Bilan
1.Bilan d'une victime 1.1.LES ELEMENTS DU BILAN
L'abord d'une victime n'est pas une technique stéréotypée : tout dépend des circonstances de l'accident (risque de suraccident ), du nombre de victimes (laquelle est la plus grave ), des difficultés d'accès éventuelles (incarcération, zone toxique...
Avant d'envisager le déroulement pratique du bilan, il faut commencer par préciser les éléments de base qui vont permettre d'analyser la situation.
1.1.1.Les circonstances
En cas de maladie: rechercher le mode d'apparition des signes (à l'occasion d'un effort, d'une émotion,, au cours du repas, au repos ... ), l'existence d'épisodes identiques (antécédents)...
En cas de traumatisme: préciser le type de l'accident (véhicule, chute ... ), la violence (vitesse, hauteur ... ), le mécanisme (coup direct, écrasement, torsion ... ) et la localisation du traumatisme.
En cas d'intoxication : quel est le mode d'entrée du toxique dans l'organisme (avalé, respiré, par piqûre ... ) ? s'agit-il d'un geste volontaire, d'un accident ?
En cas de grossesse : âge de la grossesse, circonstance déclenchante éventuelle des contractions (perte des eaux, infection, terme normal ... ), antécédents obstétricaux de la patiente...
1.1.2.Le trouble principal
En cas de maladie: plainte du malade, signe présenté (douleur, difficulté respiratoire, paralysie...évolution des signes
En cas de traumatisme : plaies, hémorragie, suspicion d'atteinte du squelette...
En cas d'intoxication nature du toxique, dose...
En cas de grossesse fréquence et durée des contractions, perte de eaux, hémorragie, envie de pousser...
1.1.3.L'état des fonctions vitales Bilan neurologique
Conscience, inconscience :
Un patient est conscient s'il répond aux questions ou exécute des ordres simples (ouvrir ou fermer les yeux, bouger les doigts).
En cas d'inconscience, on peut rechercher la réactivité à la douleur en pinçant la face interne du bras, ce qui donne une notion de la profondeur du trouble (coma réactif ou aréactif).
Autres perturbations de la conscience et du comportement :
somnolence (la victime se réveille dès qu'on la stimule verbalement puis retombe dans un état d'indifférence, d'inertie)
désorientation temporo-spatiale (la victime ne sait plus où elle se trouve, quelle heure il est...),
amnésie des événements récents (elle ne garde aucun souvenir de l'accident, des minutes qui l'ont précédé),
obnubilation (la victime ne cesse de répéter la même phrase, de poser la même question),
agitation...
Glasgow Trauma Score :
Le Glasgow trauma Score est une échelle de quantification des troubles de la conscience.
Le maximum de points est 15 : personne tout à fait consciente
Si le nombre de points est < 7 : intubation nécessaire
Le minimum de points est 3 : personne complètement inconsciente
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Stimulation
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Réaction
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Commentaire
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Nbre de points
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Yeux
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Interpellation du patient (à voix
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spontanée
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les yeux restent ouverts après l’interpellation
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4
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forte en cas de surdité)
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sur commande
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les yeux se ferment toujours à nouveau après l’interpellation
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3
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à une stimulation douloureuse
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les yeux se ferment toujours à nouveau après les stimulations douloureuses
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2
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aucune
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absence de réaction ou seulement plissement des paupières ou grimace sans ouverture des yeux
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1
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Conscience
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interpellation du patient après l’avoir réveillé si
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orienté
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orientation spatiale ET temporelle avec reconnaissance de soi
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5
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nécessaire par une stimulation douloureuse et
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désorienté
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désorientation quant à un ou plusieurs des critères précités
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4
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questions orientées telles que :
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réaction verbale inappropriée
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paroles encore compréhensibles mais incohérentes
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3
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où êtes vous actuellement ? Saison, date, date de naissance, nom
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sons incompréhensibles
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gémissements, balbutiements
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2
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prénom, adresse, n° téléphone ?
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aucune réponse
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aucune émission sonore
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1
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Motricité
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Commande
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exécution correcte de l’ordre
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lever la jambe, le bras, tirer la langue, ouvrir la bouche
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6
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Stimulation douloureuse : forte pression des phalanges sur le
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réaction adaptée à la douleur
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déplacement orienté de la main vers le lieu de la douleur, palpation de la région
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5
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sternum, pincement d’un pli de la peau sur le bras, la cuisse, (comparer les 2
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réaction inadaptée à la douleur
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rétraction du membre stimulé (flexion de défense), réaction inadaptée de l’autre membre
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4
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côtés) pression sur les ongles de main et du pied exercée avec un crayon à billes
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flexion à la douleur
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flexion pathologique unilatérale du membre excité ou bilatérale, signe d’un trouble du mésencéphale (décortication), parfois élévation caractéristique des épaules.
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3
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extension à la douleur
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extension pathologique lors des excitations souvent spontanée après aspiration, changement de position. Signe de troubles mésencéphaliques avancés et de trouble (décérébration)
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2
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absence de réaction (même aux plus fortes douleurs)
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Hémiplégie complète dans les accidents vasculaires cérébraux, paralysie des plexus, paraplégie. Intoxication par des médicaments (analgésiques, stupéfiants, sédatifs et myorelaxants).
