Le lupus érythémateux est une maladie auto-immune dans l’étiologie de laquelle interviennent des facteurs immunologiques et de l’environnement
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| Chapitre XIV Collagénoses Le lupus érythémateux Le lupus érythémateux est une maladie auto-immune dans l’étiologie de laquelle interviennent des facteurs immunologiques et de l’environnement. La prédisposition génétique est argumentée par le fait qu’approximativement 70% des malades appartenant aux groupes HLA-DRW2 et HLA-DRW3, par l’existence des cas familiaux et par la mise en évidence d’anomalies immunologiques spécifiques au lupus à certains parents asymptomatiques des souffrants de lupus. Immunologiquement on constate l’apparition d’une grande variété d’auto-anticorps : anticorps anti-ADN double caténaire et anti-ADN monocaténaire, anti-nucléoprotéines comme les anticorps anti-Ro (SSA) et anti-La (SSB), tous ces anticorps apparaissant de manière primaire par l’altération des acides nucléiques ADN et ARN. De manière secondaire aux destructions cellulaires induites par les anticorps mentionnés auparavant, se développent d’autres anticorps non spécifiques: anticorps antiphospholipides, anti-membranaires, anti-mitochondriaux, anti-érythrocytaires, anti-leucocytaires et anti-thrombocytaires. Comme facteurs de l’environnement favorisants interviennent les ultraviolettes (solaires ou artificielles) qui altèrent la structure des acides nucléiques, des facteurs hormonaux (les oestrogènes physiologiques et ceux des contraceptifs oraux) et les facteurs médicamenteux (Hydralazine, Isoniazide, Hydantoïne, Procaïnamide, alpha méthyle -Dopa, Pénicilline, Griséofulvine). Le spectre des manifestations cliniques est à son tour varié, de la forme systémique du lupus, de gravité maximale, avec l’affection pluriviscérale, à la forme localisée du lupus érythémateux chronique avec l’affection strictement cutanée. Les formes de passage sont nommées lupus érythémateux subaigu ou intermédiaire. Le lupus érythémateux chronique C’est une forme de lupus érythémateux qui atteint seulement le tégument et exceptionnellement la muqueuse buccale correspondante aux lésions cutanées du visage. On décrit des formes cliniques de lupus érythémateux discoïde (fixe), centrifuge et disséminé. Le lupus discoïde se manifeste cliniquement d’habitude par un seul placard violacé, rond, avec la zone centrale nettement atrophique, avec une desquamation périphérique formée de squames furfuracées particulièrement adhérentes et avec des télangiectasies linéaires à sa surface, la dimension de chacun placard restant constante. Le lupus centrifuge prend l’aspect d’un placard violacé et oedémateux (proéminent) avec une desquamation périphérique réduite et des télangiectasies, localisé sur le nez et sur les joues « en papillon », qui s’étend lentement par sa périphérie. Le lupus disséminé commence comme l’une des formes évoquées et à la longue, surtout à cause de l’exposition au soleil, il s’étend sous la forme de plaques érythémateuses squameuses non spécifiques du point de vue de l’aspect clinique sur d’autres zones que le visage, initialement sur le décolleté et la région dorsale des mains puis aussi sur des zones sans exposition solaire directe. S’il s’étend sur le cuir chevelu il produit des zones d’alopécie définitive. Dans toutes ces formes cliniques les examens de laboratoire ne sont pas modifiés et n’apparaissent pas d’anticorps anti-nucléaires (AAN) circulants. Ceux-ci peuvent être identifiés seulement par l’immunofluorescence sur la biopsie cutanée des lésions. Le lupus érythémateux intermédiaire (subaigu) C’est une forme de passage qui commence comme un lupus érythémateux chronique, mais qui évolue avec le temps vers la viscéralisation et transformation dans un lupus érythémateux systémique. L’évolution vers la viscéralisation est annoncée par l’apparition dans le sérum sanguin de l’AAN. C’est pourquoi les souffrants de