Madame X, 75 ans, 1m70, 50 kg se présente à votre consultation pour douleur lombaire apparue suite à un effort de soulèvement minime





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date de publication19.11.2017
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Dossier n°1
Madame X , 75 ans , 1m70 , 50 kg se présente à votre consultation pour douleur lombaire apparue suite à un effort de soulèvement minime.
Ses antécédents sont marqués par :

- une tumorectomie mammaire il y a 5 ans

- une hystérectomie à l’age de 38 ans

- un tabagisme actif à 30 paquets-années

- une polyarthrite rhumatoïde bien contrôlée par 15 mg de prednisone depuis 20 ans
Question n°1
Complétez l’examen clinique.
Question n°2
Un bilan radiographique est réalisé dont voici l’un des clichés. Donnez votre interprétation

Question n°3
Quels diagnostics évoquez-vous ?
Question n°4
Quel bilan réalisez-vous ?
Question n°5
Quel est le diagnostic le plus probable ? Pourquoi ?
Question n°6
Quel est l’examen de référence dans le diagnostic de cette pathologie ? Quelles en sont les valeurs attendues ?
Question n°7
Dans cette hypothèse, quels sont les traitements à votre disposition ?

Dossier n°2
Me P. 45 ans présente depuis 3 semaines des douleurs des deux mains et des deux poignets avec notion de gonflement. Elles sont insomniantes et il existe un dérouillage matinal prolongé (2 heures).
A l’examen clinique, vous constatez un gonflement symétrique des mains touchant les 2e 3e 4e et 5e articulations métacarpophalangiennes ainsi que les 2e et 3e articulations interphalangiennes proximales. Les deux poignets sont également gonflés et douloureux.
Un bilan biologique est pratiqué, qui met en évidence :

- NFS : 8.000 GB (70 % de PNN 20 % de lymphocytes et 8 % de monocytes) Plaquettes 480.000 Hémoglobine 10,5 g/dl VGM 75 fl

- CRP 75 mg/l VS 90 mm à la 1ere heure

- hyper alpha2globulinémie sur l’électrophorèse des protides
Les radiographies pratiquées au niveau des mains et des poignets sont normales.
Question n°1
Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
Question n°2
Complétez votre examen clinique.
Question n°3
Quel bilan complémentaire réalisez-vous ?
Question n°4
Quels sont les traitements à votre disposition ? Lequel choisissez-vous en première intention ?
Question n°5
Quels sont les paramètres du suivi d’une telle pathologie ?
Question n°6
Quelles sont les localisations extra-articulaires de cette maladie ?
Me P. revient vous voir 6 semaines plus tard dans le cadre du suivi. Un traitement par méthotrexate 10 mg/semaine a finalement été initié. Les atteintes articulaires et la douleur ont bien régressé sous traitement. Elle décrit cependant des difficultés respiratoires évoluant depuis 2 semaines.
Question n°7
Que craignez-vous ? Que faites-vous alors ?

Vos craintes ne se sont pas confirmées.

Me P. revient vous voir 6 mois plus tard pour réveil de la symptomatologie articulaire avec extension aux métatarso-phalangiennes et un gros genou droit gonflé et extrêmement douloureux.

Le bilan montre une CRP à 105 et une VS à 100 mm à la 1ere heure.

L’observance du traitement, qui est inchangé, est bonne.

Vous avez fait pratiquer des radiographies dont la suivante.


Question n°8
Interprétez l’imagerie.
Question n°9
Que lui proposez-vous ?


Dossier n°3
M. H. 75 ans, résident en maison de retraite, présente depuis 3 semaines des douleurs dorsales insomniantes associées à une fièvre à 38°-39° depuis 2 jours.

Son médecin traitant vous l’envoie pour suspicion de rachialgies symptomatiques.

Ses antécédents sont marqués par :

  • une artérite des membres inférieurs compliquée d’ulcères bilatéraux

  • une BPCO post-tabagique

  • un tabagisme à 30 PA, sevré depuis 10 ans

  • un diabète non insulinodépendant mal équilibré

Son traitement habituel comprend :

  • buflomédil 150 2/j

  • oxeol 10 1/j

  • kardegic 160 1/j

  • paracétamol 1g 3/j

  • metformine 850 2/j

  • tahor 20 1/j

L’examen clinique retrouve une douleur en D7 et D8 à la pression, associée à une contracture para-vertébrale.

