Il s’agit d’une lycéenne de 19 ans hospitalisée pour une amygdalectomie. Elle mesure 1m 72 et pèse 53 kgs. ILL existe un terrain atopique familial (frère asthmatique) mais les tests d’allergie sont négatifs chez la patiente
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I-INTRODUCTIONIl s’agit d’une lycéenne de 19 ans hospitalisée pour une amygdalectomie. Elle mesure 1m 72 et pèse 53 kgs. Ill existe un terrain atopique familial (frère asthmatique) mais les tests d’allergie sont négatifs chez la patiente.II-ANALYSE DE LA SITUATION1-PROBLEMES POSES PAR LA PATIENTE :& Antécédents Médicaux : Aucun & Antécédents Chirurgicaux : Aucun & Antécédents anesthésiques : Aucun- patient ASA 1 2-PROBLEME POSE PAR LA MALADIE : Amygdales cryptiques avec gène pharyngée répétée sans franche dysphagie. Il faudra tenir compte de la taille des amygdales lors de la laryngoscopie. 3-PROBLEMES POSES PAR L’INTERVENTION : Principe de l’intervention ; Dissection des amygdales et exérèse ; coagulation des pédicules ; hémostase de la loge amygdalienne. Intervention programmée, chirurgie de classe II, patiente à jeun. Position ; décubitus dorsal, bras gauche sur un appui-bras, bras droit le long du corps enroulé dans un champ, billot sous les épaules. Durée 0, 5 à 1 heure suivant les difficultés de dissection Ø Chirurgie réflexogène nécessitant une AG profonde, une bonne analgésie. Ø Chirurgie potentiellement hémorragique : NFS coag 2 déter GR, RH RAI dossier transfusionnel matériel à transfusion prêt (sérum test, carte test, …) au centre de transfusion. Ø Chirurgie douloureuse : analgésie puissante et bonne narcose qui assurera la protection neurovégétative, avec protocole antalgique per et post op sur prescription du MAR. Risque d’inhalation : débris tissulaires et accumulation de sang dans l’arrière- gorge. Risque lié à l’installation : non accès à la tête. 4-ARGUMENTATION DU PROTOCOLE ANESTHESIQUE :
Melle T a été vue en consultation d’anesthésie par le MAR (décret du 12 /94) afin d’évaluer toutes les grandes fonctions vitales, de préparer la stratégie anesthésique, de l’informer des risques liés à l’anesthésie, de connaître son niveau de compréhension et de mémorisation, de lui expliquer le fonctionnement de la PCA .Les critères d’intubation sont ; mallampati 1, bonne ouverture de bouche. v Fonction cardio-vasculaire : auscultation, Pouls et TA. Pouls : 70 – TA 12/6 v Fonction respiratoire ; auscultation v Fonction neurologique : prémédication XANAX 0,5mg*(alprazolam) ; benzodiazépine à action anxiolytique, myorelaxante, sédative, anti-convulsivantes, hypnotique, amnésiante. Les effets indésirables sont : asthénie, somnolence, hypotonie, baisse de vigilance, sensation ébrieuse. ATARAX 100 mg (hydroxyzine) ; tranquillisant, anti-émétique, anti-histaminique. La prémédication a pour objectif de diminuer les réactions vagales, d’augmenter le confort de la patiente et de potentialiser les drogues, d’éviter les réactions allergiques. Fonction immunologique : test aux allergènes négatifs. b) ARGUMENTATION DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE L’anesthésie générale avec intubation oro-trachéale est une nécessité. Les critères de qualité d’une anesthésie générale sont ;
