Prise en charge en réÉducation fonctionnelle dans les états de fibromyalgie, de myalgies et d’intolérance musculaire a l’effort





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date de publication06.02.2017
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PRISE EN CHARGE EN RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

DANS LES ÉTATS DE FIBROMYALGIE , DE MYALGIES ET D’INTOLÉRANCE MUSCULAIRE A L’EFFORT


(Dysfonctionnement du système nerveux autonome et des muscles)
De la prise en charge d’une région localisée du corps à la réadaptation à l’effort.
Le cadre général de la rééducation a plusieurs buts :


  • Maîtriser les douleurs des zones gâchette: musculature cervicale para-spinale cervicale, le trapèze...

  • Contribuer à diminuer les myalgies pour lutter contre la sensibilisation périphérique puis centrale à la douleur.

  • Lutter contre la fatigabilité musculaire par une meilleure adaptation musculaire à l’effort,

  • Ré-équilibrer la balance parasympatho-sympathique.

  • Transformer l’image du « corps souffrance » en « corps plaisir ».


Il faut acquérir un entraînement vous permettant de vous prendre en charge personnellement.
Vous devez assimiler que votre prise en charge est globale et qu’on va vous aider à vous attaquer à plusieurs objectifs :
1- la lutte contre les douleurs des zones gâchette -points douloureux. Ces points sont différents des 18 points utilisés parfois pour le diagnostic.

(Ne pas oublier que ne pas lutter contre les douleurs comme la désadaptation à l’effort font le lit de la chronicisation des douleurs).

2-la lutte contre les contractures (douleurs de l’extensibilité).

3-la lutte contre le déficit de la fonction respiratoire.

4-la lutte contre le déficit de l’endurance

5-et enfin, le ré-entraînement au mouvement.
(S’il n’y a pas une cause organique à votre fatigue, il s’agit d’un Syndrome de Fatigue Chronique et il faut vous adresser à un psychiatre rôdé à la prise en charge de ce problème).
La rééducation commence par vous interroger sur vos buts et sur votre qualité de vie 

- Le patient doit clairement exprimer son projet de vie.

- Puis évaluer votre motivation aux soins et à la recherche d’une guérison. Un patient passif n’y arrivera pas.

- Les objectifs seront fixés en fonction de trois bilans : clinique, fonctionnel et social
Sans objectif précis, il ne faut pas démarrer. C’est un contrat.
Cette prise en charge entre dans le cadre du modèle bio-psycho-social et ne peut donc se faire sans la prise en charge par le couple psycho-sociologue rôdé aux problèmes des douleurs.

Vous devez être soutenu sur le plan psychique (apprentissage cognitif) avant de démarrer votre rééducation.

Le patient doit maîtriser : soit une méthode de relaxation, soit d’auto-hypnose, soit de sophrologie et apprendre à participer, à être attentif et à être en interaction avec son environnement.
Le patient doit maîtriser les manifestations des différents types de douleurs pour mieux suivre son traitement. Dès qu’apparaît une douleur, il faut savoir la reconnaître et bien la traiter.
Le discours : « mes douleurs, je fais avec, je m’habitue… » a deux significations :

  1. les douleurs ne sont pas vraiment des douleurs et vous exprimez plus un état de fatigue qu’un état douloureux ou autre chose…

  2. le déni (votre psy vous expliquera le sens de ce mot). Il faut savoir que le déni des douleurs est synonyme de chronicisation et de sensibilisation aux douleurs. C’est le puits sans fond…


Ceci vous permettra de mieux assimiler que :


  • Les exercices me sont nécessaires pour plusieurs années. Il faut que j’y trouve une sensation de plaisir.

  • Il faut que j’apprenne à faire certains exercices de façon quotidienne et indépendante.