lupus érythémateux chronique sont surveillés par la détermination annuelle des AAN circulants. Le lupus érythémateux systémique (LES) La maladie apparaît plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes (dans un rapport de 8 :1), généralement entre 30-40 ans et dans 10% des cas on constate une agrégation familiale. Il débute fréquemment avec un symptôme fébrile prolongé, asthénie musculaire, arthralgies météorosensibles et diminution du poids. Les manifestations cutanées apparaissent dans 80% des cas, et dans 20% des cas elles sont complètement absentes. Quand elles sont présentes, elles peuvent être typiques ou atypiques. L’aspect typique est celui de placard infiltré et violacé, sans squames ou atrophie, disposé « en papillon » sur le nez et les joues. L’aspect atypique est identique à l’une des formes de LE chronique décrites, rarement une éruption bulleuse généralisée ou exceptionnellement des éruptions avec l’apparence d’urticaire, livedo reticularis ou le syndrome Raynaud. Les manifestations viscérales sont polymorphes et consistent dans : la glomérulonéphrite lupique par dépôt de complexes immuns dans la paroi des capillaires glomérulaires, qui peut mener à l’insuffisance rénale chronique et au décès, la glomérulonéphrite étant la principale cause de décès en LES ; l’hépatite lupique, manifestée par l’altération des échantillons biochimiques hépatiques ; fibrose pulmonaire interstitielle diffuse avec dyspnée d’effort et parfois des pleurésies séreuses fibrineuses ; du point de vue cardiovasculaire myocardite, péricardite et éventuellement l’endocardite verruqueuse lupique Liebmann-Sachs, très rares ; l’encéphalopathie lupique manifestée par des crises d’apparence épileptique, des paralysies de nerfs crâniens, des accidents vasculaires cérébraux et diverses psychoses, également très rares, mais qui constituent la deuxième cause importante de décès dans les LES. Les modifications de laboratoire constamment présentes sont : anticorps anti-ADN double caténaire (AAN) dans le sérum, spécifiques pour LES, des complexes immuns circulants (CIC) beaucoup élevés, VSH beaucoup accrue. Inconstamment se relèvent à la fois : hypergammaglobulinémie, la diminution du complément sérique (respectivement du C3), leucocytopénie, thrombocytopénie, et/ou anémie hémolytique (par auto-anticorps), des réactions RBW (VDRL) faussement positives (par les anticorps anti-phospholipides). Les anticorps anti-ADN monocaténaire ne sont pas strictement spécifiques, pouvant apparaître dans une variété de maladies auto-immunes et même chez les personnes en bonne santé. L’immunofluorescence directe du tégument lésé montre un dépôt linéaire en « bande lupique » de IgG et IgM sous la membrane basale. L’immunofluorescence indirecte, réalisée avec des anticorps circulants dans le sérum sur le noyau du protozoaire Crithydia lucillae, produit une fluorescence annulaire spécifique pour LES avec glomérulonéphrite, fluorescence due aux anticorps anti-ADN double caténaire. Le diagnostic différentiel dans LE chronique se fait avec : -le lupus tuberculeux, dans lequel le placard violacé du visage est formé de tubercules lupiques avec une structure histologique de granulome spécifiquement tuberculeux ; -l’acné rosacée, caractérisée par l’association d’un érythème diffus du visage, des télangiectasies linéaires et des éléments papuleux pustuleux ; -l’érysipèle du visage, avec une évolution aiguë, fébrile, par un placard intensément érythémateux et rapidement extensif ; -l’eczéma séborrhéique du visage ; -le pemphigus érythémateux du visage ; -le psoriasis du visage ; -la sarcoïdose. Le diagnostic différentiel dans LE systémique se fait encore avec : -des éruptions polymorphes à la lumière, qui ne présentent pas l’atrophie épidermique et ni signes de viscéralisation, et les échantillons immunologiques sont négatifs ; -la dermatomyosite, avec la diminution de la force musculaire et l’érythème violacée avec l’œdème