La température est à 38°8.
Question n°1
Complétez l’examen clinique.
Question n°2
Quel diagnostic suspectez-vous ?
L’imagerie suivante est pratiquée


Question n°3
Interprétez l’iconographie
Question n°4
Quel bilan réalisez-vous ?
Question n°5
Quelle est votre prise en charge ?
Question n°6
Quelles sont les complications de cette pathologie ?

Dossier n°4
M. M. 72 ans vient vous voir en consultation pour douleurs de hanche et douleurs dorsales évoluant depuis 1 mois, permanentes, pulsatiles.

Votre examen clinique met en évidence des douleurs à la palpation en regard de D5 et une augmentation de chaleur cutanée de l’aile iliaque et du creux inguinal gauche.

Le reste de l’examen est normal en dehors d’une hypoacousie bilatérale.
Question n°1
Quel diagnostic suspectez-vous ?
Question n°2
Quel bilan réalisez-vous ?



Question n°3
Interprétez l’imagerie fournie.
Question n°4
Quel est votre traitement (en dehors de la surveillance) ?
Question n°5
Quelle surveillance mettez-vous en place ?
Question n°6
Quelles sont les principales complications de cette maladie ?

Correction dossier n°1
Question n°1
Anamnèse

  • recherche de facteurs de risque d’ostéoporose

  • traitement à domicile

  • caractéristiques de la douleur

    • rythme, intensité, siège, mode évolutif

    • facteurs aggravants et calmants

    • traitements entrepris et efficacité

  • altération de l’état général ?

  • problème infectieux récent ?


Examen physique

  • constantes

  • examen rachidien

    • examen de la statique rachidienne

    • palpation des épineuses et des interapophysaires postérieures

    • recherche de raideur (Schöber, distance doigts sol, inflexion et rotation)

  • examen général

    • examen de la hanche et du pelvis

    • examen digestif et urinaire

    • recherche d’une masse battante abdominale, palpation des pouls

    • palpation des aires ganglionnaires

    • examen neurologique


Question n°2
Radiographie du rachis lombaire de profil

Tassements vertébraux

  • cunéiforme antérieur de L3

  • en galette de L4

Respect du mur postérieur

Discrète arthrose interapophysaire étagée
Question n°3
Fractures ostéoporotiques

Myélome multiple

Métastases osseuses d’un cancer ostéophile (sein, poumon notamment)
Question n°4
Bilan biologique

  • NFS, VS, CRP

  • Bilan phospho-calcique sanguin et urinaire

  • PTH intacte, vitamine D3

  • EPP +/- IEPP, protéinurie des 24 h

  • marqueurs du remodelage osseux

Imagerie

  • radiographies du rachis dorsal F+P

  • rachis lombaire de face

  • radiographie thoracique

  • densitométrie osseuse

  • discuter scintigraphie osseuse


Question n°5
Ostéoporose primitive

Arguments

  • facteurs de risque d’ostéoporose

    • age >65 ans

    • BMI<19

    • Corticothérapie systémique >7,5mg de prednisone pendant plus de 3 mois

    • Ménopause précoce (avant 40 ans)

  • Fracture vraisemblablement déclenchée par un traumatisme peu important


Question n°6
Absorptiométrie biphotonique à rayons X (ou ostéodensitométrie ou densitométrie osseuse)

Ostéoporose définie par un T-score (écart de densité minérale osseuse par rapport à une population jeune du même sexe)

  • <-2,5 DS

Ou

  • <-1 DS et une fracture ostéoporotique avérée


Question n°7
Traitements de l’ostéoporose primitive

  • mesures hygiéno-diététiques

    • activité physique

    • alimentation riche en calcium

  • traitements médicamenteux

    • supplémentation vitamino-calcique

    • biphosphonates per os (alendronate, risédronate, ibandronate)

    • ranélate de strontium

    • raloxifène

    • tériparatide

    • pas de THS (antécédent de tumeur mammaire)


Correction du dossier n°2
Question n°1
Polyarthrite rhumatoïde de forme débutante

Arguments

  • femme jeune

  • douleurs inflammatoires périphériques, symétriques des poignets et des mains

  • polyarthrite touchant les poignets et les mains de façon symétrique, épargnant les interphalangiennes distales

