PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
Circulaire projet d’accueil n° 2003-135 du 08/09/2003 (Bulletin Officiel n° 34 du 18/9/2003
Circulaire restauration scolaire n° 2001-118 du 25/06/2001(BO Spécial n° 9 du 28/06/2001).
ELEVE CONCERNE
Photo
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Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Date de Naissance :
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Age :
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Ecole :
Classe :
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Sexe :
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Année scolaire du 1er PAI …………………
PAI reconduit pour l’année scolaire………………………
La décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise en place d’un projet d’accueil individualisé pour son enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation de ces informations permet d’assurer la meilleure prise en charge de l’enfant afin que la collectivité d’accueil lui permette de suivre son traitement et/ou son régime et puisse intervenir en cas d’urgence. Les personnels sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et ne transmettent entre eux que les informations nécessaires à la prise en charge de l’enfant. Néanmoins, si la famille le juge nécessaire, elle peut adresser sous pli cacheté les informations qu’elle souhaite ne transmettre qu’à un médecin.
Je soussigné…………………………………., père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant la mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé à partir de la prescription médicale et/ou du protocole d’intervention du Docteur……………………………… tél :……………………………………J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l’établissement d’accueil : crèche, école, cantine, temps périscolaire.Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et d’administrer les traitements prévus dans ce document.
Signature du représentant légal:
Les parties prenantes ont pris connaissance de la totalité du document et des annexes. Ils s’engagent à le communiquer aux personnels qui pourraient être amenés à les remplacer .
Signatures du PAI et date :
Responsable établissement Médecin Education Nationale Médecin traitant
ou école
Parents ou représentants légaux Infirmier
Lorsque les temps ne relèvent pas de l'éducation nationale, la gestion ainsi que la mise en œuvre du PAI sont placées sous la responsabilité du maire ou des associations..
Nom : Prénom :
Etablissement :……………………………………………………Tél…………........................
Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………....
Chef d’Etablissement/Directeur d’Ecole :……………………………………………………....
Mairie de :……………………………………………………………………………………….
Médecin de l’éducation nationale……………………………………………………………….
Lieu où il peut être joint :…………………………………………….
Tél :…………………………………………………………………..
PERSONNES A PREVENIR
LES URGENCES :
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SAMU sur téléphone standard
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15
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SAMU sur téléphone portable
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112
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LES PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX :
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Monsieur
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Madame
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Nom
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Téléphone domicile
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Téléphone travail
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Téléphone portable
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LE MEDECIN TRAITANT :
LE SPECIALISTE QUI SUIT L’ENFANT :
PROTOCOLE D’URGENCE A REMPLIR PAR LE MEDECIN QUI SUIT L’ENFANT
Signes d’appels :
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Conduites à tenir :
. Nom :
. Posologie :
. Indication :
Personnes à prévenir :
Mesures à prendre :
Signature et cachet du médecin
AMENAGEMENTS SPECIFIQUES DE L’ELEVE
CONTEXTE
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CONSEILS ET RECOMMANDATIONS DU MEDECIN
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Restauration
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Soins particuliers
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_ Aménagements
des locaux
_ Environnement
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Matériel adapté
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Enseignements
Sportifs et physiques
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Sortie extra-scolaire
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Adaptations
pédagogiques
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Intervenants
extérieurs
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Pour tous les enfants concernés
Trousses d’urgence contenant les médicaments prescrits par le médecin
- Indiquer les endroits où sont déposés les trousses d’urgence…………………………………………
- Les trousses sont fournies par les parents et doivent contenir un double de ce document
- Les parents fournissent les médicaments et il est de leur responsabilité de vérifier la date de péremption et de les renouveler dès qu’ils sont périmés
- Les parents s’engagent à informer le médecin de l’éducation nationale ou de l’institution en cas de
changement de la prescription médicale
En cas de déplacement scolaire : classes transplantées ou sorties
- Informer les personnels de la structure d’accueil de l’existence du PAI et l’appliquer
- Prendre la trousse d’urgence avec le double de ce document
- Noter les numéros de téléphone d’urgence du lieu du déplacement à l’étranger
En cas de changement d’enseignant
Faire suivre l’information de façon prioritaire
En cas de changement d’établissement scolaire
Les parents transmettront le PAI dans le nouvel établissement de leur enfant
Pour les temps péri-scolaires et la restauration scolaire dans le 1er degré
Ces temps sont placés sous la responsabilité du maire ou d’associations.
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