Recit
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| DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT TRACE D’APPRENTISSAGE Le présent modèle doit être utilisé pour UNE TRACE D’APPRENTISSAGE AU FORMAT WORD. Les données du formulaire ci-dessous doivent être remplies, puis la trace sera collée à la suite du formulaire Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : LELEU Claire Nom et prénom du tuteur : FRARIER Marc Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 2 Date de réalisation de la trace: 21/10/11 Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE (effacer les compétences sans rapport avec ce document)
Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu’elle le soit ( Ne laissez que la réponse adaptée) :
RECIT :En cette fin du mois d’août, je suis en stage aux urgences d’un petit hôpital de banlieue. Et une fois n’est pas coutume, c’est calme, très calme. La chef de garde a même réussi à s’endormir un peu. Je suis accompagnée d’une externe Maud, en fin de DCEM4, qui se destine à la médecine générale. Le hasard fait bien les choses. Nous recevons donc à deux M.S. G., 30 ans, amené aux urgences par un ami, pour, dit-il à l’accueil, « un blocage dans le bas du dos et des douleurs dans les jambes ». Les lombalgies et lombo-radiculalgies aux urgences, c’est fréquent. Mais là je suis tout de suite frappée par le visage très algique de M. S., qui marche très difficilement, en franche délordose avec une boiterie importante. L’EVA dans le box de l’IAO est de 10/10, et c’est une note manifestement bien méritée. La lombalgie est apparue brutalement la veille au soir, alors que M. S montait dans sa voiture. Les douleurs ont persisté toute la nuit, mais sont purement mécaniques. M. S a un travail de bureau. Il n’a pas d’antécédents en dehors de deux épisodes similaires, pendant l’hiver 2010-2011, sur le même mouvement. Il n’a pas pris d’antalgique chez lui. L’examen clinique est ce qu’on attendait : apyrexie, raideur rachidienne, contracture paravertébrale bilatérale peu importante en fait, une douleur à la palpation du rachis lombaire bas, en particulier autour de L4 et à la palpation des articulations sacro-iliaques. La douleur dans la jambe correspond à une sciatalgie L5 droite, tronquée à hauteur du genou au repos, mais irradiant jusqu’au pied aux mouvements. Il n’y a pas de déficit neurologique sensitif, moteur ou sphinctérien. Pour être honnête, je n’ai pas osé chercher un signe de Lasègue ou de Léri tellement M.S. était algique. Le reste de l’examen est normal. Je prescris donc sans attendre du perfalgan et du profénid par voie veineuse, et du topalgic si cela s’avérait insuffisant. M.S. parle peu, et maintenant qu’il a réussi à s’allonger, ne bouge plus d’un poil. Pourtant à la fin de l’entretien, alors que j’allais sortir, il m’arrête, très inquiet de savoir si j’allais pouvoir faire quelque chose pour lui. Je le rassure, nous allons soulager sa douleur, de toute façon, il est hors de question de le faire sortir dans l’état où il est… Ne serait-ce que parce qu’il nous reste un petit peu d’humanité ! Il a l’air de douter un peu, mais comme j’insiste et que je devais avoir l’air bien sûre de moi, il finit par me croire un peu. Son visage se décrispe un peu d’ailleurs. Le pauvre il est presque 16 heures. Ca fait bientôt 24 heures qu’il sait plus quoi faire, et il ne consulte que maintenant parce qu’il était incapable de venir seul. Il n’a pas pensé à faire venir un médecin à domicile ou à appeler les pompiers… Je sors donc du box, pour laisser la place aux infirmières. De mon avis, le traitement de la douleur est ici une vraie urgence, et je sais que l’équipe paramédicale n’osera pas entrer dans le box avant que j’en sois sortie. J’entraîne avec moi Maud. « Viens, ne t’inquiète pas, on va remplir l’observation du bureau. Allez viens, laisse la place aux infirmières, ce dont il a besoin c’est d’antalgiques. Pas de nous, et pas d’explications. Là il n’est pas en état de t’écouter. On reviendra tout à l’heure. ». On décide d’envahir un box vide pour éviter de réveiller la chef. De toute façon, il n’y a personne en attente, et on attend des résultats biologiques pour tous les patients sur place (sauf M.S. bien entendu). Donc personne n’a besoin du box. C’est là que je comprends pourquoi Maud traînait des pieds en sortant du box. Elle a des questions, (et allez savoir pourquoi !) elle n’a pas osé les poser tout de suite :
Pas de réponse… Alors je reprends :
C’est là que, en fait, j’ai été très contente qu’on soit dans un box. Super… Comme on n'a rien à faire, on va faire un peu de gymnastique. On a de la place (et une porte opaque, histoire de ne pas énerver les gens qui nous voient « ne rien faire ». Ils ont du mal à comprendre que même si je cours partout, le bilan biologique n’arrivera pas plus vite…)
Je lui tends un siège :
Elle s’exécute sans comprendre. Alors je reprends :
Il a fallu quelques essais pour y arriver. C’est pas simple quand il n'y a pas les obstacles habituels. Et à un moment, ça y est, elle réussit. Du coup je l’arrête en plein mouvement :
Un regard plein de doute, passablement inquiet, en mode « Purée pourvu qu’elle me demande pas d’être trop précise » :