  • rachis dorso-lombaire épargné

  • syndrome inflammatoire biologique

  • forme débutante car radiographies normales


Question n°2
Interrogatoire

  • Antécédents

  • Traitement habituel

  • Traitements utilisés pour les douleurs et leur efficacité

  • Auto-évaluation de la douleur (EVA)

Constantes

Examen rhumatologique

  • Recherche d’autres localisations douloureuses articulaires et de synovites, notamment au niveau des pieds, des chevilles et des genoux mais aussi coudes, épaules, hanches

  • Recherche de déformations des pieds ou des mains

  • Recherche de ténosynovites

  • Examen du rachis cervical

Recherche de nodules rhumatoïdes

Examen général

  • recherche d’une altération de l’état général

  • palpation des aires ganglionnaires, recherche d’une splénomégalie

  • recherche d’un syndrome sec

  • auscultation cardio-pulmonaire

  • examen cutané à la recherche de lésions de vascularite, de lésions psoriasiques ou lupiques


Question n°3
Bilan biologique

  • Latex Waaler-Rose

  • AC anti CCP

  • FAN

Bilan radiographique

  • radiographies des pieds F+3/4 et chevilles F+P

Bilan pré thérapeutique selon le traitement décidé

Question n°4
Traitement symptomatique

  • repos

  • antalgiques

  • AINS

  • Corticoïdes par voie générale

Mesures générales

  • orthèses et économie articulaire

  • ergothérapie

  • physiothérapie

  • kinésithérapie douce

  • soutien psychologique

  • information du malade

Gestes locaux

  • infiltrations de corticoïdes

  • synoviorthèses chimiques ou isotopiques

  • gestes chirurgicaux (synovectomie, arthrodèse)

Traitements de fond

  • anti-paludéens de synthèse

  • sulfasalazine

  • leflunomide

  • méthotrexate

  • ciclosporine

  • anti-TNF alpha

  • rituximab


Chez cette patiente

  • traitement symptomatique

  • mesures générales

  • sulfasalazine ou APS ou méthotrexate ou leflunomide

  • suivi rapproché

  • contraception efficace (foeto-toxicité du léflunomide et du méthotrexate)


Question n°5
Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement

Efficacité

  • EVA

  • Auto-évaluation de la maladie par le patient, DAS 28, HAQ

  • Surveillance radiographique annuelle (mains et pieds), avec score ACR

  • Surveillance clinique tous les mois au début puis espacement progressif des consultations en cas de rémissions

Tolérance

  • méthotrexate

    • enzymes hépatiques

    • NFS (risque d’atteinte médullaire)

    • Etat respiratoire

  • léflunomide

    • recherche de points d’appel infectieux

    • enzymes hépatiques, NFS

    • fonction rénale

  • sulasalazine

    • enzymes hépatiques, NFS

  • hydroxychloroquine

    • suivi ophtalmologique



Question n°6
Altération de l’état général

Nodules rhumatoïdes

Adénopathies

Gougerot Sjögren

Pleurésie

Pneumopathie interstitielle

Sclérite, épisclérite

Fibrose interstitielle

Bronchectasies

Nodules pulmonaires

Péricardite

Myocardite

Amylose rénale AA

Splénomégalie

Vascularite rhumatoïde
Question n°7
Suspicion de pneumopathie interstitielle médicamenteuse au méthotrexate

Il faut

  • hospitaliser le patient, poser une voie veineuse

  • arrêter le méthotrexate

  • bilan biologique standard et GDS

  • réaliser une radiographie de thorax F+P à la recherche d’un syndrome interstitiel

  • à compléter éventuellement par un scanner thoracique, une echo cœur des EFR et une fibroscopie bronchique

  • corticothérapie en cas de confirmation du diagnostic

  • prise en charge d’un éventuel SDRA


Question n°8
Radiographie du pied gauche de ¾

Erosion de la tête de 5e métatarsiens

En faveur d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive
Question n°9
Poursuite du traitement symptomatique

Renforcement du traitement de fond

  • doubler la dose de méthotrexate

ou

  • instaurer un traitement par anti-TNF alpha



Correction du dossier n°3
Question n°1
Taille, poids

Constantes

Caractéristiques de douleur

  • mode de début (brutal)

  • caractère permanent

  • horaire inflammatoire

Palpation et percussion rachidienne

Recherche d’une douleur radiculaire associée

Recherche d’une raideur vertébrale (ampliation thoracique)

Recherche et examen des éventuelles portes d’entrée infectieuses (notamment des ulcères)

Auscultation cardio-pulmonaire (souffle ? foyer de pneumopathie ?)

