Examen clinique
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TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN math_bel@yahoo.fr| Q1/ | points |
| Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS Souffrance intense Utilisation de moyens létaux disponibles INTENTIONNALITE Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire IMPULSIVITE Dépression Evénement précipitant RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins Antécédents perso, familiaux SOUTIEN familial, entourage | |
| Remarques : cf conférence de consensus 2000 Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression - Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie - L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans les 48h - La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate | |
Question N°2
Quelle est votre prise en charge initiale ?
| Q2/ | points |
| Urgence médicale, médico sociale et psychiatrique (recevoir immédiatement la patiente) Au calme, dans un box avec un autre adulte Conduite empathique, écoute, rassurer la patiente Examen clinique : Schéma Daté signé
Plaie : Peau, Pouls, Nerf Examen bilatéral comparatif Retrait des bagues
TTT :
Examen psychiatrique :
Administratif : contacter la famille, les proches (mineure) pour l’autorisation parentale signée | |
Question N°3
A peine avez-vous installé la patiente dans le box de consultation, elle se met en colère « laissez-moi me barrer » (impulsivité).
Elle raconte son errance (fugue, conduite ordalique) depuis qu’elle a quitté le domicile maternel. « Ca fait trois jours, ma mère est insupportable, on n’arrête pas de se crier dessus pour rien (dépression maternelle, irritabilité ?). Pas étonnant que mon père soit parti de la maison avec une autre (divorce, séparation)… ». Elle n’a pas de frères et sœurs, les parents sont injoignables.
« Pendant ces trois jours j’ai rencontré des gens qui sont devenues ma vraie famille, qui comprennent qui je suis (exaltation des sentiments) ». Elle raconte plusieurs épisodes de scarification (ATCD, début progressif) dans des situations à peu près identiques. «Les gens sont des prédateurs, je préfère me suicider plutôt que d’être bouffée, ça peut arriver n’importe quand… » (Instabilité, projet suicidaire, impulsivité)
Elle fait état d’un « trou noir » (amnésie : toxique, traumatique, hystérique ?) d’une journée : « J’étais à l’ouest, mais pas comme d’habitude, les joints des potes (arrêt du cannabis) étaient carrément forts. D’ailleurs vous auriez pas une cigarette (arrêt du tabac) ?» Votre réponse négative l’énerve au plus haut point (intolérance à la frustration): « vous servez vraiment à rien, je veux voir un médecin compétent si possible! ».
Elle s’est réveillée après cet épisode avec des douleurs pelvienne et costale (antalgie, bilan de fracture, FCV, BHCG…), « j’ai du sang qui coule par en bas » (bilan hémorragie, médicolégal++).
A l’examen cutané vous notez des traces d’ecchymoses dans le dos (photos, topographie des lésions) associées à des douleurs costales à la palpation. Mlle F mesure 1m70, son pouls est à 65, sa pression artérielle 12/8. Elle est apyrétique et elle pèse 48kg (BMI).
Faites l’analyse sémiologique. Quel est votre diagnostic psychiatrique?
| Q3/ | points |
| Terrain : jeune femme mineure de 16 ans Biographie :
Antécédents :
Facteur déclenchant : réactionnel Personnalité : Border line (état limite)
Début : Aigu, brutal pour la crise suicidaire Chronique pour la personnalité (stable) Trouble du comportement alimentaire : BMI bas, probable anorexie mentale Trouble de l’humeur : dysphorie Pas de trouble psychotique Troubles somatiques
Conclusion
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| REMARQUE : mais pas de diagnostic de personnalité chez les ados. Le diagnostic de trouble de la personnalité ne peut se faire qu’après plusieurs entretiens espacés sur une durée suffisamment longue. Les ados peuvent être hystériques le matin, obsessionnels au déjeuner, schizos pour le 4 heures et Etat limite le soir… Dans un cas clinique, la description sera longue si vous devez diagnostiquer un trouble de la personnalité. | |
Question N°4
Que redoutez vous concernant son épisode « d’absences » ? Quelle est votre attitude diagnostique ?
| Q3/ | points |
| On redoute : Intoxication par une (des) substances toxiques Probablement par un tiers Avec abus sexuels et physiques INTERROGATOIRE : écouter, ne pas interroger EXAMEN CLINIQUE uniquement avec l’accord préalable de la victime +++ Schéma daté signé (0) voire photographie Description des lésions : localisation, type, taille, ancienneté ; autres traces de violence (vêtements), Examen gynécologique : ne pas être intrusif+++
Prélèvements : vagin, anus, bouche, peau, vêtements réalisés au cours de l’examen clinique pour identifier l'agresseur et prévenir les complications.
Recherche de toxiques urinaires Prévenir les complications : recherche de MST
Béta HCG (0) Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.
ATTITUDE THERAPEUTIQUE Pilule du lendemain
Arrêt tabac et arrêt du cannabis : consultation d’addictologie Prévention du DT (pas ici en pratique mais réflexe à l’ECN+++) Surveillance sérologique :
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| NB : pour identifier l'agresseur, les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente sont réalisés : - le plus tôt possible après l'agression, - sans toilette préalable, - avec un spéculum non lubrifié, - sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie, - Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises 4 prélèvements par site est le nombre recommandé. Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements. | |
Question N°5
Rédigez le document légal adéquat.
| Q5/ | points |
| Certificat médical de coups et blessures Je soussigné Dr X exerçant à _____ en qualité de __________________ certifie avoir examiné le ___ / ___ / ___ à _____ heures une personne déclarant se nommer : Nom : ________ prénoms : ______ ,sexe : ___, nom d'épouse : __________ se disant : âgée de ____ ans, de nationalité : _____________________, résider à :_______________________________ Disant avoir été victime de (description de l'agression) : le ___ / ___ / ___ à _____ (heures) et à ____________________ (lieu) de la part de _______________________________ Se plaignant de (doléances physiques, psychologiques ou sexuelles) : Avoir constaté : Les lésions constatées ce jour justifient une Incapacité Totale de Travail de __________ (en lettres) jours, sous réserve de complications. Les examens complémentaires suivants sont prescrits pour compléter le dossier médical, les résultats pouvant éventuellement modifier la détermination de l'ITT. Docteur X Signature | |
Question N°6
Vous souhaitez hospitaliser la patiente pour pouvoir réaliser l’ensemble des bilans. Mlle F ne veut pas « vous êtes un pourri, tous les mecs sont des pervers spécialement toi, abruti ! »
La famille est toujours injoignable. Que faites-vous ?
| Q6/ | points |
| Ordonnance de placement provisoire permettant le maintien de l’enfant dans la structure hospitalière Contact Procureur de la République Signalement possible du médecin au procureur car personne mineure | |
Question N°7
La patiente est hospitalisée, un avis pédopsychiatrique est demandé. Quelles sont les co-morbidités à rechercher ?
| Q7/ | points |
| Co morbidités Personnalité Etat Limite :
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Question N°8
Vous la revoyez en consultation au CMP toutes les semaines depuis sa sortie de l’hôpital. Mlle F se plaint « d’une boule qui me prend au ventre le soir et même parfois dans la journée. Quand je repasse dans le quartier de là où ça s’est passé, je revois la scène avec le type. Il m’obsède, même dans les rêves. Ca ne me lâche plus. »
Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?
| Q8/ | points |
| Etat de stress post traumatique
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