Du coup, on a embrayé sur le fait que l’éducation thérapeutique soit aussi limitée aux urgences, que le suivi soit impossible. Ca m’aura frustrée tout mon stage ça… qui pourtant était super. Et je lui ai montré (elle trouvait pas) comment on faisait pour passer de la position allongée à la position debout (ça c’est une femme enceinte qui m’avait montrée quand j’étais externe), pour mettre ses chaussettes ou collants (c’est toujours en tant qu’externe que je l'ai compris, un jour où on se creusait la tête avec une patiente pour trouver une solution plus simple pour mettre seul(e) ses bas de contention. Facile à condition d’avoir une bonne flexion de hanche et de genou… Et ça avait fait tilt dans ma tête : « Mais au fait, si on a mal au dos, comme ça, le dos est droit, en décharge et horizontal puisqu’elle est couchée… »). Maud a pu trouver d’elle-même comment tirer une charge lourde. Je l’ai fait verbaliser comment soulever une charge lourde en la corrigeant très peu en fait, juste une ou deux précisions supplémentaires : être au plus proche de la charge… (Ca par contre si je suis au point, c’est à cause de la Croix-Rouge où j’ai intégré il y a plusieurs années une équipe de secouristes). Par contre, je ne connaissais pas de technique pour monter en voiture. On a aussi évoqué la kinésithérapie (massage ou pas, rééducation). Là pareil, j’ai étalé mon ignorance. Les massages antalgiques, ça oui, une rhumatologue m’avait dit : « C’est très bien, les patients adorent ça ! Ca calme leurs douleurs… Mais faut pas qu’ils fassent que ça pendant la rééducation, sinon ça sert à rien, ils ne sont pas rééduqués ! ». Mais l’indication de la rééducation ? Quels exercices d’auto-rééducation proposer ? Quels étirements ? (J’en connais bien un ou deux qui ne tirent pas autant que le truc de mettre ses doigts au sol genoux tendus, histoire de bien massacrer le dos au passage… Mais es-ce qu’ils sont réellement applicables pour quelqu’un qui a déjà mal au dos ?) C’est décidé, ça sera une trace ! Après notre séance de gymnastique, et des tentatives infructueuses pour avoir une idée révolutionnaire pour monter en voiture, nous retournons voir M.S. Le profénid est passé, le perfalgan est toujours en cours. Mais purée! Ce qu’un visage change quand on soulage une douleur ! M.S nous accueille chaleureusement. Il n’a plus mal tant qu’il ne bouge pas d’un quart de millimètre. Du coup, je lui explique le traitement qu’il aura à la sortie. Pour une lombalgie aiguë, les habitudes du service correspondent à ce qu’on m’avait appris en cours, c’est-à-dire pour des lombalgies classiques : un antalgique de palier 1 et un AINS en association à un myorelaxant. Le service ajoute systématiquement :
Et pour M.S, j’ajoute des antalgiques de palier 2 si besoin, vu l’état dans lequel il est arrivé. Je lui dis que je repasserais quand la perfusion sera finie. Maud aura décidément appris des choses, elle n’en revient pas de l’efficacité d’un « simple » AINS par voie veineuse associé au paracétamol. Au début, elle me voyait déjà sortir la titration morphine. Quelques minutes plus tard, je reviens donc.
Trop tard ! M.S a déjà essayé de se relever, en tirant sur ses abdominaux, comme d’habitude, avec cette petite inflexion et rotation pour sortir les pieds du lit. Là, tout de suite, il se rappelle qu’il est venu parce qu’il avait vraiment mal.
Ca loupe pas. Dès qu’il est de nouveau au repos, il n’a plus mal. Du coup il s’inquiète de comment il va se relever. Mais comme il doit bien se remettre debout, il est tout prêt à réessayer là maintenant tout de suite, tout pareil… Enfin à une exception :
Le temps de descendre complètement la tête du lit et je commence mes explications.
Je l’assiste juste un peu. Deux doigts, pour qu’il ne se sente pas tout seul pour la première fois qu’il fait le geste. Deux doigts pour qu’il comprenne que ce n’est pas moi qui ai permis le mouvement. Et là, c’est magique. Assis sans douleur, et du coup debout sans douleur. Ca fait plaisir d’être remercié comme ça dans une journée ! Non seulement ça me fait plaisir, mais en plus, du coup, je sens un écho très particulier quand j’explique comment soulever une charge, comment il faut au maximum tout faire le dos droit… même ses lacets… Bon, aujourd’hui je me suis fait plaisir, un bon coup d’éducation thérapeutique, avec un patient coopératif. Et M.S est ravi aussi. J’espère juste qu’un jour quelqu’un lui expliquera comment monter en voiture… Juste avant de sortir du box (ce coup-ci c’est lui qui a la main sur la poignée), il me demande :
Ou-là… vite, ma langue de bois !
Je ne me souviens pas bien de ma réponse. Mon état d’esprit c’était « Euh… Ben… Oui ça peut revenir. Ca fait déjà trois fois alors pourquoi pas une quatrième ? C’est pour ça qu’il faut faire attention à votre dos. Si ça va devenir chronique? Je n’ai pas de raison particulière de le penser. Mais à long terme, je m’appelle pas Mme Soleil… ». Il me semble avoir été plus rassurante que ça, d’autant que ce patient ne me semblait pas particulièrement à risque. |
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