  • L’assurance maladie ne prendra en charge ma rééducation que pendant un laps de temps court. Il faut donc que je maîtrise certains exercices à faire moi –même, à mon domicile, à la piscine, à mon club de gym…

  • Respecter votre contrat et vous accrocher à la vie sociale, au travail…


(Les douleurs des zones gâchettes obéissent à un traitement spécifique).
Il ne faut jamais oublier qu’une hydratation insuffisante entraîne des altérations profondes de la fonction musculaire. Une mauvaise hydratation entraîne une baisse de votre endurance musculaire. La spoliation hydrique a des conséquences sur les volumes circulants et sur les régulations intracellulaires fines et sur le recrutement neuronal.


Sans votre participation active, rien ne peut être fait.
BILAN DE VOTRE FORCE ET DE VOTRE ENDURANCE PAR VOTRE KINÉ


A-Première étape :

Tests statiques

Test de Sorensen



C'est un test statique évaluant l'endurance des extenseurs du tronc.

Patient: en décubitus ventral, tronc dans le vide, l'EIAS sur la table.

Les membres inférieurs et le bassin sont maintenus par des sangles ou par le kinésithérapeute.

Kinésithérapeute: vous tient fermement les jambes et le bassin.

Examen : le patient doit maintenir, le plus longtemps possible, son tronc en position horizontale, mains en croix sur la poitrine.

Le temps est noté en secondes.

Test de Shirado



C’est un test statique évaluant l'endurance des fléchisseurs du tronc.

Patient: en décubitus dorsal, jambes et genoux à 90° de flexion, mollets posés sur un tabouret, bras croisés sur les épaules.

Examen: le patient décolle les épaules et doit maintenir la position le plus longtemps possible.

Le temps est noté en secondes.

Tests dynamiques

Test d'endurance des extenseurs



Patient: en décubitus ventral sur un support incliné à 30° par rapport à l'horizontale. Les crêtes iliaques reposent sur un coussin, les mains sont aux hanches.
Des sangles maintiennent les hanches et les mollets.

Examen: Le patient exécute des extensions de la position face au sol jusqu'à la position neutre au rythme de 25 par minute (cadencé par métronome si possible).

On enregistre le nombre de redressements réalisés.

Test de redressement



C'est un test dynamique évaluant l'endurance des fléchisseurs du tronc.

Patient: en décubitus dorsal, genoux fléchis à 90°,

Examen: Le patient doit exécuter des redressements partiels en glissant les mains le long d'un mètre ruban. Le point à atteindre est situé à 8 cm du majeur pour les patients de 40 ans et plus, et à 12 cm pour ceux de moins de 40 ans.

Le patient doit exécuter des redressements au rythme de 25 par minute.

On enregistre le nombre de redressements réalisés.

Tests isocinétiques (si votre kiné dispose du matériel)
Avec vos résultats votre kiné pourra réfléchir et vous proposer des soins professionnels à vos problèmes.
Deuxième étape : les soins
1 - LA PRISE EN CHARGE EN RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
1-le traitement des points gâchette
- Les infiltrations de toxine botulique de type A (BOTOX ou DYSPORT) se font à la consultation des douleurs chroniques rebelles et les massages sont faits par votre kinésithérapeute.

- Libération des articulations costo transversaires (action sur les ganglions orthosympathiques)
- Travail de la jonction crânio cervicale (émergence du pneumogastrique).

2- Les myalgies et l’intolérance musculaire à l’effort s’accompagnent toujours de douleurs cervicales, scapulaires, temporo-mandibulaires et de céphalées de tension. Votre kinésithérapeute va, parallèlement aux injections, d’abord s’intéresser à la région cranio-cervicale et y pratiquer une prise en charge spécifique (si votre kiné ne connaît pas les techniques, il vous adressera à l’un de ses collègues puis vous reprendra en charge pour la suite).

  • Massages à visée décontracturante de la région cervicale par : effleurage, glissée et pétrissage de toute la région dorsale haute et cervicale.

  • Massages à visée décontracturante des muscles masticateurs par : pétrissage de ceux-ci en pratiquant une contre prise intra buccale

  • Massages à visée sédative de la face et du crâne.- en rapport avec ATM

  • Massages des muscles : masseter - temporal – pterygoïdiens + digastrique – équilibration os hyoïdien.