périorbitaire ; -l’urticaire, les plaques de l’urticaire étant prurigineuses et durant seulement quelques heures. Le traitement dans le lupus érythémateux Les formes graves de LES nécessitent obligatoirement traitement général avec des cortisoniques en dose grande de 1-2 mg/kg corps/jour jusqu’à l’amende des manifestations cutanées et systémiques, suivie par un sevrage lent. L’affection rénale simultanée impose l’association de cures brèves de cytostatiques (d’élection étant la cyclophosphamide et l’azathioprine). Comme traitement d’entretien ultérieur on indique des antipaludiques de synthèse (APS) pendant 1-2 ans, l’interdiction de l’exposition aux ultraviolettes et l’utilisation de produits photoprotecteurs dans la saison estivale pendant toute la vie. Dans le cas LE chronique le traitement général avec APS suffit (Chloroquine et Hidroxichloroquine) en doses de 200 mg/jour pendant 6-12 mois. Le traitement local utilise des dermatocorticoïdes puissants mais avec des effets secondaires atrophiques minimaux du type furoate de mométazone (Elocom) ou méthyl prednisolon acéponé (Advantane) pour ne pas accentuer l’atrophie cutanée déjà existante dans le cas LE chronique. La sclérodermie La sclérodermie est une maladie à composante auto-immune à laquelle s’associe une vasoconstriction persistante du plexus vasculaire dermique, la cause de ces phénomènes restant encore inconnue. La manifestation clinique maximale se constitue dans la sclérodermie systémique, avec l’intérêt viscéral simultané et celle minimale consiste dans la sclérodermie localisée. La sclérodermie systémique Se caractérise par un endurcissement diffus du tégument causé par la prolifération des fibres de collagène et par des affections viscérales au niveau des appareils digestif, respiratoire, rénal, cardiovasculaire et ostéo-articulaire. Son évolution est chronique et lentement progressive, apparaît plus fréquemment chez les femmes d’habitude entre 20 et 50 ans. Si la plupart des cas sont idiopathiques, presque 25% des sclérodermies systémiques apparaissent comme réaction paranéoplasique, réaction greffe contre hôte (greffes médullaires) ou par l’intoxication avec le chlorure de polyvinyle (la dernière en tant que maladie professionnelle). Cliniquement, la période de début est marquée dans 95% des cas, par la présence du syndrome Raynaud, manifestée symétriquement, aux mains, avec la classique évolution en trois stades déclenchée par l’exposition au froid (la phase syncopale avec des doigts blancs et froids, la phase cyanotique avec des doigts bleus et douloureux et la phase finale érythrosique avec des doigts paresthésiques, rouges et chauds). La sclérose cutanée s’installe progressivement après plusieurs années de présence du syndrome Raynaud (plus l’intervalle entre le début de ce syndrome et l’installation de la sclérose est bref, moins le pronostic est favorable) et son extension est variable : -la sclérodactylie signifie la limitation de la sclérose aux doigts des mains. Leur tégument devient dur, épaissi et adhérent au plan osseux, de sorte qu’il ne peut plus être plié (le signe du pli cutané étant un indicateur clinique précoce de la sclérose). À la longue apparaissent de petites ulcérations sur la poulpe des doigts, dues à l’élimination de microcristaux de calcium déposés sur le collagène altéré (qui possède une remarquable calciphylaxie) et qui guérit par des cicatrices en étoile typiques et suggestives pour le diagnostic de la sclérodermie ; -l’acrosclérose consiste dans l’extension de la sclérose aux mains et aux avant-bras, l’affection simultanée des jambes et aussi du visage qui prend l’aspect classique « d’icône byzantine », dépourvu de mimique, immobile, le nez aminci, des paupières rétractées et la rétraction de l’orifice buccal avec des fossés radiaires tout autour, ce qui rend l’aspect de « bouche en bourse de tabac » ; -la sclérose cutanée généralisée est rencontrée rarement et elle suggère une