Palpation des aires ganglionnaires
Question n°2
Spondylodiscite infectieuse D7D8

Arguments

  • douleurs inflammatoires dorsales

  • fièvre

  • immunodépression (diabète mal équilibré)

  • porte d’entrée infectieuse potentielle (ulcères)

  • douleur à la palpation des épineuses de D7 et D8


Question n°3
IRM du rachis dorsal

Séquence T1

Hypersignal des plateaux vertébraux de D7 et D8

Hypersignal localisé du disque intervertébral D7-D8

Aspect d’épidurite en regard D7-D8

Aspect en faveur d’une spondylodiscite D7-D8
Question n°4
Bilan infectieux

  • ECBU

  • Hémocultures

  • Prélèvement de porte d’entrée

Bilan général

  • bilan de diabète

  • RP F+P

  • NFS, CRP, VS

  • ETT

En seconde intention, en cas de négativité des prélèvements bactériologiques

  • biopsie discovertébrale pour analyse anatomo-pathologique et bactériologique

Question n°5
Hospitalisation, voie veineuse

Immobilisation au lit

Anticoagulation préventive

Rééquilibration du diabète

Arrêt du tabac

Traitement des ulcères

Bi-antibiothérapie parentérale synergique, bactéricide, à bonne diffusion ostéo-articulaire, adaptée au germe suspecté, hors contre-indication, secondairement adaptée aux données de l’antibiogramme

Dans ce cas le germe est un staphylocoque doré communautaire ou un streptocoque

  • pénicilline M + aminoside IV

  • relais per os par quinolone + rifampicine ou pénicilline M + rifampicine

  • durée : 6 à 12 semaines

Corset plâtré

Rééducation après la phase aiguë

Surveillance tolérance et efficacité du traitement
Question n°6
Complications neurologiques

  • compression médullaire

Complications rachidiennes

  • déformation cyphotique résiduelle avec

    • compression médullaire

    • compression radiculaire

  • rachialgies sequellaires

Complications infectieuses

  • septicémie

  • abcès péridural

  • abcès des parties molles adjacentes au disque

  • rechute


Correction du dossier n°4
Question n°1
Maladie de Paget osseuse avec atteinte de la hanche gauche, du crâne et du rachis dorsal

Arguments

  • terrain : homme âgé

  • augmentation de chaleur cutanée en regard des zones atteintes

  • hypoacousie

  • douleurs osseuses pulsatiles, permanentes

  • douleurs rachidiennes dorsales


Question n°2
Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire

Dosage des phosphatases alcalines

NFS, VS, CRP, EPP

Radiographies

  • bassin de face

  • hanche gauche F+P

  • rachis dorsal F+P

  • crâne F+P

Scintigraphie osseuse au Tc 99m, pouvant orienter la réalisation d’autres radiographies
Question n°3
Radiographie du bassin de face

  • Condensation globale de la moitié inférieure de l’os coxal

  • Condensation osseuse trabéculaire de la tête fémorale

  • Condensation de l’aile iliaque

Radiographie du rachis dorsal de profil

  • condensation osseuse vertébrale de D4 et D5 (vertèbres en cadre)

Aspects caractéristiques d’une maladie de Paget osseuse
Question n°4
Traitement médical

  • Biphosphonates

  • essentiellement zolédronate 5 mg IV

  • car patient symptomatique

Traitement chirurgical des complications (ostéosynthèse si fracture, arthroplasties, décompression en cas de complication nerveuse, exérèse d’un sarcome)
Question n°5
Surveillance clinique (douleurs, recherche de complications osseuses et neurologiques)

Surveillance biologique (phosphatases alcalines)

Surveillance de la tolérance du traitement (syndrome pseudo-grippal, ostéonécrose de la mandibule (rarissime))

Question n°6
Osseuses

  • Fissures et fractures

  • Dégénérescence sarcomateuse

Articulaires

  • coxopathie pagétique

  • arthropathie du genou

Neurologiques

  • Céphalées

  • Hypoacousie par compression du VIII

  • Compression d’autres nerfs crâniens (I et V)

  • Impression basilaire (pouvant donner une hydrocéphalie à pression normale)

  • Compressions médullaires et radiculaires

Cardiovasculaires

  • insuffisance cardiaque à haut débit (formes étendues)

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