Questionnaire médical
Sexe : M ⎕ F ⎕
Nom : Prénom :
Date de naissance :(jj/mm/aaaa) No. ass. maladie : Exp :
Adresse : (no., rue) (ville) (code postal)
Téléphone : 1)
2) En cas d’urgence :
Courriel :
Occupation :
Date et raison du dernier examen médical :
Nom du médecin :
Comment estimez-vous votre santé en général ? excellente bonne passable mauvaise
Avez-vous des allergies ou intolérances à : OUI/NON Faites une liste de tous les médicaments, suppléments
Aspirine, ibuprofène, acétaminophène ou vitamines pris lors des 2 dernières années :
Pénicilline Médicament Raison
Érythromycine
Tétracycline
Codéine
Anesthésie locale
Fluor
Métaux (cobalt, nickel, inox, or, etc.)
Latex
Lactose
Gluten
Avez-vous déjà eu : Oui/Non Oui/Non
Des troubles cardiaques, problèmes de cœur .
Des problèmes de goût/odorat .
Une fièvre rhumatismale .
La scarlatine .
De la haute pression sanguine .
De la basse pression .
Un ACV (accident cérébro-vasculaire) .
Une prothèse artificielle (valve au cœur, pontage) .
Anémie ou autres problèmes sanguins .
Saignement prolongé
Emphysème .
Tuberculose .
Asthme .
Troubles du sommeil ou de respiration
(ronflement, sinus)
Maladie du rein .
Maladie du foie .
Jaunisse . .
Maladie de la glande thyroïde ou parathyroïde .
Déficience hormonale .
Cholestérol (hypercholestérolémie) .
Diabète .
Étourdissements, évanouissements .
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Ulcère d’estomac ou duodénal .
Problèmes de digestion (reflux gastrique) .
Arthrite .
Glaucome .
Verres de contact .
Blessures à la tête ou au cou .
Épilepsie ou convulsions .
Problèmes neurologiques .
Infections virales et feux sauvages .
Bosse ou enflement dans la bouche .
Urticaire, fièvre des foins .
Maladies vénériennes .
Hépatite, de quel type : .
VIH-Sida .
Tumeur, bosses anormales .
Radiothérapie .
Chimiothérapie .
Problèmes émotionnels .
Traitements psychiatriques .
Une médication d’antidépresseurs .
Alcoolisme – toxicomanie .
Tuberculose ou problèmes pulmonaires .
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Initial du patient : Date : Initial du dentiste traitant :
Êtes-vous :
Présentement sous traitement pour une autre maladie
Conscient d’un changement de votre état de santé générale
Traité pour l’ostéoporose-ostéopénie
Souvent fatigué ou exténué
Sujet à de fréquents maux de tête
Un fumeur ou un ex-fumeur
Souvent malheureux ou déprimé
FEMME : prenez-vous la pilule contraceptive
FEMME : enceinte
HOMME : avez-vous des désordres de prostate
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Oui/Non
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Informations supplémentaires :
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Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médical ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Signature patient ou responsable : Date :
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses du questionnaire et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.
Signature du dentiste traitant : Date : |
