La leçon du Vietnam sur la répartition des morts
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| Chirurgie de Guerre . Petit résumé pour ceux qui veulent savoir quoi faire si ça tourne mal … Vous saurez pas tout … Mais vous aurez l’air moins « con » …  La chirurgie de guerre résumé . Je reprends ici en quelques mots le contenu de ce petit pensum . Nous allons parler (évoquer en quelques mots….) de :
A la fin de votre lecture, vous aurez une autre vision de la question, vous saurez vous débrouiller parfois, mais certainement pas toujours … La chirurgie de guerre : quelques chiffres . Seuils à ne pas franchir si on veut rester en vie (et être accepté à la sta tri )… Brûlés : 40 % surface du corps . Irradiés : 500 Rads La leçon du Vietnam sur la répartition des morts : 70 % morts dans les 5 minutes de l’impact . 20 % de morts avant l’arrivée à l’équipe médicale. 10 % des morts dans la structure médicale . La leçon de l’Afghanistan sur les chocs hémorragiques : 15% des blessés ont été transfusés (de 10±6 poches en moyenne). Les urgences absolues représentaient 19% des blessés, avec un choc hémorragique dans 83% des cas . Qui peut bénéficier des techniques développées par les armées ?
Les techniques expliquées ici ne sont pas une médecine « au rabais », Il s’agit d’ une médecine « adaptée aux circonstances » . Acronymes (pour faciliter la lecture I.Net): DCO : Dammage Control Orthopedic. ETC : early total care . FE : Fixateur Externe . FEP : Fixateur Externe de Percy. FESSA : Fixateur externe service des armées . PAC : Pantalon anti Choc KIA Killing in action mort au combat DOW Died of Wounded mort dans l’unité de soin RTD Return to duty éclopé retournant ds son unité . OEF : Opération Enduring Freedom ACM : Antenne chirurgicale Mobile . EVASAN : Evacuation sanitaire (MEDEVAC). STRATEVAC : Evacuation stratégique : retour au pays … SSA : Service de Santé des Armées . UE : Extrême Urgence : risque de mort immédiate cardio pneumo hémorragique . Urgence « 1 » : Polytraumatisme sévère. Urgence « 2 » : Trauma pouvant attendre une journée sans trop de complication : bras cassé….  Blessures de Guerre .
Blessures par armes blanches . On remarque tout de suite que :
 Avec les pertes sanguines moyennes suivantes :   Blessures par armes à feu : Classification des énergies reçues : • Faible énergie : couteaux ou projectiles « à mobilisation manuelle ». • Énergie moyenne : armes de poing. • Haute énergie : armes d’épaule v > à600 m/s ou une grande masse. Remarques : Les fragments métalliques projetés par une explosion ont une vitesse initiale très élevée qui, cependant, diminue rapidement avec la distance parcourue. Le potentiel vulnérant dépend du type de balle (blindée ou semi blindée), de la masse du fragment et de la distance entre le point d’explosion et la victime. Quelques équivalents :
Les calibres des fusils de chasse modernes à âme lisse modernes sont calculés grâce à une méthode ancienne, où le calibre est un nombre qui, de manière non intuitive, décroit avec l'augmentation du diamètre du canon. Exemple parmi les plus courants: le calibre 12 est supérieur au calibre 16. La méthode exacte de calcul du diamètre du canon est la suivante : diamètre du canon = diamètre d'une balle de plomb parfaitement sphérique de masse = 1/calibre, en livres. Autrement dit, le calibre correspond au nombre de balles rondes de bon diamètre, que l'on peut faire avec une livre de plomb (485 gr) . Le diamètre du canon est donc inversement proportionnel à la racine cubique du calibre. Matériel de Simulation d’impact de balles . Le savon est plastique et toute déformation subsiste, représentant l’empreinte maximale des effets balistiques. La gélatine est élastique : les déformations disparaissent presque entièrement et sont donc étudiées à l’aide de caméras à haute Vitesse L’impact classique d’une balle classique est le suivant, tous les autres types de projectile présenteront un tracé avec des « variations » sur ce thème de base …
Que l’on peut détailler ainsi :
