Autorisation parentale
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| AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(1) : ___________________________________________________________ Demeurant(2) : ___________________________________________________________ Téléphone personnel : _________________ professionnel : _______________________ Autorise mon fils, ma fille (3) : ________________________________________________________ A participer aux activités de « Cyclo Jeunes » du Club Cyclotouriste Dignois pour : la saison 2012 Je soussigné(1) : ___________________________________________________________________ Père, Mère ou tuteur légal, autorise les dirigeants du Club Cyclotouriste Dignois à prendre toute décision concernant les soins d’urgence, l’hospitalisation ou à faire pratiquer toutes interventions chirurgicales qui s’avéreraient urgentes, sur avis médical, concernant l’enfant(3) : _____________________________________________ lors de ces activités. J’autorise mon fils, ma fille à rentrer seul à la maison après la sortie. OUI NON (4) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT Nom et prénom : __________________________________________________________ Date de naissance : __________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Téléphone(en cas d’urgence) : ___________________________________________________ Numéro de Sécurité Sociale : ___________________________________________________ Mutuelle : _____________________________________ Numéro : ________________ Groupe sanguin : ________________ Date du dernier rappel antitétanique : ___________________ Souffrez vous de : Traitement actuel : lequel Traitement d’urgence : lequel Enurésie : NON OUI(4) Tétanie : NON OUI _______________________________ Asthme : NON OUI ___________________________________________________ Hémophilie : NON OUI ___________________________________________________ Epilepsie : NON OUI ___________________________________________________ Diabète : NON OUI ___________________________________________________ Autres : ________________________________________________________________________ Allergies : Lesquelles : Traitement d’urgence : lequel Alimentaires : __________________________________________________________ Médicamenteuses : __________________________________________________________ Pollen, abeilles : __________________________________________________________ Intolérances : Lesquelles : Aux aliments : __________________________________________________________ Aux médicaments : __________________________________________________________ Nom du médecin traitant : __________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________ Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis, et je m’engage à signaler toutes modifications concernant l’état de santé de mon enfant. Fait à ______________________ le _________________ signature précédée de la mention lu et approuvé
F.F.C.T. - Club Cyclotouriste Dignois - Ligue Provence-Alpes - Comité de Cyclotourisme des Alpes-de-Haute-Provence (2000) |
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