3-Le spécialiste de l’articulation temporo-mandibulaire vous prescrira, peut être, une rééducation linguale.
En dehors des régions cranio-cervicales


4-Votre kiné va vous « faire redécouvrir et aimer le mouvement » car les exercices ne doivent pas être une contrainte. Il faut y trouver du plaisir.
Un des mécanismes à l’origine de l’installation de la fatigue musculaire serait du à la perte du potassium au niveau de la fibre musculaire. L’exercice musculaire va vous permettre d’augmenter la quantité d’acide lactique qui va bloquer cette perte à travers la membrane de la cellule musculaire et permettre à la fibre de retrouver sa contractilité normale.

Votre kiné va à l’aide de plusieurs techniques « brasser vos récepteurs à la douleur et au mouvement… »  selon un protocole bien défini et des buts fixés avec vous .

- Travail respiratoire : diaphragmatique et costal préparation à la phase de réentraînement à l’effort.

Votre kiné utilisera des techniques entraînant une facilitation neuro-végétative.

Il existe plusieurs méthodes dont le mode d'action principal est celui de phénomènes nerveux réflexes agissant par des mécanismes vaso neuro-moteurs et humoraux sur des zones réactionnelles de défense régionale ou encore sur des zones réactionnelles à distance.
Les massages visent  :
- à stimuler une zone inhibée,

  • à faciliter les réponses vasomotrices et neuromotrices d'une zone muette ou atonique,

  • à inhiber les réactions hyperactives d'une zone irritée,




  • à normaliser les fonctions tissulaires perturbées.




  • et surtout à rééquilibrer et à stabiliser les fonctions du système nerveux autonome.


Le massage est également susceptible de normaliser le métabolisme cellulaire et l'état cutanéo-musculaire local.
C'est avec ces techniques de massages, mobilisations et exercices spécifiques que vous pourrez espérer obtenir le maximum de bénéfices et le minimum de rechutes.
Il faut bien sûr y mettre le temps et le maximum de coopération car vous devez participer activement à votre rééducation fonctionnelle. Vous devez améliorer la souplesse et votre flexibilité et éliminer vos rétractions musculo-aponévrotiques par des exercices d'auto-élongation, d'auto-massage ou de musculation à faire chez vous.
Les techniques proposées :
-soit manipulations (non systématiques)

-soit techniques de décordage

-soit techniques de Knapp

-soit dépressothérapie (mobilisation du pli cutané ciblée statique ou glissée)

-soit techniques de Trigger Point

-soit techniques de massages réflexes (Shia Tsu)

-soit technique de massage suédois classique

-soit techniques de massages réflexogènes selon la technique de DICKE .
Pourquoi une de ces techniques ? Parce que dans l’état de fibromyalgie ou dans les myalgies avec intolérance musculaire à l’effort, le système nerveux autonome est en déséquilibre : le système sympathique n’est plus en équilibre avec le système para-sympathique.
Massages réflexogènes selon la technique de DICKE .
Pressions profondes punctiformes, soutenues pendant quelques secondes et suivies de massages-étirages manuels selon l'axe myotensif. Il est nécessaire de détourner un moment l'attention de l'affection focale et de rechercher des indurations musculaires douloureuses, des sensibilités téno-périostées particulièrement rebelles.
Le but des traitements à base de massages réflexes de DICKE est de contribuer à rétablir un équilibre neurovégétatif.

(réf : Thérapie manuelle des zones réflexes du tissu conjonctif - E.DICKE, H.SCHLIACK, A.WOLFF - Maloine éditeur 1981).

  • Apprentissage des auto-étirements et des postures,

  • Lutte contre les adhérences,

  • Réduction des contractures.

  • Aqua – stretching, travail dynamique contre la résistance de l’eau.

  • et stretching postural, étirements passifs manuels.


Puis en fonction de votre coopération et du bilan ci dessus il va démarrer le travail de :


  • Renforcement musculaire : MS, MI, fléchisseurs-extenseurs du tronc.