La cavité temporaire « pulse » 3 ou 4 fois de façon décroissante !!! Lors de l’impact, il existe un vacuum presque complet dans cette cavité qui aspire de l’air à la fois au point d’entrée et même au point de sortie !!! La cavité s’effondre après quelques millisecondes, et se reforme à nouveau, avec un plus petit volume. Elle s’effondre à nouveau et se reforme à nouveau mais plus petite et ainsi de suite jusqu’à absorption complète de l’énergie. Les balles blindées : Pendant la phase 2 de formation de la cavité temporaire , certaines balles se déforment ou même se brisent . Ce phénomène survient quand la balle se met de travers . La fragmentation ne survient qu’à de courtes distances de tir (entre 30 et 100 mètres), La balle se plie au milieu ,la chemise (le blindage)se fend et le plomb contenu à l’intérieur s’échappe ; il existe donc cette fois plusieurs canaux voire points de sortie . La fragmentation dépend de la construction et de la vitesse de la balle ; à des vitesses d’impact inférieures à 600 m/s, aucune balle entièrement blindée ne se déforme ni ne se casse. Si la balle se fragmente, la cavité temporaire primaire est de plus grande taille que lorsque la balle reste intacte.  Les balles semi blindées . Une balle de fusil semi blindée s’écrase au moment de l’impact, et prend la forme d’un champignon.  La balle ralentit très rapidement, libérant très tôt de l’énergie cinétique. Le canal étroit disparaît presque complètement et la cavité temporaire se forme tout de suite après l’impact.  La balle semi-blindée fracasse complètement l’os, tandis que la balle blindée le perfore .  Blessure par effet de souffle. Blast Injury. Les effets du souffle sont très nombreux : Blast primaire : Le souffle se repercute sur et dans la personne en particulier poumon ,système digestif, etsurtout organnes auditifs . Blast secondaire : Des objets sont projetés sur la victime . Blast tertiaire : La victime est projetée sur des objets . Les effets du blast peuvent être retardés en particulier au niveau pulmonaire et digestif. L’accueil médical en temps de guerre .
Dispositif médical en temps de guerre .
La structure de soins . La structure de soins se définit en fonction de plusieurs paramètres qui peuvent tous changer à tout moment : nous sommes en effet en situation de guerre ou de catastrophe, et toute situation peut se modifier à tout moment … Il faut considérer :
Le ramassage . Les arrivées au poste de secours se font de plusieurs façons et la répartition des entrées dépend des circonstances . La question qui se pose c’est le « ramassage » : qui va faire le ramassage et « comment » ? Une fois de plus la question dépend des circonstances :
L’évacuation même primaire dépend elle aussi des circonstances locales … si on est en train de vous tirer dessus vous ne tardez pas, dans le cas contraire, ce qui compte ce n’est pas d’arriver « vite »,c’est d’arriver avec un patient qui a encore ses chances … Il est important donc de bien expliquer aux chauffeurs que c’est une ambulance et pas une course, ni un véhicule de rodéo . Le transport se fait avec la victime habillée (pour éviter le froid) Le tri . A la station de tri de l’avant , on trie les gens de plusieurs façons différentes, tout dépend des circonstances une fois de plus ; et principalement de l’afflux et des ressources en aval . Le tri est loin d’être facile ,car de sa qualité dépend le choix des soins en aval . il exige une expérience médicale certaine et une connaissance des possibilités réelles en « aval » . Un bon tri se fait avec à la fois un chirurgien (pour sa connaissance du geste opératoire ) et un réanimateur (pour sa connaissance de la préop et de la post op ). Un tri est psychologiquement épuisant . En tout premier lieu, la victime est déshabillée complètement pour pouvoir l’examiner complètement et vite . La « catastrophe » à la station de triage est de passer à côté d’une blessure peu visible ou invisible qui va se déstabiliser par la suite . La victime sera étiquetée à tort de « blessé léger »,et personne ne va venir le surveiller !!!! Le triage n’exclut pas des examens complémentaires : echo,scanner,radio …cad des appareils destinés au tri et pas pour faire le triage (pas pour faire les soins…). En cas « normal » le triage est le suivant : 2 types de cas n’entrent pas dans le triage : soit les blessures insignifiantes (qui seront traitées à ce niveau des soins mais ultérieurement, quand on en aura le temps) , soit les traumas tellement graves que le patient va de toutes façons décéder durant le transport …. Ensuite le tri peut se faire encore de plusieurs façons :
Ou encore :
Ou encore un tri par type de blessure ou plutôt par type d’unité de soins la mieux adaptée au cas .
