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S’inscrire au registre nominatif et renseigner tous les champs du formulaire sont facultatifs. L’inscription permet un service personnalisé, ce qui n’exclut aucune personne de bénéficier des secours.
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Plan d’alerte et d’urgence
au profit des personnes âgées et des personnes handicapées
en cas de risques exceptionnels
Dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile
Prévu par le Code d’action sociale et des familles
FICHE D’INSCRIPTION
AU REGISTRE NOMINATIF
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Cadre réservé à l’administration
Moyen d’évacuation :
escaliers fenêtre brancard chaise
¨ autre _______________________________
Transport :
assis debout allongé
¨ autre _______________________________
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Personne fragile
NOM :
Prénoms :
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Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
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Responsable légal
NOM :
Prénoms :
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Adresse :
Téléphone portable :
Téléphone fixe :
Téléphone professionnel :
Adresse employeur :
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Personne à prévenir en cas d’urgence
NOM :
Prénoms :
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Adresse :
Téléphone portable :
Téléphone fixe :
Téléphone professionnel :
Adresse employeur :
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SANTE
Coordonnées médecin traitant
Nom :
Prénom :
Adresse du cabinet :
Téléphone :
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AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes ISO, Ressources)
1 2 3 4 5 6
Souffrez-vous d’une difficulté d’ordre :
station debout pénible à mobilité réduite fauteuil canne
déambulateur autre ________________
Capacité à comprendre : oui non
Suivez-vous un traitement :
allergique autre ______________________
particularité alimentaire ___________________
OBSERVATIONS PARTICULIERES :
 Je consens à ce que les données relatives à mon état de santé soient enregistrées dans le « registre nominatif » des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques exceptionnels.
Fait à ……………………, le …………….
Signature
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Jours de présence dans l’établissement d’accueil
(cocher la (les) case(s) correspondante(s) à votre situation, préciser les dates et barrer les jours d’absence)
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Toute la semaine
Lundi - Mardi - Mercredi - Jeudi - Vendredi - Samedi - Dimanche
Horaires :
Toute l’année
Vacances scolaires. Précisez les périodes concernées :
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OBSERVATIONS PARTICULIERES
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Je soussigné(e), M…………………. …………………………….,
Atteste avoir été informé(e), en qualité de personne vulnérable, parents, tuteur, curatelle, ou autre représentant légal [Précisez …………………………………………………………………………………], que :
l’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif ;
les informations recueillies seront transmises à la commune de [Précisez] dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile ;
cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.
Fait à ……………………………………………………, le …………………………….
Signature
Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Elles font l’objet d’un traitement informatique uniquement destiné à aider les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité. Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de [Précisez la commune]. Les destinataires des données recueillies sont le Maire, les agents du service de prévention des risques et de gestion de situation de crise de [Précisez la commune], ainsi que, sur sa demande, le Préfet. Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés », vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à [Précisez une adresse postale] ou par courriel à [Précisez une adresse électronique du type serviceenchargedudispositif@opérateur.fr].
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