L’anesthésie doit permettre de maintenir l’hématose, l’équilibre hémo-dynamique, de récupérer une ventilation spontanée, d’assurer une analgésie post-opératoire. $ NARCOSE : PROPOFOL, hypnotique non barbiturique. Délai d’action rapide de 30 à 40 secondes, durée d’action brève ; 5 à 10 minutes. Forme galénique ; produit lipidique en ampoule de 20 ml dosée à 200 mg Dose d’induction ; 2 à 3 mg /kgCaractéristiques du produit : dépresseur myocardique modéré, dépresseur respiratoire, vasoplégique ; risque de myoclonies et de troubles du rythme à l’induction, hyperlipidémiant, non histamino-libérateur. $ANALGESIE : SUFENTA * (Sufentanyl), morphinique puissant assurant une bonne protection neuro-végétative. Délai d’action rapide de 45 sec à 1 min, durée d’action 30 minutes avec un reliquat d’activité entre 60 et 180 minutes. Forme galénique ; ampoule de 10 ml à 50 mcg. Dose d’induction 0,2 à 0,5 mcg/kg. En fonction du délai d’action, des temps opératoires, de l’état hémodynamique et de la clinique, réinjection de 5 à 25 mcg. Caractéristiques du produit : dépresseur respiratoire puissant, bradycardisant et hypotenseur par dépression des centres vasomoteurs, dépresseur des centres thermorégulateurs, émétisant, entraîne une rigidité thoracique et un myosis, ralentit le transit intestinal et favorise la rétention d’urine. Non histamino-libérateur. $ XYLOCAINE 1% NON ADRENALINEE Anesthésique local Forme galénique ; ampoule de 5 ml à 50 mg Caractéristique du produit ; Action antalgique précédant l’injection de propofol, diminue les risques de troubles du rythme, de laryngospasme, Bronchodilatateur. $SEVORANE* (Sévoflurane) : Anesthésique volatil halogéné utilisé pour l’entretien de l’anesthésie MAC O2 pur: 2%, O2N2O (50/50): 1% Coefficient de partage air/sang : 0,65, peu soluble et entraînant une induction rapide. Caractéristiques du produit : narcotique, dépresseur myocardique, vasoplégique, augmente les sécrétions bronchiques mais bronchodilatateur, toux, laryngospasme, nausées et vomissements, diminue la diurèse, néphrotoxique pour l’insuffisant rénal par les ions florures, potientialise les curares non dépolarisants, abaisse la température corporelle, provoque des frissons au réveil. Si on utilise du FORENE*(ISOFLURANE), MAC O2 pur : 1.15%, O2N2O (50/50) : 0.6, Coefficient de partage air/sang : 1.43, plus soluble que le SEVORANE*, donc équilibre un peu plus long à atteindre. Caractéristiques du produit : Idem, non néphrotoxique, bonne stabilité hémodynamique à l’état d’équilibre, légère tachycardie, phénomène de vol coronaire en cas de sténose, moins onéreux que le SEVORANE. $DROGUES D’URGENCE : AATROPINE : parasympatholytique utilisé en cas de bradycardie inférieure à 45 pulsations/minutes. Dose de 0,5 à 1mg par voie intra-veineuse sans dépasser 1 à 2 mg / 24 H. Forme galénique ; ampoule de O, 5 mg / cc. AEPHEDRINE : Vasoamine vasoconstrictive en cas d’hypotension. Utilisé en bolus de 3 à 6 mg par voie IV. Forme galénique ; ampoule de 30 mg / cc à diluer sur 10cc (3 mg / cc). III – CONDUITE A TENIR1 ) EN PRE-OPERATOIRE Préparation de la salle par ordre chronologique Les différentes vérifications sont consignées sur la FOSO et signées par l’IADE et le MAR. Les règles d’hygiène et d’asepsie sont requises à toutes les étapes de la prise en charge du patient (lavage des mains, utilisation de filtres,…). Avant d’entrer en salle, je m’assure de la localisation de tout le matériel d’urgence et qu’il soit en parfait état de marche ; défibrillateur, obus et ambu d’O2, chariot d’intubation difficile, drogues d’urgence (se situe en salle avec l’ambu). ?Je prends les drogues : SUFENTA*dans le coffre des stupéfiants. ?A l’arrivée en salle : ÌVérification de la décontamination des surfaces, ÌVérification de la température de la salle ; réglage à 20°, ÌVérification du fonctionnement