réaction paranéoplasique. Les télangiectasies en étoile sont présentes d’habitude sur la région atteinte par la sclérodermie et périunguéale où la capillaroscopie met en évidence des mégacapillaires en «épingle à cheveux ». Les dépôts de calcium peuvent être massifs au niveau des jambes, où ils produisent, par leur élimination, des ulcérations chroniques douloureuses. L’association de la sclérodermie systémique avec la calcinose constitue le syndrome Thibierge-Weissenbach. L’association de la calcinose, du syndrome Raynaud, de la perte de la motilité oesophagienne, de la sclérose cutanée et des télangiectasies a été nommée le syndrome CREST. Les manifestations viscérales peuvent toucher, d’un individu à l’autre, plusieurs organes : -l’affection digestive commence au niveau de la muqueuse buccale qui est plus pâle et des gencives qui s’atrophient et produisent ainsi la chute précoce des dents, entre 40 et 50 ans étant perdues toutes les dents. L’œsophage est intéressé par une sclérose diffuse de son chorion dans environ 75% des cas, ce qui se manifeste cliniquement par la dysphagie et le reflux gastroœsophagien avec des brûlures rétrosternales. Ces modifications sont certifiées par l’examen radiologique avec de la pâte barytée en position Trendelenburg, qui met en évidence la perte du péristaltisme oesophagien, des radiologies utilisant l’expression « œsophage en tube de verre » pour suggérer son immobilité. Rarement se produit également la sclérose du chorion jéjunal, ce qui entraîne la stéatorrhée et à la longue la cachexie. -l’affection pulmonaire consiste dans une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse qui s’exprime cliniquement par une dyspnée progressive d’effort et se met en évidence de manière paraclinique par l’altération des échantillons fonctionnels respiratoires (la capacité vitale baisse et apparaît un syndrome d’insuffisance respiratoire de type restrictif). -l’affection rénale est rare, elle consiste dans une glomérulosclérose focale et se manifeste par la protéinurie et la rétention azotée modérée, et seulement exceptionnellement par HTA maligne. -l’affection cardiaque, également très rare, consiste dans des lésions myocardiques secondaires aux troubles de la microcirculation locale et des HTA rénales et elle est d’habitude asymptomatique. Très rarement se constitue une péricardite scléreuse constrictive avec insuffisance cardiaque irréductible. -l’affection ostéo-articulaire est fréquente, dans plus de 50% des cas, mais non spécifique et se manifeste par des arthralgies météorosensibles disséminées, fréquemment la fixation en demi-flexion des doigts des mains et l’ostéoporose des phalanges. Les examens paracliniques sont utiles pour la mise en évidence des affections concomitantes viscérales, mais aucune n’est spécifique pour la sclérodermie systémique, le diagnostic de cette maladie étant purement clinique sur la base de l’aspect cutané. Les explorations immunologiques sont inconstamment positives. Ainsi, dans environ 10% des cas on met en évidence des anticorps anti-centromère chromosomique dont la présence est corrélée plus fréquemment avec le syndrome CREST et signifie un pronostic plus favorable. Par contre, les anticorps anti- topo isomérase I (Scl-70) indiquent un pronostic plus grave et s’associent aux formes extensives de sclérodermie systémique. Le traitement dans la sclérodermie systémique est morbistatique en ce sens qu’il ralentit l’évolution inexorable de la maladie sans pouvoir la guérir. Le traitement de base consiste dans l’association de vasodilatateurs et anti-sclérogènes, administrés en cures intermittentes pendant toute la vie. Comme vasodilatateurs nous rappelons Nifedipine (médication d’élection pour le syndrome Raynaud si elle n’induit pas l’hypotension orthostatique), Pentoxifiline, Captopryl etc. Comme anti-sclérogènes : Piascledine (médication anti-sclérogène d’élection, consistant dans un mélange d’acides gras non