Adresse : nom du représentant légal

SAISON 2015 / 2016 HOCKEY SUR GAZON ET EN SALLE FICHE D’INSCRIPTION Correspondance à adresser : ESSHA HOCKEY Rue du Stade 49500 SEGRÉ NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE : NOM DU REPRÉSENTANT LÉGAL : COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES (Domicile) : Portable Mère : Portable Père E-mail : Mère = Père = Droit à l’image (cocher la case) OUI □ NON □ =========================================================================================================== AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE SAISON 2015/2016 Je soussigné(e) Mme : Tel : Et/ou Mr : Tel : (Précisez votre qualité si autre que parents) : Représentant légal de : NOM Prénom : Autorise(nt) le responsable de l’ESSHA HOCKEY à prendre les mesures nécessaires d'urgence, d'hospitalisation en cas d'accident et de sortie d'hôpital après avis médical pour mon enfant : N° sécurité sociale de l'enfant : Nom du médecin traitant : Coordonnées téléphoniques du médecin : Je demande également à être prévenu avant toute décision concernant mon enfant. Si votre enfant est allergique à un médicament, asthmatique ou s’il suit un traitement actuellement, veuillez nous le signaler ci-dessous : Fait le à Signature des parents SAISON 2015 / 2016 SECTION HOCKEY CATÉGORIES D’AGES 2015 / 2016 PRIX DE LA COTISATION CRÊNEAUX D’ENTRAINEMENTS ET LIEUX CATÉGORIES ANNÉES de NAISSANCE COTISATIONS ENTRAINEMENTS SALLE Complexe Omnisports G. GIRONDE ENTRAINEMENTS GAZON Stade des Mines Rue du Stade Plumes - 8 ans 2008 et après 70 € Mardi soir 17h15 - 18h45 Mercredi après-midi 15h - 17h + Plateaux extérieurs quelques samedis après midi Poussins - 10 ans 2006 & 2007 70 € Benjamins - 12 ans 2004 & 2005 85 € Mardi soir 18h45 --20h30 -------------------- Vendredi soir (hiver à partir de Novembre) 17h30 – 19h30 Mercredi après-midi 15h - 17h + Matchs de Championnats extérieurs samedis après midi Minimes - 14 ans 2002 & 2003 85 € Mercredi après-midi 17h - 19h + Matchs de Championnats extérieurs les samedis après midi Cadets - 16 ans 2000 & 2001 85 € Juniors - 19 ans 1997, 1998 & 1999 155 € Vendredi soir (hiver) 17h30 - 19h30 Jeudi soir 19h - 21 h Seniors et + de 19 ans 1981 à 1996 & - 19 ans avec sur class simple 2000 avec sur class supérieur SHN 2001 sur liste MJS 155 € Mardi soir (hiver) 20h30 – 22h00 Jeudi soir 19h - 21 h VETERANS + 35 ans 1980 et avant 155 € Jeudi soir 19h - 21 h CONTACTS : Aleksandre DENEUX Tél : 06 40 24 52 44 E-mail : aleksandre.deneux@orange.fr Micheline COURJEAU Tél : 06 63 72 14 14 E-mail : micheline.courjeau@ffhockey.org N’hésitez pas à aller sur notre site où vous trouverez toutes les infos : SITE WEB : www.hockey-sur-gazon.e-monsite.com E-mail : segrehockey@gmail.com LES INSTALLATIONS TERRAIN SYNTHÉTIQUE & CLUB HOUSE Stade des Mines Rue du Stade SEGRÉ SALLE DE SPORTS 1 Complexe Omnisports Route de Pouancé SEGRÉ Sol en Parquet (près de la Piscine et du Collège Georges Gironde) SALLE DE SPORTS 2 Le Pinelier Rue du Pinelier SEGRÉ Sol en PVC (entrée derrière le Lycée – Lycée Blaise Pascal)

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