de la table d’opération, présence des coussins et couronne de gel, des appuis nécessaires : appuis-bras rembourrés et protégés ÌPrésence des moyens de réchauffement ; couverture à air pulsé de taille et de forme adaptée : ici « corps entier adulte » ?Branchement du respirateur sur onduleur Branchement des gaz médicaux avec vérification des pressions d’alimentation. ?Vérification du branchement de l’aspiration, à portée de main avec des sondes adaptées ?Vérification du montage des circuits du respirateur, branchements corrects, présence d’un filtre anti-bactérien, canister rempli de chaux sodée non saturée, cuve d’halogéné remplie. ?Vérification du matériel de ventilation manuelle présent et fonctionnel ; valves et ballons, ambu, masques de différentes tailles. ?Vérification du matériel de monitorage cardio-vasculaire : cardioscope avec brassard à tension de taille adaptée, électrodes et cables, oxymètre de pouls. Préréglage des alarmes hautes et basses des paramètres. ? Vérification du respirateur : auto-test Réglage des paramètres de départ : vt 450 ml, fq 12, I /E 1/1.5Préréglage des alarmes hautes et basses des autres paramètres (spiro , pressions , peep verrouillable) . ? Préparation du plateau d’intubation Ì Canule et masque adapté avec filtre anti-bactérien, Ì 2 laryngoscopes avec lames 3 et 4 (piles et ampoules vérifiées), Ì Sonde trachéale armée7 (N°6,5 et N°7,5 en réserve), raccord ad hoc en place, Ì Seringue de 20 cc pour tester et gonfler le ballonnet, Ì Spray de Xylo 5 %, Ì Spray de Ventoline*, Ì Lubrifiant (eau minérale), Ì Guide, mandrin d’EICHMANN Ì Pince de Magill, Ì Stéthoscope, Ì Sparadrap hypoallergénique pour occlure les yeux, Ì Plateau et gants à usage unique, ? Préparation du plateau d’abord veineux : Ì Compresses stériles, Ì Antiseptiques (détersion, rinçage, séchage, badigeon) Ì Cathlon 20 G, Ì Ringer et tubulure Ì Pansement stérile. Gants pour piquer ?Préparation des drogues Les drogues d’anesthésie sont préparées dans un plateau stérile. Les dates de péremption sont vérifiées, les seringues sont étiquettées et la dilution des produits y est notée. Attention sera portée au respect de la législation d’utilisation des stupéfiants (bordereau de traçabilité, ampoule vide conservée) 2 ) EN PER-OPERATOIRE ? Accueil de la patiente En collaboration avec l’équipe chirurgicale ;ÌContact avec la future opérée ; se présenter sans le masque, rassurer, mettre en confiance, respect de la pudeur, pose de la charlotte sur la tête. ÌVérification de l’identité en demandant à la personne de décliner son nom, le jeûne, absence de bijoux, d’appareil dentaire, de lentilles de contact, absence d’allergie, vessie vide. ÌVérification des éléments importants du dossier ; bilan sanguin et carte de groupe sanguin (Gr RH, RAI), feuille d’anesthésie avec le protocole d’anesthésie, les critères d’intubation. ?Transfert en salle En collaboration avec les IBODE Sur un brancard muni de barrières Ì Installation confortable en décubitus dorsal, coussin de gel sous la tête bien calée, on allie le confort et la prévention du refroidissement en utilisant la couverture à air pulsé chaud. Les bras sont fixés le long du corps, le bras gauche sur un appui-bras protégé, bras droit dans une alèse passée sous le dos. Ì Simultanément, pose des électrodes, des cables du scope et de l’oxymètre de pouls à gauche, du brassard à tension à droite. Ì Prise des premières constantes, capno fixé sur le masque. Pose de la voie veineuse coté gauche Ì Présence et disponibilité de toute l’équipe