Nous savons que vous pourriez avoir des questions, nous nous tenons donc à votre disposition si vous avez besoin d'aide. Vous pouvez nous appeler en tout temps





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Des questions ?

Nous savons que vous pourriez avoir des questions, nous nous tenons donc à votre disposition si vous avez besoin d'aide. Vous pouvez nous appeler en tout temps au numéro de téléphone indiqué à l'arrière de votre carte d'identification Aetna.

Vous pouvez aussi nous faire parvenir un courriel sécurisé en vous connectant à www.aetnainternational.com puis en cliquant sur « Nous joindre ».

La soumission de réclamation rendue facile

Ce formulaire peut servir à soumettre une réclamation pour des soins médicaux, dentaires, oculaires ou pharmaceutiques.

Si vous voulez faire une réclamation pour plus d'une personne, il faut remplir un formulaire pour chaque membre de la famille.

Comment remplir ce formulaire

  • Remplir l'intégralité du formulaire avec de l'encre noire

  • Indiquer votre réponse avec un « X » lorsqu'applicable, comme ceci :

  • Vérifier à deux reprises pour vérifier que les coordonnées de paiement sont exactes

  • Signer et dater l'autorisation

  • Écrire votre numéro d'identification sur chaque document
    soumis avec votre formulaire de réclamation

  • Conserver une copie du formulaire rempli pour vos dossiers

Soumettre la réclamation

Une fois que vous avez rempli le formulaire de réclamation, vous devez le soumettre accompagné de vos factures et de vos reçus détaillés. si vos reçus sont de petite taille, il est préférable de les fixer avec du papier collant sur une nouvelle feuille de papier. Soumettre ensuite les documents de la manière qui vous convient le mieux. Nous traiterons votre réclamation et vous ferons parvenir une réponse dans les 10 à 14 jours civils.

  • Téléchargez-la en amont*

Connectez-vous à www.aetnainternational.com puis cliquez sur « Centre des réclamation »

  • Télécopiez-la

Hors des États-Unis : +1 800 475 8751 (par AT&T + code d'accès)

Aux États-Unis : +1 859 425 3363

  • Envoyez-la par courriel*

Envoyez vos pièces jointes à aiservice@aetna.com

  • Envoyez-la par la poste

Aetna International/Aetna. PO Box 981543, El Paso, TX 79998-1543, USA

Pour l'état d'une réclamation ou un service, appeler :

Hors des États-Unis : +1 800 231 7729 (par AT&T + code d'accès)

Appel PCV ou Direct hors des États-Unis : +1 813 775 0190
* Les pièces jointes sont limitées à une taille totale de 10 Mo

Il est possible que des renseignements supplémentaires
soient requis pour certains services.


Il est aussi possible que vous ayez à soumettre des documents
supplémentaires pour certains services. Si votre réclamation est placée dans l'une des catégories suivantes, vous devrez fournir les renseignements supplémentaires indiqués.

Services prothétiques (couronnes, ponts, dentiers) :

  • Radiographies (ou rapport narratif du dentiste, si les radiographies ne sont pas disponibles)

  • Un schéma dentaire montrant les dents manquantes (le cas échéant) et les dates d'extraction

  • Date du positionnement antérieure de la prothèse, avec la raison justifiant le remplacement, si applicable

Services périodontiques :

  • Radiographies

  • schéma périodontique daté actuel
    préopératoire

Services orthodontiques :

  • Date de pose de l'appareil

  • Nombre de mois de traitement

  • Nombre de mois de traitement restant

Services liés à une blessure accidentelle

  • Radiographique prétraitement

  • Détails de l'accident

Si votre plan exige une preuve de fréquentation scolaire pour recevoir la couverture dans le cas des personnes dépendantes dépassant un certain âge, vous pourriez avoir à fournir les éléments suivants :

  • un bulletin, une facture d'inscription ou toute autre forme de vérification de fréquentation scolaire


GR-68069 FR (5-14) V1 C R-POD


Nom du cotisant (Prénom, Initiale du deuxième prénom, Nom de famille) Page 1

     



1 Détails personnels

Au sujet du membre (cotisant)

Nom (tel qu'indiqué sur votre carte d'indentification Aetna - incluant le prénom complet)




Prénom(s) :      







Nom de famille :      




Numéro d'identifiant Aetna (tel qu'indiqué sur votre carte d'identification Aetna)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date de naissance Sexe

J

J

M

M

A

A

A

A

 Homme  Femme

Coordonnées




Numéro de téléphone (inclure le préfixe régional et/ou pays) :

     







Adresse courriel :      




Adresse




Adresse civile :      







     







Ville :      







État/Province :      







Pays ::      







Code postal :      





Au sujet de l'employeur

Nom

     

Numéro de groupe

     

Au sujet du patient

Nom




Prénom(s) :      







Nom de famille :      




Date de naissance Sexe

J

J

M

M

A

A

A

A

 Homme  Femme

Relation avec le membre

 Lui-même  Conjoint  Enfant à charge

 Autre :

     




2 Détails de remboursement

Où aimeriez-vous que le remboursement soit renvoyé ?

 Au membre (cotisant)

 Au fournisseur

Quelles coordonnées de paiement devrions-nous utiliser pour vos

rembourser ?

 Utiliser les renseignements de remboursements récurrents indiqués au dossier

 Utiliser les renseignements fournis dans la section Détails de paiement ci-dessous afin de définir des coordonnées de remboursements récurrents ou de mettre à jour les renseignements déjà existants

 Utiliser les renseignements indiqués dans la section Détails de paiement ci-dessous uniquement pour les dépenses liées à ce formulaire

Comment devrions-nous traiter votre remboursement ?

 Par transfert bancaire d'Aetna vers le compte indiqué ci-dessous.
Il s'agit de la manière la plus facile d'obtenir un remboursement.

 Par chèque

Dans quelle devise aimeriez-vous être remboursé, par exemple la Livre Sterling ?
Si la devise choisie n'est pas disponible pour la méthode de remboursement choisie ci-dessus, nous transférerons par défaut en Dollar américain ($), si les coordonnées bancaires sont fournies, ou par chèque en Dollar américain ($) payable à la partie à laquelle le paiement est envoyé, si les coordonnées bancaires ne sont pas fournies.




Pays :      







Devise :      





Détails de paiement

Si vous avez choisi de recevoir le paiement par transfert bancaire, veuillez indiquer les détails ci-dessous.

Nous transférons gratuitement les fonds à votre banque, mais nous vous encourageons à vérifier auprès de votre banque si celle-ci vous facturera des frais supplémentaires pour recevoir les transferts de fonds.

Nom du titulaire du compte bancaire (tel qu'il apparaît sur le relevé

bancaire)

     

Numéro de compte bancaire

     

Code d'identification bancaire BIC/numéro de routage ou ID/code

     

 Code S.W.I.F.T./BIC (transfert seulement)  CHIPS UID

 ABA Fédéral

 Code banque  IBAN* Autre**

     
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