 RHUMATOLOGIEGoutte Dossier
Vous recevez Mr Z, 54 ans parce que son gros orteil est devenu très douloureux et rouge depuis la veille au soir.
Mr Z est suivi par son médecin traitant pour un syndrome métabolique. Il a toujours été « enrobé » et vous dit que rien ne va plus depuis 2 ans. Lui qui ne voyait aucun médecin jusqu’alors a du débuter du jour au lendemain un traitement par hydrochlorthiazide et propranolol pour une HTA et de la simvastatine pour son cholestérol. Son médecin lui a demandé également de réduire sa consommation d’alcool à 3 verres par jour. Mr Z pèse 87 kg pour 1m72 et vous retrouvez une tension artérielle ce jour à 170/95 mmHg et une température à 37,4°C. Il ne se plaint de rien d’autre mais il n’arrive plus à poser son pied droit par terre.
Q1/ Quel diagnostic suspectez vous ? Quel examen complémentaire biologique réalisez vous ? Qu’en attendez vous ?
Q1/
|
10
|
Podagre ou crise de goutte de l’hallux droit
|
4
|
Uricémie
|
3
|
Elevée > 360 uM/l parfois normale pendant la crise, n’éliminant pas le diagnostic
|
3
| Q2/ Votre diagnostic est confirmé, quel traitement instaurez vous dans les 10 jours. Quelles sont les principaux effets secondaires et les contre-indications ?
Q2/
|
20
|
Repos
Antalgiques palier 1 ou 2 OMS
Arrêt de l’alcool
Colchicine à dose décroissante jusqu’à disparition des symptômes
Surveillance
|
1
1
2 PMZ
5
1
|
Effets secondaires : troubles digestifs dont diarrhée, urticaire
Contre indications : Insuffisance rénale et hépatique sévères
|
3+2
2,5+ 2,5
| Q3/ Mr Z vous parle d’un traitement médicamenteux préventif des accès de cette maladie. Quelles en sont les indications ? Quelle est la durée de traitement ?
Q3/
|
20
|
Accès répétés
Arthropathie ou lésions radiologiques
Tophus
Lithiase ou atteinte rénale
|
4
4
4
4
|
Traitement à vie
|
4
| Q4/ Modifiez vous ses traitements en cours ?
Q4/
|
10
|
Si possible éviter les diurétiques de l’anse et les thiazidiques
Favoriser le losartan et l’amlodipine, hypouricémiants en plus de leur effet anti-hypertenseur
|
5
5
| Q5/ Quelles règles hygiéno-diététiques préconisez-vous ?
Q5/
|
20
|
Régime hypocalorique et pauvre en purines, réduction de consommation d'alcool
Arrêt définitif de la bière (même sans alcool…!)
Explication du bon usage de la colchicine efficace lorsqu'elle est débutée le plus près possible du début de la crise
Glaçage articulaire
Explication de l'objectif de l'allopurinol : abaisser l'uricémie en dessous de 360 μmol/l (60 mg/l)
Utiliser le dosage de l'uricémie comme guide du traitement (au même titre que le dosage du cholestérol ou la pression artérielle)
Risque d'accès goutteux en cas d'arrêt de l'allopurinol
Explication de la possibilité de crises en début de traitement par allopurinol
Importance de la prévention des accès sous allopurinol — qui peuvent durer plusieurs mois, voire un an : prescription systématique (et à la prise…) de colchicine (1 mg/j éventuellement en deux prises)
Vérification semestrielle puis annuelle de la stabilité de l'uricémie qui doit se maintenir en dessous de 360 μmol/l (60 mg/l)
Surveillance annuelle de la fonction rénale (tolérance des AINS, de l'HTA, etc.)
|
3+3
3
3
3
3
2
|
Mr Z se présente 2 ans plus tard à votre consultation pour un gonflement et une douleur aiguë du genou gauche avec impotence totale. Vous décidez de ponctionner son genou.
Q6/ Qu’attendez vous de cette ponction en considérant qu’il s’agit d’une poussée de sa maladie ?
Q6/
|
20
|
Liquide inflammatoire filant, citrin
Cellularité élevée > 2000 /mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles
Cristaux d’urate de sodium à bouts pointus, biréfringents en lumière polarisée et dissous par l’uricase
|
4
2+2
4+4+4
|
|