chirurgicale. ?Induction En binôme MAR et IADE, période délicate, ambiance calme, sous contrôle des constantes ÌDénitrogénation = FIO2 à 100% de 3 à 5 min pour augmenter la quantité d’O2 dissout et permettre d’éviter l’hypoxie pendant le temps d’apnée nécessaire à l’intubation. Ì Injection d’un premier bolus de SUFENTA* 20 à 25mcg, évaluation de l’effet : pouls, TA, tolérance. ÌInjection du mélange XYLO 1% 10 à 15 mg, propofol 200 mg (jusqu’à 150 mg de PROPOFOL*) ÌEventuellement, réinjection de SUFENTA* ÌRepérage du stade III de Guedel : ë Perte de contact avec le patient, ëDisparition des réflexes palpébraux, ëMyosis et absence de larmoiement, ë Hypotonie, ë Hypoventilation Dés la perte de conscience, subluxation de la mandibule pour éviter que la chute de langue ne gène la ventilation ; dés l’apnée, ventilation au masque. ?Intubation ÌLaryngoscopie suivie de ÌL’intubation oro-trachéale (possibilité d’anesthésie locale de la glotte à la xylocaïne nébulisateur à 5%), contrôle à la vue du passage des cordes vocales. ÌGonflage du ballonnet, ÌVérification de la position de la sonde = auscultation symétrique des champs pulmonaires, soulèvement symétrique de la gage thoracique, présence de 3 cycles de CO2 expiré, Ì Fixation de la sonde sur la mandibule (la sonde se glisse dans l’écarteur de BOYLE-DAVIS) Ì Branchement de la sonde au respirateur et réglage des différents paramètres ventilatoires en fonction de la capno et de la SaO2, des pressions ventilatoires ; seconde auscultation. ?Installation définitive ÌProtection et occlusion des yeux. Mise en place du billot. Eventuellement fixation de la tête sur le rond de gel (voir avec chir). Sécuriser tous les raccords avec du sparadrap ÌSi l’hémodynamique est stable avec Fi O2 à 50% et N2O à 50%, introduction des halogénés. ÌPassage en circuit fermé (300 ml d’O2 par min minimum) ÌInstallation définitive de la couverture chauffante, vérification de l’absence de compression ou d’étirements des plexus brachiaux, nerfs cubitaux, du bon alignement de l’axe tête et tronc, mains en légère pronation. ?Entretien de l’anesthésie il se base sur une surveillance clinique et para-clinique Anesthésie : myosis centré, pas de larmoiement, abolition des réflexes palpébraux (critères qui ne seront pas visibles car il n’y a pas d’accès à la tête) , absence de mouvements . Surveillance des éventuelles compressions par l’équipe chirurgicale ; yeux, sonde et thorax. ÌLes constantes sont vérifiées toutes les 5 minutes ; pouls, TA, surveillance continue de la FeT Co2, de la SaO2, Fi et Fe des halogénés, de la MAC. ÌRéinjection de SUFENTA* selon les besoins et la durée de la chirurgie. Ì Surveillance respiratoire ; coloration cutanée, absence de sueur, symétrie et amplitude des mouvements thoraciques,, auscultation, surveillance de la spirométrie, FiO2, FetCo2, SaO2, absence d’eau dans le circuit, pression d’insufflation . Ì Surveillance cardio-vasculaire ; Pouls, TA, Temps de coloration, Prise du pouls au poignet Ì Surveillance de la température ; toucher, observation (coloration, sueur). ÌTemps opératoires : Mise en place de l’écarteur Contrôle de l’hémostase Aspiration des fragments et du sang Ablation du Packing ?Dépistage des complications Ì Déplacement, coudure ou obstruction de la sonde d’intubation, Bronchospasme, Pneumothorax, Réveil. = augmentation des pressions d’insufflation ÌTachycardie Pâleur des conjonctives, Hypotension, = déplétion sanguine Ì Anticipation de la douleur post-opératoire 30 minutes avant la fin (application