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1
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Le score de Glasgow ne prend pas en compte certains signes qu'il faut rechercher en supplément. On notera en particulier :
une motricité non symétrique
les paralysies observables
la réactivité des pupilles à la lumière
les plaies du cuir chevelu
les écoulements de liquide (nez, oreille)
Examen des pupilles :
Particulièrement intéressant lors d'un traumatisme crânien et dans toutes les détresses qui s'accompagnent de perturbations nerveuses, son interprétation en cas d'anomalie est de la seule compétence du médecin ; il consiste à évaluer trois critères différents :
leur taille : le diamètre peut être normal,, c'est à dire plus ou moins grand en fonction de la luminosité ambiante (pupilles " intermédiaires "), très petit (pupilles serrées, en myosis) ou au contraire très grand (pupilles dilatées, en mydriase) ;
leur symétrie : les pupilles sont normalement de taille identique à droite comme à gauche (pupilles étriqués) mais on peut aussi voir, dans les mêmes conditions d'éclairage, une pupille plus dilatée d'un côté que de l'autre ;
leur réactivité à la lumière : normalement,, les muscles de la pupille se contractent lorsque l'œil reçoit une lumière plus forte que la lumière ambiante (ou inversement) : pupilles réactives ou aréactives.
Atteintes de la motricité et de la sensibilité ;
A rechercher systématiquement chez toute victime consciente qui a subit un traumatisme des membres, du rachis ou du crâne.
Il faut pour cela examiner la motricité musculaire (en demandant à la victime de bouger les doigts, les orteils) et la sensibilité cutané (en pinçant légèrement la face dorsale de la main ou du pied de la victime qui doit signaler si elle perçoit ce toucher). L'incapacité complète de contracter un muscle s'appelle une paralysie l'absence de sensation est nommée insensibilité ou anesthésie.
Les troubles moteurs peuvent affecter les membres du même côté (hémiplégie) ou les muscles d'un côté du visage (paralysie faciale) lors d'une atteinte du système nerveux central. En cas de paralysie des deux membres inférieurs (paraplégie) ou des quatre membres (tétraplégie), c'est l'atteinte de la moelle épinière qu'il faut évoquer. Ces paralysies sont le plus souvent associées à des atteintes de la sensibilité.
Attention : il ne faut pas confondre ces signes d'atteinte nerveuse avec l'impotence fonctionnelle qui est l'incapacité de remuer un membre traumatisé du fait de la douleur ou d'une fracture (réflexe de protection) : le blessé reste capable de bouger les doigts et conserve la sensibilité du membre.
Bilan respiratoire
Etat de la ventilation, qui doit prendre en compte
sa fréquence : nombre de cycles ventilatoires (comptés sur une minute entière)
son amplitude : elle peut être normale, ample ou superficielle
sa régularité : ventilation régulière ou, au contraire Irrégulière (variations de la fréquence,, du volume, existence de pauses respiratoires...
Signes de difficulté (détresse) ventilatoire :
tirage : contraction visible des muscles du cou, de l'abdomen, du thorax, signalant qu'un effort supplémentaire est nécessaire pour faire fonctionner le soufflet respiratoire ; il peut être intéressant de noter si la difficulté est plutôt à l'inspiration (tirage inspiratoire) ou à l'expiration (tirage expiratoire)
bruits anormaux : il peut s'agir d'un ronflement (encombrement voies aériennes supérieures), d'un sifflement (asthme, corps étranger), de crépitements (œdème aigu du poumon, noyade)...
Signes d'inefficacité (détresse) respiratoire :
cyanose : couleur bleutée des lèvres, des ongles
sueurs : qui accompagnent un excès de dioxyde de carbone dans le sang
Bilan cardio-circulatoire
Etat du pouls carotidien, en évaluant
sa fréquence : nombre de battements comptés sur une minute
son amplitude : il peut être " bien frappé " ou difficile à percevoir ("filant ")
sa régularité : le pouls peut être anormalement très irrégulier en cas d'arythmie cardiaque
Signes d'inefficacité (détresse) circulatoire :
pâleur,
froideur
marbrures cutanées,
pouls périphériques imperceptibles,
cyanose des extrémités sueurs.
Ces signes évoquent en général une défaillance générale de la circulation (collapsus, arrêt cardio-respiratoire) mais ils peuvent être uniquement localisés à un membre en cas d'atteinte artérielle périphérique plaie, compression par une fracture, une luxation, un gonflement...
Autres signes à rechercher:
une pâleur anormale des conjonctives qui peut signer un déficit - important en hémoglobine (hémorragie, anémie)
une obnubilation qui accompagne la mauvaise circulation au niveau cérébral : la victime ne cesse de répéter les mêmes choses, qu'elle a peur de mourir, qu'elle a soif..
1.1.4.Eléments complémentaires
Le bilan de l'atteinte principale doit être complété par l'examen complet de la victime pour mettre en évidence d'éventuelles lésions cachées. Il faut aussi rechercher des signes associés, demander les antécédents de la victime et faire préciser le traitement qu'elle suit habituellement.
On peut encore avoir à évaluer la température de la victime voire sa pression artérielle (présence d'un personnel de santé)...
Lors de la transmission du bilan à l'autorité supérieure, il faudra enfin penser à signaler les premiers gestes effectués, l'évolution de la victime depuis l'incident ou la prise en charge et donner toute information jugée utile telle que la présence d'un médecin sur les lieux, de la police...
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