saturés), Cuprenyl (D- penicillamine), Colchicine, la vitamine E. Au cas de l’affection rénale avec HTA maligne on indique des cures brèves d’Azathioprine ou Cyclophosphamide (cytostatiques). L’utilisation de la corticothérapie générale est utile, pour 1 – 2 mois, de temps en temps. Même si certains auteurs l’indiquent, nous préférons l’abstention de la corticothérapie topique tant dans la sclérodermie systémique que dans celle localisée. Les traitements adjuvants utiles sont les bains généraux dans des eaux sulfureuses (le soufre étant anti-sclérogène ) et l’exposition aux mofettes (CO2 induisant la vasodilatation dermique). La sclérodermie localisée La sclérodermie localisée est une maladie strictement cutanée manifestée par l’apparition d’aires de tégument sclérosé, dur, non pliable, adhérent aux plans anatomiques sous-jacents, de couleur blanche à cause de la vasoconstriction locale. Dans toutes les situations, à la périphérie de ces aires de sclérose apparaît une modification pathognomonique, un halo violacé persistant appelé lilac ring à cause de sa couleur. Les variantes de sclérodermie localisée sont dénommées selon l’aspect morphologique des aires de sclérose : « en plaques », « en gouttes » et « en bande ». La sclérodermie en plaque consiste d’habitude dans une plaque unique de grandes dimensions localisée sur le thorax, la sclérodermie en gouttes dans de nombreuses plaques sclérosées petites, disposées sur le tronc et les membres, et la sclérodermie en bande a l’aspect d’une bande de sclérose disposée le long d’un membre ou sur le front, avec extension vers le cuir chevelu, la dernière situation étant appelée aussi sclérodermie « en coup d’épée ». Les deux premières formes apparaissent plus fréquemment chez les adultes et la dernière chez les enfants. Le diagnostic différentiel dans la sclérodermie localisée se fait avec ce qu’on appelle les états sclérodermiformes qui apparaissent dans : -l’insuffisance veineuse chronique de n’importe quelle cause des membres inférieures qui induit à la longue l’apparition de la dermatosclérose des jambes ; -la porphyrie cutanée tardive dans laquelle peuvent apparaître des dermatoscléroses sur l’endroit des éruptions bulleuses multiplement récidivées (le dos de la main, visage, région cervicale) ; -carcinome basocellulaire sclérodermiforme, qui apparaît comme une lésion unique sur le visage. Le traitement de la sclérodermie localisée utilise comme médication d’élection Griseofulvine à cause de ses effets secondaires vasodilatateurs, cortisone-like et antisclérogènes ou tout antisclérogène ou corticotherapie évoqué dans le cas de la sclérodermie systémique (dans laquelle Griseofulvin n’est pas efficace). Localement sont utiles les préparations avec de la hyaluronidase (Lasonil etc) ou avec de la Nitroglycérine (Nitroderm). La dermatomyosite La dermatomyosite est une maladie auto-immune à cause non précisée, dans le cadre de laquelle apparaissent des auto-anticorps contre les fibres musculaires, tant striées que lisses, produisant une myosite inflammatoire avec la réduction de la masse musculaire et parfois des éruptions cutanées. La maladie est relativement rare, elle présente deux bouts d’incidence, l’un à l’époque de l’enfance et l’autre autour de l’âge de 50 ans et elle a une prépondérance du sexe féminin de 2 :1, On décrit les formes cliniques de la dermatomyosite aiguë de l’enfant et de la dermatomyosite chronique de l’adulte. La dermatomyosite aiguë de l’enfant Elle débute avec de la fièvre, asthénie musculaire, inappétence, diminution du poids, fréquemment précédés d’une infection intercourante. Le plus souvent apparaît le syndrome musculaire suivi du syndrome cutané, identiques comme aspect clinique à ceux de la dermatomyosite chronique, et en 10% des cas s’associent des manifestations articulaires pseudo rhumatismales avec des arthralgies et des tuméfactions articulaires. À la différence de la forme de l’adulte, la maladie