des prescriptions du MAR) Administration de PERFALGAN° 1G (paracétamol antalgique classe 1) en perfusion rapide + PROFENID 50 MG (Kétoprofène AINS) 3 ) Période de fin d’intervention ÌVérification de l’absence de complications anesthésiques ou chirurgicales. Vérification de l’ablation du Packing. Vigilance au moment de l’ablation de l’écarteur La feuille d’anesthésie est remplie en respectant la chronologie des évènements. La SPPI est prévenue de la sortie imminente de la patiente 4 )Transfert en SPPI Avec prudence et douceur dans les manipulations de la patiente de la table d’opération vers le brancard. ÌAvant tout transfert, la stabilité hémodynamique est vérifiée, la tête est maintenue dans son axe, le déplacement se fait avec l’accord de l’équipe d’anesthésie et avec la collaboration de tous. Les barrières sont mises sur le brancard. ÌLa ventilation est assurée par l’ambu. ÌLa patiente est installée dans un lit chaud, le monitorage est connecté, FiO2 à 100%. La patiente est installée confortablement, membres en position de fonction. ?Transmissions ÌDu dossier comprenant la feuille d’anesthésie imprimée par l’ordinateur ÌDes drogues utilisées et de l’heure des dernières réinjections, ÌDe la technique d’anesthésie, ÌDe la mise en œuvre des prescriptions post-opératoires (analgésie) écrites et signées par le MAR, ÌDu geste opératoire réalisé, des éventuelles difficultés ?Dépistage des complications Ì Critères d’extubation : Stabilité hémodynamique, normovolémie et pas de saignement anormal Ì Autonomie ventilatoire ; respiration spontanée, régulière et sans tirage, SaO2 supérieure à 95 % Ì Réflexe de déglutition, ouverture des yeux. Ì Patient réveillé ; réponse adaptée aux ordres simples ; Ì Température corporelle supérieure à 36 °, absence de frissons et de marbrures ; = dégonflage du ballonnet et aspiration des sécrétions puis ablation de la sonde Ì Mise en route d’une oxygénothérapie par masque à 6 l/min Ì Surveillance des grandes fonctions et de leur récupération Ì Mise en œuvre des prescriptions post-opératoires ; titration de morphine =administration fractionnée de 2 à 3 mg de morphine toutes les 10 minutes jusqu’à obtention d’une analgésie puis PCA. Concentration 2 mg/ ml ; bolus de 1 mg ; période d’interdiction de 7 minutes ; dose totale sur 4 h = 20 mg. ?Critères de sortie de SPPI = SCORE d’ALDRETE ÌConscience : patiente réveillée sans agitation, ÌSaO2 supérieure à 95 %, ÌRespiration normale dans son amplitude et sa fréquence, Ì Stabilité hémodynamique : TA et Fréquence cardiaque avec un écart inférieur à 20% par rapport aux valeurs de base, Ì EVA inférieure à 3 ÌTempérature corporelle sup à 36 °, pas de frissons ni de marbrures. ÌAbsence de nausées et de vomissements ÌPas de saignement ÌAbsence de globe vésical, Ì Motricité normale = autorisation de sortie signée par le MAR ?Remise en état du matériel ÌRangement de la salle, ÌEvacuation des déchets selon protocole, ÌDécontamination du matériel, ÌRéapprovisionnement du Guérin, ÌRangement des ampoules de stupéfiants IV – CONCLUSION ÌSurveillance des grandes fonctions en service de soins avec transmissions sur la feuille d’anesthésie de la surveillance et des soins post-opératoires ; pour Melle T ; surveillance des effets secondaires des morphiniques, efficacité du traitement antalgique. ÌRisques chirurgicaux : Saignement Devenir de la patiente ; pendant 24 h, boissons glacées, puis mixée. La durée de l’hospitalisation est dépendante de la douleur. |
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