre douleur qu'entraine, au quotidien, leur pathologie. J'ai appris, lors des entretiens infirmiers, a laisser le temps aux patients de s'exprimer, en faisant appel à mes connaissances acquises durant mes cours sur la relation soignant/soigné, et surtout le cours sur l'entretien infirmier et l'importance de l'adaptation du soignant lors de la communication verbale et non verbale face aux différentes personnalités prises en charge. J'y ai également compris, l'importance des silences et ce que ça permettait de faire ressortir. Les patients atteints de pathologie psychiatrique, éprouvent en grande majorité, des difficultés à s'exprimer, et pour cela, il est nécessaire pour eux de prendre le temps de trouver leurs mots.
Une bonne connaissance des dossiers patients est également primordiale pour une prise en charge adaptée, au cas par cas. Un recueil de données bien complet permet une meilleure appréhension des discutions qui ont cours durant les entretiens infirmiers. De même que l'expérience et l'ancienneté d'une infirmière, sont des atouts majeurs dans l'écoute et la compréhension des pathologies rencontrées en psychiatrie.
Aujourd'hui, je me sens tout à fait autonome lors d'un entretien infirmier, tout en sachant que l'on acquière toujours des connaissances, au fur et mesure des prises en charge. Car même si les pathologies sont les mêmes, les individus, de par leurs différences, font que les prises en charge sont uniques à chaque patient.
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