Adresse complète :  





télécharger 22.04 Kb.
titreAdresse complète :  
date de publication09.07.2019
taille22.04 Kb.
typeAdresse
m.20-bal.com > droit > Adresse
SAISINE DU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL

Concernant les agents titulaires ou stagiaires affiliés IRCANTEC (temps de travail non complet, inférieur à 28H/semaine)

IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE


Collectivité :      
Adresse complète :      

     

     

Dossier suivi par :      

Téléphone :      

Courriel :      

Nom et coordonnées du médecin traitant : Docteur      

     

     

Nom et coordonnées du médecin de prévention chargé du suivi médical de l’agent concerné :

Docteur      

     

     

Fait le :

à :

Signature de l’autorité territoriale

et cachet de la collectivité
Le dossier complet doit être transmis à :

M. Le Médecin secrétaire

Comité médical des collectivités territoriales

Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Manche

139, rue Guillaume Fouace

CS 12309

50009 SAINT-LÔ Cedex

Ou par courriel : instances.medicales@cdg50.fr (collectivités de – 350 agents)

s.instances.medicales@cdg50.fr (collectivités de + 350 agents)

IDENTIFICATION DE L’AGENT


Nom :       Nom patronymique :      

Prénom :      

Adresse :      

     

     

Date de naissance :       Lieu de naissance :      

SITUATION ADMINISTRATIVE



- Si commune nouvelle, préciser la commune historique de l’agent :      

-Grade :      

-Affectation :      

-Fonctions actuelles exercées :      
-Qualité :  Stagiaire  Titulaire

-Date de première embauche :

-Temps de travail hebdomadaire :

 Temps complet (35H)  Temps non complet :       H/35H
-Si l’agent en bénéficie :

 Temps partiel sur autorisation  Temps partiel de droit

Quotité de temps de travail :       % Motif du temps partiel (si de droit) :      
-Agents dont le temps de travail est annualisé :

  • Temps de travail hebdomadaire réel :      

  • Horaires de travail :      



-Autres employeurs éventuels :

  • Nombre d’heures de travail :      

  • Fonctions exercées :      


MOTIF DE LA SAISINE

(Important : si l’agent vous a fait part de la probabilité de renouvellement de la procédure en cours, ou d’une nouvelle demande, n’hésitez pas à saisir le comité médical, en précisant quand les pièces complémentaires seront disponibles, afin que le dossier soit traité dans les meilleurs délais)


 Prolongation du congé de maladie ordinaire (au-delà d’une période de 6 mois de CMO consécutifs)

Du       au      
 Congé de grave maladie :

 Octroi

 Renouvellement
 Disponibilité d’office (pour raisons de santé, à épuisement des droits statutaires à congé maladie)

 Octroi

 Renouvellement
 Congé sans traitement (agent stagiaire)

 Octroi

 Renouvellement
 Réintégration (après 12 mois de congé de maladie ordinaire, un congé de grave maladie ou à l’issue d’une période de disponibilité d’office pour maladie)
 L’aptitude ou l’inaptitude totale et définitive à la reprise des fonctions et/ou à toutes fonctions
 Reclassement pour inaptitude physique (inaptitude aux fonctions, aptitude à d’autres fonctions)
 Cure thermale
 Autre (à préciser) : aménagement des conditions de travail, etc

EXPLICATIONS ET QUESTIONS PRECISES DE LA COLLECTIVITE



     

     

     

     

RELEVE DES CONGES POUR RAISONS DE SANTE

OBTENUS DURANT LA CARRIERE




TYPE DE CONGES

DATES


Congés de maladie ordinaire

(période de référence des CMO déjà obtenus : congés sur les 12 derniers mois pour leur durée effective)



     

Congés de grave maladie


     

Disponibilité d’office pour maladie


     



similaire:

Adresse complète :   iconAdresse complète
«(dénomination complète), notaires associés», titulaire de l’Office Notarial sis à (siège et adresse de l’office)

Adresse complète :   iconAdresse (adresse légale complète)

Adresse complète :   iconAdresse (adresse légale complète)

Adresse complète :   iconAdresse (adresse légale complète)

Adresse complète :   iconAdresse complète : N°

Adresse complète :   iconAdresse complète

Adresse complète :   iconAdresse complète

Adresse complète :   iconAdresse complète

Adresse complète :   iconAdresse complète

Adresse complète :   iconAdresse complète





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com