Ou encore : Morituri : Ils vont de toutes façons décéder . UE : ils risquent la mort sous très peu de temps : cardio vasc hemorragie , trauma cranien grave … UE 1 : polytraumatisme severe. UE 2 : polytraumatisme « raisonable » : bras cassé…. UE 3 : possibilité d’attendre un traitement différé : entorses…. Eclopés : peuvent être soignés quand on aura le temps et entre temps peuvent même combattre : éclats, blessures superficielles … Le formulaire d’accompagnement . Ce n’est pas « de la paperasse »,c’ est INDISPENSABLE à la survie du patient !!! Le document doit être ADAPTE à la fois à celui qui le rédige (capacités et disponibilités) et à celui qui le reçoit (clarté, précision, temps ) . Le document doit « survivre » au transport cad à la boue à l’eau ,au vent, au sang, au passage… Bref il doit être fait sur un support « sérieux » : carton …. Et être clairement relié à la victime . Ce formulaire ne doit pas être « une tartine » qui met un temps fou à remplir . Il est très possible d’avoir des formulaires d’accompagnement différents pour le poste de secours (qui travaille dans l’extrême urgence) et l’hôpital de campagne (qui travaille dans l’urgence) . Ce formulaire doit être clair ,et il ne doit y avoir aucun doute possible sur les symboles employés qui doivent être connu ou compréhensibles par tous (ca ne sert à rien d’employer des symboles « règlementaires »,si personne ne les connait …)
 Soins Spécifiques en temps de guerre .
Principes de l’approche séquentielle du blessé : Le « damage control » chirurgical consiste à soigner le patient en fonction à la fois de son état de santé et des disponibilités médicales ,à la fois en termes de possibilités techniques, disponibilités médicales, transport, etc … L’idéal étant bien entendu de soigner complètement en une fois le patient à l’hôpital universitaire, seulement on est dans une base avancée et généralement en zone de guerre …. L’approche se fait en trois temps : 1° laparotomie écourtée pour le contrôle des hémorragies et de la contamination bactérienne. 2° réanimation pour corriger l’hypothermie, la coagulopathie et l’hypovolémie 3° chirurgie proprement dite pour le traitement des lésions sur un patient stabilisé. Pour des lésions orthopédiques ,Il faut pour cela renoncer à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. La fixation définitive par enclouage centro-médullaire ou ostéosynthèse à foyer ouvert est effectuée secondairement après stabilisation du patient . Le fixateur externe utilisé dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) est donc un appareillage temporaire. Les opérations chirurgicales en temps de guerre . Quelques particularités opératoires en temps de guerre .