évolue chez les enfants spontanément vers la résolution, répond bien au traitement et elle n’est pas paranéoplasique. La dermatomyosite chronique de l’adulte La maladie s’installe lentement commençant par le syndrome musculaire et puis celui cutané, le dernier pouvant être absent, situation dans laquelle la maladie s’appelle polymyosite. Les auto-anticorps impliqués sont l’antimyosine et l’antimyoglobine. Comme à l’adulte dans environ 30% des cas il y a une manifestation paranéoplasique, la présence d’une dermatomyosite impose l’effectuation d’un screening oncologique attentif, toute néoplasie en pouvant être la cause. L’évolution naturelle est lentement progressive et fatale dans 1-3 ans par l’insuffisance respiratoire. Le syndrome musculaire se caractérise par des myalgies spontanées qui s’accentuent à la pression sur les masses musculaires atteintes et par la diminution progressive de la force musculaire. La première atteinte est la musculature de la ceinture pelvienne, le malade accusant l’impossibilité de monter les marches d’un escalier (« le signe des marches ») puis la musculature de la ceinture scapulaire, le malade accusant l’impossibilité de lever les bras à la verticale ou de se peigner (« le signe du peigne »). Ultérieurement, le malade reste immobilisé au lit et avec l’affection du diaphragme et des muscles respiratoires auxiliaires il entre en insuffisance respiratoire. Le syndrome cutané est présent en environ 50% des cas. Lorsqu’il apparaît, il se manifeste du point de vue pathognomonique par un érythème violacé périorbiculaire associé ou non avec l’oedème palpébral à partir d’une dimension modérée jusqu’à une dimension énorme, persistant dans le temps. Cette éruption s’appelle aussi érythème héliotrope, car elle apparaît souvent après une exposition accidentelle au soleil. Une autre modification cutanée pathognomonique est constituée par les signes Gottron, consistant dans des taches érythémateuses de couleur rouge vif disposées sur le dos des mains et sur les genoux. Occasionnellement on décrit aussi : le syndrome Raynaud, des télangiectasies périunguéales, la dermatite exfoliative des paumes et des doigts (« la main du machiniste »), des dépôts de calcium musculaires et cutanés, livedo reticularis. Pour le diagnostic sont nécessaires des examens paracliniques : enzymatiques, EMG et la biopsie musculaire. Les premiers à devenir positifs sont les examens biohumoraux : les enzymes spécifiques- la lactiquedéhydrogénase (LHD) et la créatinephosphakinase (CPK) augmentent beaucoup dans le sérum et dans l’urine on met en évidence la créatine, un produit du catabolisme des fibres musculaires normalement absent de l’urine. Ultérieurement apparaissent des modifications de l’électromyogramme (EMG) de type myogène, utiles pour différencier le syndrome musculaire myositique de celui neurogène de miastenia gravis, et la dernière qui se modifie est la biopsie musculaire prélevée standard au niveau du muscle deltoïde et qui relève la lyse des fibres musculaires avec inflammation aiguë non spécifique. Le diagnostic différentiel est celui du syndrome musculaire par rapport aux myopathies neurologiques, particulièrement miastenia gravis, la myasthénie lupique de LES, la myopathie cortisonique, les myopathies endocrines de la maladie Addison, l’hypothyroïdie et le syndrome Cushing ou des myopathies infectieuses (post virales) ou parasitaires de la trichinose. Le traitement de base est la corticothérapie générale en dose moyenne de 1 mg/kg corps jusqu’à la rémission du syndrome musculaire avec sevrage progressif ; on peut y associer en cas de résistance thérapeutique des cytostatiques (azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate). Comme une observation, les cas résistants au traitement combiné cortisonique et cytostatique sont plus probablement paranéoplasiques et ils cèdent rapidement seulement après la thérapie oncologique spécifique de la néoplasie causatrice. |