Votre kiné qui sait que l’état de fibromyalgie ou de myalgie avec intolérance musculaire à l’effort exprime un dysfonctionnement musculaire et neuro-végétatif, va doucement pendant cette période travailler la souplesse et la flexibilité musculaire en début de programme et intensifiera le travail de la force au fur et à mesure du gain en flexibilité.
Chez vous, utilisation de : la chaleur, le froid, les étirements locaux ou généralisés, la TENS, et la TENS endorphinique, la physiothérapie….

5-Apports des techniques de micro kinésie et de l’approche posturale


Ces techniques peuvent vous être utiles. Vous trouverez des adresses au syndicat des masseurs-kinésithérapeutes de votre ville.

6- Prise en charge en ergothérapie (non remboursée par la sécurité sociale)





  • travail de la flexibilité.

  • entraînement à soulever des charges.

  • l’ergothérapeute fera le lien entre vous et le médecin du travail en vue d’une ré-insertion professionnelle.



7- Prise en charge socio-psychologue  : (non remboursée par la Sécurité Sociale)





  • Prise en charge par un « couple sociologue-psychologue clinicien » sous forme d’entretiens.

  • Bilan de personnalité permettant d’évaluer les répercussions de la douleur chronique.

  • Travail de la motivation (cognitivo-comportemental)


Cette prise en charge peut amener à une reformulation d’une problématique existentielle (problèmes de couple, sexuels, anxio-dépressifs..), à l’apprentissage de la gestion du stress par la relaxation, l’hypnose…
8- Pédagogie.
Le programme pédagogique est orienté vers les aspects bénéfiques des activités physiques.

Il faut travailler la motivation pour maintenir une activité physique minimale mais quotidienne après la fin du programme.
Ce programme sera suivi – s’il est bien assimilé et si la prise en charge psychologique est réussie - par le démarrage d’une réadaptation à l’effort.

2-RÉADAPTATION Á L’EFFORT

(se fait sous le contrôle de votre kiné)
(Beaucoup de protocoles de réadaptation à l’effort existent. Chaque service applique, selon son expérience, une technique de réadaptation à l’effort. Ce n’est pas la technique qui compte mais le résultat).
La réadaptation à l’effort exige aussi d’intégrer des notions de diététique et de nutrition.
La douleur musculaire est très sensible à l’hydratation de l’organisme. Une hydratation insuffisante peut entraîner des altérations profondes de la fonction musculaire avec baisse de l’endurance musculaire.

Quelques explications sur la réadaptation à l’effort :

LA BASE PHYSIOLOGIQUE DE LA READAPTATION A L’EFFORT est votre consommation maximale d’oxygène (VO2 max) qui est déterminée par l’étude des échanges gazeux au cours d’une épreuve d’effort. Elle permet une évaluation non invasive, quantifiable et reproductible de votre capacité fonctionnelle.

1- Votre intérêt physiopathologique.

Les troubles neuro-végétatifs des états de fibromyalgie, de myalgie avec intolérance musculaire à l’effort vont favoriser le développement d’un véritable déficit neuro-vaso-musculaire périphérique qui va se pérenniser et s’auto entretenir. Cette atteinte périphérique devient un autre facteur limitant de l’effort et est réversible avec un bon réentraînement à l’effort.

2- Votre intérêt physiologique –et au delà psychologique - de la réadaptation à l’effort

- Amélioration de votre tolérance à l’effort.

- Baisse de votre tonus sympathique avec diminution de votre fréquence cardiaque de repos et amélioration de votre variabilité du rythme cardiaque.

- Diminution de votre hyperventilation d’effort et de votre difficulté respiratoire à l’effort.

- Diminution de la consommation de votre coeur d’oxygène.
Le réentraînement à l’effort est basé sur un travail d’endurance.
C’est l’ensemble des mesures ayant pour objet de vous rendre vos capacités antérieures et même d’améliorer votre capacité physique et mentale afin de vous permettre de préserver ou de reprendre par vos moyens propres, une place aussi normale que possible dans la société.