Le Fixateur externe en temps de guerre . Généralité . Un fixateur externe est un procédé chirurgical d'ostéosynthèse utilisant des fiches métalliques ou « broches » implantées dans l'os à travers la peau, reliées par une barre métallique solidarisée aux fiches par des étaux, serrés lors de la mise en place en salle d'opération. Cette technique permet principalement la réduction de fractures avec ou sans perte de substance osseuse (trauma grave de circulation ,balle…). Des mini-fixateurs externes existent pour les petits os : mains,pieds .. Avantages multiples et très importants . Cette technique présente plusieurs avantages :
Inconvénients rares et minimes :
Contre-indication :
Séquence de travail :  En première intention : 2 fixateurs pour diminuer la casse durant le transport . En seconde intention : 2 x 2 fixateurs pour stabiliser la fracture , après interventions diverses (vasculaires,neuro…). En troisième intention : fixateur interne Choix de la fixation fonction du choix des disponibilités . Situation 1 : Hôpital « stable » - polytraumatismes et patient « instable » . Si la fixation définitive précoce des membres ou ETC (« early total care ») est la meilleure option chez un patient stable, elle n’est pas recommandée en cas d’instabilité du patient . L’objectif est d’éviter une aggravation de l’état général par un geste chirurgical long et invasif (« the second hit ») tel que peut l’être parfois un enclouage du fémur . Il faut alors recourir au DCO . Le choix entre ETC et DCO peut être difficile à prendre chez les patients « borderline ». La fixation interne définitive est effectuée une fois le patient stabilisé, après régression de la réaction inflammatoire et de l’œdème tissulaire. La conversion doit être effectuée au minimum quatre jours après la chirurgie initiale. Situation 2 : Hôpital « stable » - traumatismes sévères localisés Le DCO trouve une autre application dans la prise en charge des traumatismes des membres isolés mais graves, en raison d’une ischémie ou de lésions sévères des parties molles. La stabilisation osseuse par fixateur externe présente l’avantage d’être rapide (avant un geste de revascularisation), de limiter l’agression des parties molles (en cas de souffrance cutanée) et de permettre une couverture osseuse précoce par lambeau. La fixation interne définitive est réalisée secondairement si l’état des parties molles le permet. Situation 3 : Hôpital «précaire » limitation en moyens techniques La dernière circonstance d’application du DCO est celle de la chirurgie en situation précaire lorsque la lutte contre le choc opératoire et/ou des conditions d’asepsie strictes ne peuvent être assurées par la structure d’accueil. Cette précarité peut être liée à un plateau technique limité (en terme de radiologie, biologie ou stérilisation) ; à un manque de matériel d’ostéosynthèse ; à une infrastructure allégée (tente, rationnement en eau ou électricité) ; à un contexte d’insécurité (guerre, séisme) ou à un afflux massif de blessés. Risques de la conversion ostéosynthèse externe - interne Un enclouage centro-médullaire du fémur ou du tibia peut être effectué après un fixateur externe mis dans l’urgence sans augmentation du risque d’infection, par rapport à un enclouage primaire mis immédiatement , pour autant que le passage fixateur externe – enclouage se fait dans les deux semaines, et si il n’y a pas de signe d’infection sur les fiches du fixateur . Les risques d’infection après enclouage du fémur est corrélé au type d’ouverture cutanée et pas au délai de prise en charge. L’enclouage secondaire des fractures ouvertes du tibia facilite la consolidation osseuse et la récupération fonctionnelle . La fixation externe « correcte » . Plusieurs points doivent être pris en considération :
Le fixateur doit être adapté .
La rigidité du montage doit être adaptée
Fixateur externe et matériel jetable . Les fixateurs externes sont les mieux adaptés à la chirurgie de guerre de 1° intention (consolidation de la fracture avant un transport pour ensuite recevoir des soins « convenables » ). Les jeux « standards » sont assez économique . Les jeux « jetables » évitent le problème de la stérilisation …. L’armée française a développé un système composé de tubes de carbone et de pièces en matériau composite chargé en fibres de verre. L'utilisation de matériau composite et le faible nombre de pièces permettent d'abaisser les coûts de fabrication et d'envisager une utilisation en usage unique. Il peut utiliser des fiches de diamètres 3 à 6 mm. Polyvalent (membres supérieurs et inférieurs), léger, radio-transparent, amagnétique et stérilisable en autoclave, il permet des combinaisons multiples en modulant le nombre et le diamètre des fiches ou des tubes Impératifs anatomiques et fonctionnels dans la mise en place des fiches La mise en place de fiches impose la transfixion des parties molles (peau, fascias) mais doit éviter muscles et tendons ainsi que les structures vasculaires ou nerveuses. Il est nécessaire donc indispensable de s'imposer la même rigueur que celle avec laquelle on met en place une plaque vissée et ses vis. Le risque est immédiat avec une blessure directe d'un vaisseau ou retardé avec le développement d'un faux anévrisme sur un vaisseau érodé par une extrémité de fiche. Dans les sites à haut risque de lésion nerveuse (humérus ou radius) il peut être nécessaire de réaliser un abord direct pour la mise en place des fiches. Le retentissement fonctionnel doit être limité sur les articulations de voisinage, et il faut connaître les zones d’implantations les moins iatrogènes :
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