Fiche sanitaire de liaison 2014 2015 cerfa n° 85-0233

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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2014 - 2015

CERFA N° 85-0233

CETTE FICHE A ETE CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. ELLE VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.

I . ENFANT

NOM : …………………………………..

PRENOM : ………………………………….

SEXE

GARCON

FILLE

DATE DE NAISSANCE : ____/____/____

II. VACCINATIONS

(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)

Précisez s’il s’agit :

VACCINS PRATIQUES

DATES

Du DT polio

…………………………………………………………

___/___/___

Du DT coq

…………………………………………………………

___/___/___

Du Tétracoq

…………………………………………………………

___/___/___

D’une prise polio

RAPPELS

…………………………………………………………

___/___/___

…………………………………………………………

___/___/___

ANTITUBERCULEUSE (BCG)

ANTIVARIOLIQUE

AUTRES VACCINS

DATES

VACCINS

DATES

1^er VACCIN

___/___/___

VACCIN

___/___/___

………………

___/___/___

REVACCINATION

___/___/___

1^er RAPPEL

___/___/___

………………

___/___/___

SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINE

POURQUOI ? ………………………………………………………………………………………………

	NATURE	DATES
INJECTIONS DE SERUM	…………………………………………………………	___/___/___
	…………………………………………………………	___/___/___

III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :

RUBEOLE

VARICELLE

ANGINES

RHUMATISMES

SCARLATINE

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

COQUELUCHE

OTITES

ASTHME

ROUGEOLE

OREILLONS

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :

(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales)

………………………………………………………………………………………………..	___/___/___
………………………………………………………………………………………………..	___/___/___
………………………………………………………………………………………………..	___/___/___

IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ?

non

oui

SI OUI, LEQUEL ? …………………………………………………………………………………………..

SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L’ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS.

L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?	non		occasionnellement	oui

S’IL S’AGIT D’UNE FILLE, EST-ELLE REGLEE ?		non		oui

V. RESPONSABLE DE L’ENFANT

NOM : ……………………………………………

PRENOMS : ……………………………………….

ADRESSE (pendant la période du séjour) : ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

			DOMICILE	BUREAU
N° DE S.S.		N° DE TEL

ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Signature :

DATE : ……………………………………….

PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR

LIEU DU SEJOUR : ………………………………	Cachet de l’Organisme (siège social)
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ARRIVEE LE ____/____/____ DEPART LE ____/____/____

OBSERVATIONS FAITES AU COURS DU SEJOUR

PAR LE MEDECIN  (qui indiquera ses noms, adresse et n° de téléphone)

PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR  (qui indiquera ses nom et adresse)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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