Cela implique :

  • de restaurer ou augmenter vos capacités physiques par le réentraînement à l’effort,

  • de vous redonner confiance et de modifier votre style de vie par le soutien psychologique,

  • de favoriser votre réinsertion socioprofessionnelle,

Dans un premier temps vous exécutez, sous surveillance médicale, le test de marche de six minutes suite auquel vous êtes intégré(e) ou non dans le programme de réadaptation à l’effort.

LE TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES (ou un autre test selon l’expérience et le matériel dont dispose le médecin de rééducation ou de sport auquel vous êtes adressé).




La finalité du test de marche de 6 minutes (TDM 6) est l'évaluation de la capacité de votre endurance, c'est-à-dire de votre capacité à tenir un effort physique.
Cette capacité est liée au fonctionnement des trois voies métaboliques physiologiques : voies anaérobies et voie aérobie.
Si les voies métaboliques anaérobies sont conditionnées par des facteurs génétiques, la voie aérobie est en revanche dépendante de votre activité. L'entraînement en permet le développement chez le patient tandis que la sédentarité conduit à la régression de la voie aérobie, constituant alors un handicap secondaire.
L'évaluation de vos possibilités aérobies permet de rendre partiellement compte de votre adaptation à l'effort, plus spécifiquement pour des efforts d'une durée supérieure à 2 minutes. L'indicateur fondamental de cette évaluation est votre consommation maximale d'oxygène (VO2max), mesurée au cours d'une épreuve d'effort.
Le test de marche de 6 minutes : réalisation pratique du test .

Le lieu du test



Le test est réalisé en intérieur pour garantir l'absence d'influence des phénomènes atmosphériques ainsi que la régularité d'un terrain plat.

Le paramètre principal est la distance parcourue.

La procédure



Le patient est invité à marcher 6 minutes sur le circuit en parcourant la plus grande distance possible. Il existe une corrélation statistique entre la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et la VO2max.

La fréquence cardiaque, la SpO2 et l'intensité de la difficulté respiratoire peuvent aussi être mesurées avant et après le test.

L'interprétation des résultats se fera en votre présence : en résumé,



La distance mesurée peut être comparée aux valeurs normales établies au préalable.

La distance théorique D théo (en mètres) peut être calculée à partir de votre taille T (en cm), de l'âge A (en années) et de votre poids P (en kg) :


Hommes :

Dthéo = 7,57T -5,02A -1,76P -309

Limite inférieure de la normale :

Dthéo -153 m
Femmes :

Dthéo = 2,11T -5,78A -2,29P + 667

Limite inférieure de la normale :

Dthéo -139 m

Intérêt et limites du test de marche de 6 minutes



La corrélation entre la distance parcourue au TDM 6 et la VO2max fait de ce test un

excellent critère d'évaluation d'un programme de réentraînement à l'exercice.
Le TDM 6 permet de poser le diagnostic d’une éventuelle désadaptation à l'effort {par la

diminution de la distance parcourue).

3-Techniques (les moyens)

Votre kiné vous fournira le détail des techniques.

- 1ere période : durée variable fonction de votre coopération et de vos efforts

Moyens simples et pas chers : marche, footing, piscine, vélo d’appartement, rameur, elliptiques …

Ce qui est important c’est la facilité des exercices, le plaisir qu’ils procurent, leur progressivité et leur régularité.

- Dans une seconde période, après les séances de kinésithérapie axées sur l’antalgie, la décontraction et l’extensibilité musculaire, on peut commencer, sous contrôle kinésithérapique, les séances de réadaptation à l’effort, progressives et adaptées en temps et en puissance à chaque patient.

- Ces séances sont précédées de 10 minutes d’étirements et se terminent par une ou deux séances par semaine de cryothérapie gazeuse (jet de gaz réfrigéré à – 78°C provoquant sans douleur des réactions en chaîne : analgésie de la peau, relâchement musculaire, réduction majeurs de l’inflammation, augmentation de la circulation sanguine).

Votre kiné adaptera une technique de réadaptation à l’effort à votre état de santé en fonction du bilan physiologique. 

 DURÉE : LONGUE

douleurchronique.bretagne@laposte.net


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